PT.

PLANET SELANCAR MANDIRI FOR HRD ONLY

FORMULIR DATA KARYAWAN HRD / 01 / 003

POSISI PEKERJAAN : STORE MANAGER / HEAD STORE TGL : 7 DESEMBER 2022

Diisi dengan tulisan tangan,
Mulai bergabung : HURUF CETAK

NAMA LENGKAP NAMA PANGGILAN

HENDRA YOHANA STEYA HENDRA
ALAMAT KORESPONDEN (LENGKAP)
JlL PANDEGILING GANG 5 KELURAHAN DOKTER SOETOMO
PHOTO
KECAMATAN TEGALSARI SUR E-MAIL: joehannahendra0703@gmail.com
HP: 6285785600898

KOTA : SURABAYA FACEBOOK hendra yohana

KODE POS : - INSTAGRAM 703hanna

ALAMAT DILUAR KOTA (LENGKAP)

PONDOK CANDI INDAH 1/29 CANDIMULYO
JOMBANG
KOTA : JOMBANG
KODE POS : 61419 TELP: GOLONGAN DARAH : -
JENIS KELAMIN TINGGI BERAT AGAMA KEWARGANEGARAAN No. KTP : 3517020703920001
LAKI-LAKI 168 60 ISLAM Indonesia No. Passport :
Masa berlaku Passport :
WANITA Asing - Suku / Keturunan No. SIM A:
JAWA B / C : 15569203000135
LAHIR STATUS PERKAWINAN
TEMPAT TGL BULAN TAHUN Lajang Janda/Duda Cerai
JOMBANG 7 MARET 1992
Menikah Jika menikah, apakah anda sekarang hamil ?
Ya Tidak
Jika Ya, sudah berapa bulan
Apakah ada rencana menikah dalam waktu 12 bulan ini ? Ya Tidak
RUMAH/TEMPAT TINGGAL KENDARAAN
Milik Sendiri Dengan Saudara Kost Jenis/Merk/Tahun HONDA VARIO 125 2018
HONDA PCX 150 2022

Milik Orang Tua Sewa/Kontrak Lain-lain MILIK Sendiri Orang Tua

Kantor Lain-lain

SUSUNAN KELUARGA (Termasuk diri saudara/i sendiri)

HUBUNGAN TEMPAT dan PENDIDIKAN PEKERJAAN TERAKHIR
NAMA L/P
KELUARGA TANGGAL LAHIR TERAKHIR JABATAN PERUSAHAAN
Ayah PARJONO L SMA KARYAWAN
Ibu WARSIH P SMA IBU RUMAH TANGGA
Saudara/i 1 HENDRA YOHANA STEYA L SARJANA KARYAWAN
Saudara/i 2 ANANDA EDWIN PRAYOGI L SMA -
Saudara/i 3
Saudara/i 4
Saudara/i 5
Saudara/i 6

Istri / Suami SINDA RAGAWATI JOMBANG, 26-11-1993 SARJANA KARYAWAN

Anak 1 BERYL ABIZHAR SHANKARA JOMBANG, 28-09-2021 -
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
Anak 6

C:\HRD\Jsh\Excel\Formulir Penerimaan Karyawan .xls Halaman 1 dari 8

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL/INFORMAL
TAHUN
TINGKAT NAMA SEKOLAH TEMPAT/KOTA JURUSAN
DARI
SD SDN DR.SOETOMO X SURABAYA 1998
SMP SMP NEGERI 1 GUDO JOMBANG 2004
SMA SMA LESTARI JOMBANG IPS 2007
D1, D2, D3, Akademi
S1, Sarjana STKI PGRI JOMBANG JOMBANG BAHASA INGGRIS 2011
S2, Pasca Sarjana
S3, PHD

KURSUS/TRAINING
BIDANG/JENIS PENYELENGGARA TEMPAT/KOTA LAMA KURSUS

PENGETAHUAN BAHASA : (Lingkari angka sesuai dengan kemampuan anda.)

Angka 1=tidak meguasai, 2=kurang, 3=cukup, 4=baik, 5=baik sekali
MACAM BAHASA MENDENGAR MEMBACA BERBICARA
English 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Japanese 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Mandarin 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
French 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Lain: 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

KEGIATAN SOSIAL
ORGANISASI MACAM KEGIATAN JABATAN
KARANG TARUNA DESA PEMUDA & HUBUNGAN MASYARAKAT KETUA
KARANG TARUNA KECAMATAN PEMUDA & HUBUNGAN MASYARAKAT KETUA
KARANG TARUNA KABUPATEN PEMUDA & HUBUNGAN MASYARAKAT ANGGOTA

HOBBY DAN KEGIATAN DIWAKTU LUANG :

MUSIK
MEMBACA

ANDA MEMBACA :
BANYAK POKOK-POKOK YANG DIBAC
RENUNGAN
Ö SEDANG

SEDIKIT

Surat kabar / majalah apa saja yang biasa Anda baca ?

