FORMULIR PENDAFTARAN

PESERTA DIDIK BARU SMA NEGERI 1 LAWANG KIDUL

TAHUN PELAJARAN 2023/2024

DATA PRIBADI
Nomor Pendaftaran : PD0100
Nama Siswa : Difta pratiwi
NISN : 0094312887
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Lahir : PULAU PANGGUNG
Tanggal Lahir : 2009-01-06
NIK : 1603014601090004
Nomor HP/WA : 08159816417
Asal SMP/MTS : SMP Negeri 2 Tanjung Agung

JALUR PENDAFTARAN
Jalur Seleksi : Zonasi

DATA ORANG TUA / WALI

AYAH

Nama Ayah : JONI ALPIAN

Tanggal Lahir Ayah : 1978-06-23
NIK Ayah : 1603012306780002
Pekerjaan Ayah : KARYAWAN SWASTA
Penghasilan Ayah : Rp. 5000000,-

IBU

Nama Ibu : YUNI APRIANI

Tanggal Lahir Ibu : 1985-06-26
NIK Ibu : 1603016606850003
Pekerjaan Ibu : IBU RUMAH TANGGA
Penghasilan Ibu : Rp. 0,-
Nomor HP Orang Tua : 082281755329
DESA PULAU PANGGUNG, KECAMATAN TANJUNG AGUNG, KABUPATEN MUARA
Alamat Orang Tua :
ENIM, 31355

WALI

Nama Wali :
Pekerjaan Wali :
DATA TAMBAHAN

Nomor KIP/KKS/PKH :
Jarak Rumah Ke Sekolah : 5 KM
Link Google Maps : https://www.google.com/maps/@-3.8344809,103.8005924,17z
Prestasi :

NILAI RAPORT
Bahasa Indonesia
- Semester 1 : 78
- Semester 2 : 81
- Semester 3 : 74
- Semester 4 : 82
- Semester 5 : 78

Bahasa Inggris
- Semester 1 : 81
- Semester 2 : 89
- Semester 3 : 78
- Semester 4 : 78
- Semester 5 : 79

Matematika
- Semester 1 : 78
- Semester 2 : 74
- Semester 3 : 79
- Semester 4 : 72
- Semester 5 : 79

Pendidikan Agama Islam

- Semester 1 : 89
- Semester 2 : 85
- Semester 3 : 87
- Semester 4 : 85
- Semester 5 : 90

Ilmu Pengetahuan Alam

- Semester 1 : 70
- Semester 2 : 77
- Semester 3 : 70
- Semester 4 : 74
- Semester 5 : 81
Ilmu Pengetahuan Sosial
- Semester 1 : 83
- Semester 2 : 90
- Semester 3 : 80
- Semester 4 : 86
- Semester 5 : 85

Menyatakan dengan ini bahwa data yang telah saya isi diatas adalah benar.

Muara Enim, __________________ 2021

Peserta Didik Baru,

Difta pratiwi
NISN. 0094312887
SYARAT PENDAFTARAN

Silahkan lengkapi persyaratan-persyaratan berikut ini :

1. Berusia paling tinggi 21 tahun pada tanggal 1 Juli 2021.

2. Menyerahkan Foto Copy SKHUN MTs/SMP (Legalisir).
3. Menyerahkan Surat Keterangan Lulus ASELI
4. Menyerahkan Foto Copy Kartu Keluarga
5. Menyerahkan Formulir pendaftran online
6. Menyerahkan Print out validasi NISN
7. Menyerahkan Foto Copy Raport Semester 1-5 (Legalisir)
8. Menyerahkan Fotocopy Akta Kelahiran
9. Pas Photo Warna :
Ukuran 3 x 4 = 3 Lembar.
10. Menyerahkan seluruh berkas pendaftaran di Map kertas :
Untuk laki-laki warna Biru.
Untuk Perempuan warna Merah.
11. Khusus yang mengikuti jalur prestasi :
Nilai pada mapel utama (Bhs. Inggris, Bhs. Indonesia, MTK, PAI, IPA atau IPS) minimal rata - rata 75.
Jika ada, melampirkan fotocopi surat keterangan atau piagam perhargaan; peringkat kelas/sekolah, lomba
yang pernah diikuti, tahfiz/pengahafal Al-Quran