Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VIII

Kantor Cabang PALANGKARAYA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 141101090424P000031

*141101090424P000031*
FKTP : BAWAN(14110109)
Kabupaten / Kota :
KAB. PULANG PISAU(0255)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : KLINIK MATA TAMBUN BUNGAI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : DAVID ANUGRAH KASIMO Umur : 8 Tahun : 10-Jun-2015

No. Kartu BPJS : 0001905695627 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Myopia (H52.1)
Catatan :

Telah diberikan :

# Alasan Rujuk Diagnosa Non-Spesialistik : (Age) < 18 Tahun

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

30 April 2024

Tgl. Rencana Berkunjung : 30-Apr-2024

Jadwal Praktek : Selasa : 14:00 - 21:00

LASTY AGUSRIANI, A.Md.Kep
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 28-Jul-2024