DAFTAR NOMINATIF

PEMBAYARAN UANG BANTUAN TRANSPORT KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)

UNTUK MENDUKUNG PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA PEMILU TAHUN 2024
BULAN PEBRUARI TAHUN 2024

BESARAN BANTUAN TRANSPORT Tanda

NO NAMA PENERIMA JABATAN
BRUTO POT. PAJAK BERSIH Tangan
1
1 HERPAN KETUA KPPS Rp 50.000 - Rp 50.000

2
2 ASEP SUPRIYADI ANGGOTA KPPS Rp 50.000 - Rp 50.000

3
3 ANDIKA. S ANGGOTA KPPS Rp 50.000 - Rp 50.000

4
4 RAFAZELLA. A ANGGOTA KPPS Rp 50.000 - Rp 50.000

5
5 SUMIYATI ANGGOTA KPPS Rp 50.000 - Rp 50.000

6
6 CHOIRUL ANWAR ANGGOTA KPPS Rp 50.000 - Rp 50.000

7
7 IYUS SUMANTRI ANGGOTA KPPS Rp 50.000 - Rp 50.000

8
8 ABDUL LATIF PENGAMANAN TPS/SATLINMAS Rp 50.000 - Rp 50.000

9
9 MUHIDIN BOIM PENGAMANAN TPS/SATLINMAS Rp 50.000 - Rp 50.000

JUMLAH Rp 450.000 Rp - Rp 450.000

Depok, 13 Pebruari 2024

Ketua KPPS 14

HERPAN
 Format DN.03.A
KPPS : 14
Alamat : Jl. Jembatan Serong. Gang H. Umar Bata
RT 004/02

BUKTI PENERIMAAN
Nomor : 01 /DN.03.A/II/2024

Sudah Terima dari : Sekretaris PPS CIPAYUNG

Uang sebesar : ( Tiga Belas Juta Empat Ratus Sepuluh Ribu
Rupiah )
Rp 13.420.000
Untuk keperluan : PEMBIAYAAN KEGIATAN ADHOC
PENYELENGGARA PEMILU DI KPPS 903
DENGAN RINCIAN SEBAGAI BERIKUT :

NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1 BELANJA HONORARIUM KPPS Rp 9.200.000

2 BELANJA BARANG OPERASIONAL LAINNYA Rp 3.490.000

3 BELANJA BAHAN Rp 720.000
JUMLAH Rp 13.420.000

Yang Menyerahkan Yang menerima

Sekretaris PPS Ketua KPPS 14
Kelurahan Cipa yung

Daroji, S.Sos. Herpan

197705032002121010

Mengetahui
Ketua PPS Cipayung

MUHAMAD BADRU TAMAM

 FORMAT DN.07.B
DAFTAR NOMINATIF
PEMBAYARAN UANG HONORARIUM KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)
BULAN PEBRUARI TAHUN 2024
SESUAI SURAT KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA DEPOK NOMOR 52 TAHUN 2024 TANGGAL 24 JANUARI 2024
DAN
PEMBAYARAN UANG HONORARIUM PETUGAS KETERTIBAN TPS
BULAN PEBRUARI TAHUN 2024
SESUAI SURAT KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA DEPOK NOMOR 184 TAHUN 2024 TANGGAL 31 JANUARI 2024

BESARAN HONOR Tanda

NO NAMA PENERIMA JABATAN GOL
BRUTO POT. PAJAK BERSIH Tangan

1
1 HERPAN KETUA KPPS - Rp 1.200.000 - Rp 1.200.000
2
2 ASEP SUPRIYADI ANGGOTA KPPS - Rp 1.100.000 - Rp 1.100.000
3
3 ANDIKA. S ANGGOTA KPPS - Rp 1.100.000 - Rp 1.100.000
4
4 RAFAZELLA. A ANGGOTA KPPS - Rp 1.100.000 - Rp 1.100.000
5
5 SUMIYATI ANGGOTA KPPS - Rp 1.100.000 - Rp 1.100.000
6
6 CHOIRUL ANWAR ANGGOTA KPPS - Rp 1.100.000 - Rp 1.100.000
7
7 IYUS SUMANTRI ANGGOTA KPPS - Rp 1.100.000 - Rp 1.100.000
8
8 ABDUL LATIF PENGAMANAN TPS/SATLINMAS - Rp 700.000 - Rp 700.000
9
9 MUHIDIN BOIM PENGAMANAN TPS/SATLINMAS - Rp 700.000 - Rp 700.000

JUMLAH Rp 9.200.000 Rp - Rp 9.200.000

….........................
 Format DN.08
KUITANSI
Nomor.............../DN.08/II/2024

Sudah terima dari : Ketua KPPS 14

Uang sejumlah : Rp 9. 200.000,00,-

( sembilan juta dua ratus ribu rupiah )
Untuk pembayaran : Honorium KPPS TPS 14

Depok, 13 Pebruari 2024

Penerima

( ................................. )

Depok, 13 Pebruari 2024

a/n. Staf Sekretaris Urusan Keuangan Setuju Dibayar
KPPS ….................. Ketua KPPS 1 4

…................................... ( Herpan )
 Format DN.08
KUITANSI
Nomor.............../DN.08/II/2024

Sudah terima dari : Ketua KPPS 14

Uang sejumlah : Rp 3.490.000,00,-

( tiga juta empat rtus sembilan puluh ribu rupiah)
Untuk pembayaran : barang oprasional lain

Depok, 13 Pebruari 2024

Penerima

( ....................................)

