FORM PENILAIAN STBM TINGKAT RT

DESA PRINGKUKU KECAMATAN PRINGKUKU KABUPATEN PACITAN

TAHUN 2023

RT / RW : …........................
DUSUN : …........................
PETUGAS : …........................

INDIKATOR 5 PILAR STBM

PENGAMANAN
CUCI TANGAN PAKAI PENGELOLAAN AIR MINUM DAN PENGAMANAN SAMPAH RUMAH
STOP BAB SEMBARANGAN LIMBAH CAIR
SABUN MAKANAN TANGGA
RUMAH TANGGA

6 LANGKAH CTPS

TEMPAT SAMPAH

TEMPAT SAMPAH
NO NAMA

KETERSEDIAAN

KETERSEDIAAN

KETERSEDIAAN

KETERSEDIAAN

KETERSEDIAAN
PENGELOLAAN

PENGELOLAAN

PENGELOLAAN

PENGELOLAAN

PEMBUANGAN

PEMBUANGAN
SARANA CTPS

SARANA CTPS
KEBERSIHAN
KELAYAKAN

KELAYAKAN

KELAYAKAN

KELAYAKAN

KELAYAKAN

KELAYAKAN

KELAYAKAN
AIR MINUM

AIR MINUM
MAKANAN

MAKANAN

SAMPAH

SAMPAH
JAMBAN

JAMBAN

JAMBAN

SISTEM

SISTEM

SPAL

SPAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

10

11

12

13

14

15

JUMLAH ADA / LAYAK / BERSIH : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH TIDAK ADA / LAYAK / BERSIH :

JUMLAH KURANG LAYAK / BERSIH :

NILAIAN STBM TINGKAT RT
MATAN PRINGKUKU KABUPATEN PACITAN
TAHUN 2023

KEBERSIHAN
KEBERSIHAN RUMAH
LINGKUNGAN RUMAH

KURANG BERSIH

KURANG BERSIH
KETERANGAN / CATATAN

TIDAK BERSIH

TIDAK BERSIH
KERAPIAN
BERSIH

BERSIH
19 20 21 22 23 24 25 26

0 0 0