Surat Khabar :
Majalah :

C:\HRD\Jsh\Excel\Formulir Penerimaan Karyawan.xls Halaman 2 dari 5

C:\HRD\Jsh\Excel\Formulir Penerimaan Karyawan.xls Halaman 2 dari 5
 TAHUN
LULUS/TIDAK
SAMPAI
2003 LULUS
2007 LULUS
2010 LULUS

2016 LULUS

TAHUN DIBIAYAI OLEH

MENULIS
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5

TAHUN
2010 - 2014
2013-2017
2013-2017

POKOK-POKOK YANG DIBACA :

RENUNGAN

C:\HRD\Jsh\Excel\Formulir Penerimaan Karyawan.xls Halaman 2 dari 5

C:\HRD\Jsh\Excel\Formulir Penerimaan Karyawan.xls Halaman 2 dari 5
RIWAYAT 3 (TIGA) PEKERJAAN TERAKHIR (TERMASUK PEKERJAAN SEKARANG)
A. NAMA PERUSAHAAN : EMERY CAFÉ & BISTRO PHONE :
ALAMAT : JOMBANG
JUMLAH KARYAWAN : 20
JABATAN PADA SAAT BEKERJA : SUPERVISOR RESTO
DIREKTUR : NICHOLAS SUNUR
NAMA ATASAN :HENDRIK EKA PRASETYA
MULAI BEKERJA TGL: 15 BLN: JULI THN: 2011
BERHENTI BEKERJA TGL: 30 BLN: OKTOBER THN:2015
PENGHASILAN NETT PER BULAN : 2.200,000
NAMA REFERENSI (JABATAN) : HENDRIK EKA PRASETYA PHONE :
ALASAN BERHENTI : 1. MELANJUTKAN KULIAH
2. FOKUS PENDIDIKAN LAPANGAN & KKN KAMPUS
3.
B. NAMA PERUSAHAAN : VAPEBOSS SURABAYA PHONE :
ALAMAT : PAKUWON SURABAYA
JUMLAH KARYAWAN : 200
JABATAN PADA SAAT BEKERJA SUPERVISOR OUTLET AREA
DIREKTUR : RAYMOND
NAMA ATASAN : YURIATNA
MULAI BEKERJA TGL:15 BLN: DESEMBER THN: 2016
BERHENTI BEKERJA TGL: 28 BLN: FEBRUARI THN: 2018
PENGHASILAN NETT PER BULAN : 3.300,000
NAMA REFERENSI (JABATAN) : YURIATNA PHONE :
ALASAN BERHENTI 1. PINDAH KERJA KE LOKASI YANG LEBIH DEKAT
2. JAM KERJA LEBIH DARI 12 JAM
3. TIDAK ADA FASILITAS TRANSPORT / UANG MAKAN
C. NAMA PERUSAHAAN : PT KARYA MODERN KERAMIK PHONE :
ALAMAT : JL.BALIWERTI, BUBUTAN SURABAYA
JUMLAH KARYAWAN : 300
JABATAN PADA SAAT BEKERJA : INTERNAL AUDIT
DIREKTUR : HOODIANTORO
NAMA ATASAN :
MULAI BEKERJA TGL: 18 BLN:MARET THN: 2018
BERHENTI BEKERJA TGL: 30 BLN:SEPTEMBER THN:2022
PENGHASILAN NETT PER BULAN : 4.200,000
NAMA REFERENSI (JABATAN) : SAMUEL PUJI SANTOSO PHONE :
ALASAN BERHENTI 1. KONTRAK HABIS & TIDAK DIPERPANJANG
2. PENGURANGAN KARYAWAN SETELAH COVID 19
3
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
Deskripsi tugas pada perusahaan sekarang / terakhir Anda bekerja.
Mencari informasi awal terkait bagian yang akan diaudit
Meninjau Dokumen dan Persyaratan Lain yang Berhubungan dengan Audit
Meninjau Dokumen dan Persyaratan Lain yang Berhubungan dengan Audit
Melaksanakan pemeriksaan sistem secara menyeluruh
Melakukan Pengumpulan Informasi Serta Melakukan Analisis Bukti yang Relevan
Melaporkan temuan audit atau masalah-masalah yang ditemukan selama audit internal

Gambarkan stuktur organisasi yang memperlihatkan posisi Anda ditempat terakhir Anda bekerja!

C:\HRD\Jsh\Excel\Formulir Penerimaan Karyawan.xls Halaman 3 dari 5

 DATA PRIBADI ANDA
1. Macam pekerjaan / jabatan apakah yang Anda cita-citakan ?

