Binjai, 14 November 2023

Kepada Yth:
Ketua Pengadilan Agama Binjai
Di
Binjai

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Nurmala Bangun, S.E binti H.Ngidah Bangun alias H. Ngidah M Ali Hanafiah Bangun , NIK
1275046611810002, lahir Di Binjai, 26-11-1981 , 42 Tahun,
Pendidikan S1, Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga, Alamat
Jalan AR. Hakim XIII LK.III, Kelurahan Nangka, Kecamatan Binjai
Utara Kota Binjai, Provinsi Sumatera Utara, No Telp ;
081260060304. PEMOHON

Dengan ini PEMOHON mengajukan Perwalian anak di bawah umur yang bernama;
1. Rizky Abi Bangun bin H.Ngidah Bangun alias H. Ngidah M Ali Hanafiah Bangun,
NIK 1275042608110001 , lahir di Binjai, 26-08-2011, Umur,
12 tahun, alamat Jalan AR. Hakim XIII LK.III, Kelurahan Nangka,
Kecamatan Binjai Utara Kota Binjai, Provinsi Sumatera Utara.
Adapun alasan/dalil-dalil sebagai berikut;
1. Bahwa H.Ngidah Bangun bin Berita Bangun alias H. Ngidah M Ali Hanafiah Bangun
pernah menikah dengan seorang wanita yang bernama H.Nurainun BR Saragih di
tanggal 18 Maret 1977 dan sudah di karunia 1 orang anak yang bernama;
a. Rizky Abi Bangun bin H.Ngidah Bangun alias H. Ngidah M Ali Hanafiah Bangun
2. Bahwa H.Ngidah Bangun alias H. Ngidah M Ali Hanafiah Bangun bin Berita Bangun
telah meninggal dunia pada tanggal 16 Desember 2021 dalam kecelakaan dan
beragama islam dengan Kutipan Akte Kematian Nomor 1275-KM-08112022-0009
yang dikeluarkan di Kota Binjai
3. Bahwa setelah H.Ngidah Bangun alias H. Ngidah M Ali Hanafiah Bangun bin Berita
Bangun meninggal dunia anak tersebut hidup sehari hari dengan Ibu Kandung;
4. Bahwa selama anak tersebut berada pada pengasuhan Ibu Kandung. Tidak ada yang
keberatan dan tidak ada pihak yang mengganggu gugatan baik dari pihak keluarga
Pemohon maupun keluarga
5. Bahwa karenanya, mohon agar Pemohon ditetapkan sebagai wali dari anak tersebut;
6. Bahwa maksud dan tujuan Pemohon mengajukan hak Perwalian terhadap anak
bernama Rizky Abi Bangun bin H.Ngidah Bangun alias H. Ngidah M Ali Hanafiah
Bangun, agar dapat mewakili anak tersebut dalam mengurus pasport dan segala
kepentingan administrasi lainya;

Berdasarkan alasan/dalil-dalil diatas Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama

Binjai segera memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan penetapan
yang amarnya berbunyi:
1. Mengabulkan Permohonan Pemohon
2. Menetapakan Pemohon sebagai Perwalian anak dibawah umur yang bernama;
a. Rizky Abi Bangun bin H.Ngidah Bangun alias H. Ngidah M Ali Hanafiah Bangun
3. Membebankan biaya perkara kepada Pemohon;

Atau apabila Pengadilan Agama Binjai berpendapat lain, Mohon Putusan Yang seadil
adilnya;
Demikian atas terkabulnya Permohonan ini Pemohon menyampaikan terima kasih

Hormat Saya
Pemohon

Nurmala Bangun, S.E binti H.Ngidah

Bangun alias H. Ngidah M Ali Hanafiah
Bangun