FORMULIR PENDAFTARAN

PESERTA DIDIK BARU SMA NEGERI 1 LAWANG KIDUL

TAHUN PELAJARAN 2024/2025

DATA PRIBADI
Nomor Pendaftaran : PD0040
Nama Siswa : SEVI OKTA VILIA
NISN : 0088417657
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Lahir : TANJUNG LALANG
Tanggal Lahir : 2008-10-15
NIK : 1603015510080002
Nomor HP/WA : 083176490666
Asal SMP/MTS : MTSN 2 MUARA ENIM

JALUR PENDAFTARAN
Jalur Seleksi : Afirmasi

DATA ORANG TUA / WALI

AYAH

Nama Ayah : MARHASWAN

Tanggal Lahir Ayah : 1973-01-12
NIK Ayah : 1603011201730001
Pekerjaan Ayah : PETANI
Penghasilan Ayah : Rp. 3000000,-

IBU

Nama Ibu : DISMAYATI

Tanggal Lahir Ibu : 1977-05-01
NIK Ibu : 1603014105770001
Pekerjaan Ibu : IBU RUMAH TANGGA
Penghasilan Ibu : Rp. 0,-
Nomor HP Orang Tua : 083176490666
DESA TANJUNG LALANG, KECAMATAN TANJUNG AGUNG, KABUPATEN MUARA
Alamat Orang Tua :
ENIM

WALI

Nama Wali :
Pekerjaan Wali :
DATA TAMBAHAN

Nomor KIP/KKS/PKH : KIP : PWRJVV KKS : 35V7Q8 KKS : 6013016713776696

Jarak Rumah Ke Sekolah : 6 KM
Link Google Maps : https://maps.app.goo.gl/8jBP9fT7TLCywspm7
Prestasi :

NILAI RAPORT
Bahasa Indonesia
- Semester 1 : 81
- Semester 2 : 83
- Semester 3 : 83
- Semester 4 : 84
- Semester 5 : 86

Bahasa Inggris
- Semester 1 : 80
- Semester 2 : 83
- Semester 3 : 85
- Semester 4 : 85
- Semester 5 : 86

Matematika
- Semester 1 : 80
- Semester 2 : 80
- Semester 3 : 83
- Semester 4 : 81
- Semester 5 : 85

Pendidikan Agama Islam

- Semester 1 : 84
- Semester 2 : 84
- Semester 3 : 82
- Semester 4 : 84
- Semester 5 : 86

Ilmu Pengetahuan Alam

- Semester 1 : 80
- Semester 2 : 82
- Semester 3 : 82
- Semester 4 : 83
- Semester 5 : 88
Ilmu Pengetahuan Sosial
- Semester 1 : 84
- Semester 2 : 85
- Semester 3 : 80
- Semester 4 : 80
- Semester 5 : 86

Menyatakan dengan ini bahwa data yang telah saya isi diatas adalah benar.

Muara Enim, 15 April 2024

Peserta Didik Baru,

SEVI OKTA VILIA

NISN. 0088417657
SYARAT PENDAFTARAN

Silahkan lengkapi persyaratan-persyaratan berikut ini :

1. Berusia paling tinggi 21 tahun pada tanggal 1 Juli 2024.

2. Menyerahkan Foto Copy SKHUN MTs/SMP (Legalisir).
3. Menyerahkan Surat Keterangan Lulus ASELI
4. Menyerahkan Foto Copy Kartu Keluarga
5. Menyerahkan Formulir pendaftran online
6. Menyerahkan Print out validasi NISN
7. Menyerahkan Foto Copy Raport Semester 1-5 (Legalisir)
8. Menyerahkan Fotocopy Akta Kelahiran
9. Pas Photo Warna :
Ukuran 3 x 4 = 3 Lembar.
10. Menyerahkan seluruh berkas pendaftaran di Map kertas :
Untuk laki-laki warna Biru.
Untuk Perempuan warna Merah.
11. Khusus yang mengikuti jalur prestasi :
Nilai pada mapel utama (Bhs. Inggris, Bhs. Indonesia, MTK, PAI, IPA atau IPS) minimal rata - rata 75.
Jika ada, melampirkan fotocopi surat keterangan atau piagam perhargaan; peringkat kelas/sekolah, lomba
yang pernah diikuti, tahfiz/pengahafal Al-Quran