Depok, 13 Pebruari 2024

a/n. Staf Sekretaris Urusan Keuangan Setuju Dibayar
KPPS ….................. Ketua KPPS 14

…................................... ( Herpan )
 Format DN.08
KUITANSI
Nomor.............../DN.08/II/2024

Sudah terima dari : Ketua KPPS 14

Uang sejumlah : Rp 720.000,00,-

( tujuh ratus dua puluh ribu ruiah )
Untuk pembayaran : Belaja bahan

Depok, 13 Pebruari 2024

Penerima

(….....................................)

Depok, 13 Pebruari 2024

a/n. Staf Sekretaris Urusan Keuangan Setuju Dibayar
KPPS ….................. Ketua KPPS 1 4

…................................... ( Herpan )
 Format DN.08
KUITANSI
Nomor.............../DN.08/II/2024

Sudah terima dari : Ketua KPPS …............

Uang sejumlah : Rp …...................

( …............................................................................)
Untuk pembayaran : …...............................................................................

Depok, 13 Pebruari 2024

Penerima

(….....................................)

Depok, 13 Pebruari 2024

a/n. Staf Sekretaris Urusan Keuangan Setuju Dibayar
KPPS ….................. Ketua KPPS …............

…................................... (…............................)
 Format DN.08
KUITANSI
Nomor.............../DN.08/II/2024

Sudah terima dari : Ketua KPPS …............

Uang sejumlah : Rp …...................

( …............................................................................)
Untuk pembayaran : …...............................................................................

Depok, 13 Pebruari 2024

Penerima

(….....................................)

Depok, 13 Pebruari 2024

a/n. Staf Sekretaris Urusan Keuangan Setuju Dibayar
KPPS ….................. Ketua KPPS …............

…................................... (…............................)
 Format DN.08
KUITANSI
Nomor.............../DN.08/II/2024

Sudah terima dari : Ketua KPPS …............

Uang sejumlah : Rp …...................

( …............................................................................)
Untuk pembayaran : …...............................................................................

Depok, 13 Pebruari 2024

Penerima

(….....................................)

Depok, 13 Pebruari 2024

a/n. Staf Sekretaris Urusan Keuangan Setuju Dibayar
KPPS ….................. Ketua KPPS …............

…................................... (…............................)
 Format DN.08
KUITANSI
Nomor.............../DN.08/II/2024

Sudah terima dari : Ketua KPPS …............

Uang sejumlah : Rp …...................

( …............................................................................)
Untuk pembayaran : …...............................................................................

Depok, 13 Pebruari 2024

Penerima

(….....................................)

Depok, 13 Pebruari 2024

a/n. Staf Sekretaris Urusan Keuangan Setuju Dibayar
KPPS ….................. Ketua KPPS …............

…................................... (…............................)
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)
Bulan : Februari
Nomor : 01/DN.04/II/2024
Tanggal : 28 Februari 2024

Jumlah Dana Jumlah Dana Jumlah Dana Jumlah Dana Sisa Dana
yang sudah yang sudah yang sudah yang sudah s.d Bulan
diterima s.d dibelanjakan s.d Dibelanjakan Dibelanjakan s.d ini
No Uraian Bulan ini Bulan Lalu pada Bulan ini Bulan ini

a b c d e f=d+e g=c-f
1 BELANJA HONORARIUM KPPS 9.200.000 - 9.200.000 9.200.000 -

2 BELANJA BARANG OPERASIONAL LAINNYA 3.490.000 - 3.490.000 3.490.000 -

3 BELANJA BAHAN 720.000 - 720.000 720.000 -

JUMLAH 13.420.000 - 13.420.000 13.420.000 -

Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) ini dibuat dengan sebenar-benarnya disertai dengan bukti pengeluaran yang
sah sebagaimana terlampir dan merupakan satu kesatuan dengan SPTJB.

Depok, 28 Februari 2024

Yang membuat pernyataan,

Herpan
Ketua KPPS 14
 Format DN.04

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA (SPTJB)

Bulan : Februari
Nomor : 01/DN.04/II/2024
Tanggal : 28 Februari 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Herpan
NIP : -
Jabatan : Ketua KPPS 14
Kelurahan : Cipayung
Kecamatan : Cipayung
Kota : Depok

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggungjawab atas penggunaan dana pemilu bulan Februari
tahun 2024 sebesar Rp 13.420.000 sebagaimana terdapat pada daftar
lampiran SPTJB ini untuk keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu
yang belum dipergunakan sebesar Rp 0,-
3. Apabila dikemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum
dipergunakan dan mengakibatkan kekurangan dalam
pertanggungjawabannya, maka kami bersedia untuk menyetor
kekurangan tersebut ke Kas Negara.
4. Apabila dikemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak
sesuai dengan ketentuan dan mengakibatkan kerugian bagi Negara,
maka kami bersedia untuk mengembalikan dan menyetor kerugian
negara ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Depok, 28 Februari 2024

Yang Membuat Pernyataan

Herpan