2. Kelak Anda ingin menjadi apa ?

3. Macam pekerjaan apakah yang Anda tidak sukai?

4. Apa yang Anda harapkan dalam hidup ini?

5. Apakah yang menjadi prinsip / falsafah hidup Anda ?

6. Apa rencana Anda ke depan?

7. Menurut Anda, apakah yang menjadi kelemahan dan kelebihan Anda?

Kelemahan :

Kelebihan :

REFERENSI : (Kepada siapa kami dapat menanyakan mengenai diri Anda lebih lengkap, selain keluarga)
NAMA ALAMAT TELEPHONE PEKERJAAN HUBUNGAN

DALAM KEADAAN MENDESAK/DARURAT NAMA ORANG YANG DAPAT DIHUBUNGI :

NAMA ALAMAT TELEPHONE PEKERJAAN HUBUNGAN
SINDA RAGAWATI JOMBANG 85785600998 ISTRI
PARJONO JOMBANG 85850340770 AYAH

C:\HRD\Jsh\Excel\Formulir Penerimaan Karyawan.xls Halaman 3 dari 5

 JAWABAN
No. PERTANYAAN PENJELASAN
YA TIDAK
1. Apakah anda pernah melamar di group ini sebelumnya ? Jika Ya, sebutkan
Bilamana dan sebagai apa ?
TIDAK

2 Selain disini diperusahaan mana lagi anda melamar waktu ini ? Sebagai apa ?
ADA BEBERAPA PERUSAHAAN YANG SAYA LAMAR, TENTUNYA YANG SAMA
DENGAN PENGALAMAN KERJA SAYA SEBELUMNYA
3 Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat kerja anda saat ini ? Jika Ya, sampai dengan
TIDAK ................

4 Apakah anda mempunyai pekerjaan sambilan atau part time ? Jika Ya, di Perusahaan . . . . . . . .
TIDAK Sebagai (jabatan) . . . . . . . . .

5 Perusahaan membutuhkan 3 surat referensi kerja sesuai dengan prosedur. Apakah anda
berkeberatan bila kami minta referensi pada perusahaan tempat anda bekerja ?
TIDAK, SAYA USAHAKAN BISA MENDAPATKAN REFERENSI SURAT KERJA
DITEMPAT KERJA SAYA SEBELUMNYA
6 Apakah anda mempunyai kenalan yang bekerja digroup perusahaan ini ? Jika Ya, mohon disebutkan.
Saudara Hubungan : ……………………………. Nama : . . . . . . . . . .
Posisi : . . . . . . . . . .
Teman

Lain-lain ………………………….

7 Apakah anda pernah menderita sakit keras/kronis/kecelakaan berat/operasi ? Jika Ya, mohon disebutkan :
Bilamana dan macam apa ? 1. . . . . . . . . . . . Thn . . . . . .
TIDAK 2. . . . . . . . . . . . Thn . . . . . .

8 Apakah anda pernah menjalani pemeriksaan psikologis/psikotest ? Jika Ya, mohon disebutkan :
Bilamana, dimana dan untuk tujuan apa ? 1. . . . . . . . . . . . Thn . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . Thn . . . . . .
9 Apakah anda pernah berurusan dengan polisi karena tindak kejahatan ?
TIDAK
10 Apakah Anda mempunyai tanggungan untuk kehidupan keluarga ? Jika Ya, mohon disebutkan
IYA ( Orang tua, Anak, Adik )
1.ISTRI
2. ANAK
11 Bila diterima Bersediakah anda ditugaskan keluar kota ?
BERSEDIA
12 Bila diterima bersediakah anda ditempatkan di luar kota ?
BERSEDIA
13 Pada prinsipnya semua pekerjaan harus diselesaikan sampai dengan tuntas.
Apakah anda bersedia menyelesaikan pekerjaan sampai dengan selesai
setelah jam kerja,masuk Sabtu, Minggu dan atau hari Libur ?
BERSEDIA
14 Apakah anda bersedia untuk menandatangani kontrak kerja ?
BERSEDIA
15 Berapa besarkah penghasilan nett per bulan diperusahaan anda bekerja saat ini ? Penghasilan nett : Rp. 6.200,000
Fasilitas apakah yang anda peroleh saat ini ?
Fasilitas : KENDARAAN,UANG TRANSPORT DLL
6.200,000
16 Berapa besar nett per bulan yang anda inginkan jika diterima diperusahaan ini ? Penghasilan nett : Rp. 3.800,000 s/d 4.600,000
Fasilitas apakah yang anda inginkan ? Fasilitas : SESUAI STANDARD PERUSAHAAN

17 Bila diterima, bersediakah Anda untuk pembayaran gaji setiap akhir bulan dengan BERSEDIA
menggunakan transfer via BCA ?

18 Bila diterima, kapankah anda dapat mulai bekerja ? Tanggal, 20 Desember 2022 / 1 Januari 2023

19 Apakah Saudara pernah keluar negri ?

Berapa lama ? TIDAK
Apabila " Ya " untuk keperluan apa ?

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan diatas, benar isinya.
Bilamana ternyata terdapat ketidakbenaran, saya bertanggung jawab penuh atas akibatnya.

SURABAYA,8 DESEMBER, 2022

HENDRA YOHANA STEYA

C:\HRD\Jsh\Excel\Formulir Penerimaan Karyawan.xls Halaman 5 dari 5