FORMULIR PENDAFTARAN

PESERTA DIDIK BARU SMA NEGERI 1 LAWANG KIDUL

TAHUN PELAJARAN 2023/2024

DATA PRIBADI
Nomor Pendaftaran : PD0195
: MUTMAINAH MARITO BR
Nama Siswa
HUTAGAOL
NISN : 0087853369
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Lahir : TANJUNG ENIM
Tanggal Lahir : 2008-07-15
NIK : 1603015507080001
Nomor HP/WA : 083181218315
Asal SMP/MTS : SMP NEGERI 2 TANJUNG AGUNG

JALUR PENDAFTARAN
Jalur Seleksi : Zonasi

DATA ORANG TUA / WALI

AYAH

Nama Ayah : SABARTONO HUTAGAOL

Tanggal Lahir Ayah : 1962-08-12
NIK Ayah : 1603011208620001
Pekerjaan Ayah : KARYAWAN SWASTA
Penghasilan Ayah : Rp. 4000000,-

IBU

Nama Ibu : DIANA

Tanggal Lahir Ibu : 1973-12-31
NIK Ibu : 1603017112730009
Pekerjaan Ibu : IBU RUMAH TANGGA
Penghasilan Ibu : Rp. 0,-
Nomor HP Orang Tua : 082180149361
DESA PENYANDINGAN, KECAMATAN TANJUNG AGUNG, KABUPATEN MUARA ENIM
Alamat Orang Tua :
31355

WALI

Nama Wali :
Pekerjaan Wali :
DATA TAMBAHAN

Nomor KIP/KKS/PKH :
Jarak Rumah Ke Sekolah : 6,5 KM
Link Google Maps : https://www.google.com/maps/search/PENYANDINGAN/@-3.8483286,103.796444,17z
Prestasi :

NILAI RAPORT
Bahasa Indonesia
- Semester 1 : 70
- Semester 2 : 75
- Semester 3 : 73
- Semester 4 : 80
- Semester 5 : 81

Bahasa Inggris
- Semester 1 : 65
- Semester 2 : 66
- Semester 3 : 71
- Semester 4 : 74
- Semester 5 : 71

Matematika
- Semester 1 : 68
- Semester 2 : 76
- Semester 3 : 73
- Semester 4 : 80
- Semester 5 : 73

Pendidikan Agama Islam

- Semester 1 : 72
- Semester 2 : 67
- Semester 3 : 80
- Semester 4 : 89
- Semester 5 : 84

Ilmu Pengetahuan Alam

- Semester 1 : 73
- Semester 2 : 69
- Semester 3 : 75
- Semester 4 : 74
- Semester 5 : 79
Ilmu Pengetahuan Sosial
- Semester 1 : 66
- Semester 2 : 69
- Semester 3 : 69
- Semester 4 : 83
- Semester 5 : 76

Menyatakan dengan ini bahwa data yang telah saya isi diatas adalah benar.

Muara Enim, __________________ 2021

Peserta Didik Baru,

MUTMAINAH MARITO BR HUTAGAOL

NISN. 0087853369
SYARAT PENDAFTARAN

Silahkan lengkapi persyaratan-persyaratan berikut ini :

1. Berusia paling tinggi 21 tahun pada tanggal 1 Juli 2021.

2. Menyerahkan Foto Copy SKHUN MTs/SMP (Legalisir).
3. Menyerahkan Surat Keterangan Lulus ASELI
4. Menyerahkan Foto Copy Kartu Keluarga
5. Menyerahkan Formulir pendaftran online
6. Menyerahkan Print out validasi NISN
7. Menyerahkan Foto Copy Raport Semester 1-5 (Legalisir)
8. Menyerahkan Fotocopy Akta Kelahiran
9. Pas Photo Warna :
Ukuran 3 x 4 = 3 Lembar.
10. Menyerahkan seluruh berkas pendaftaran di Map kertas :
Untuk laki-laki warna Biru.
Untuk Perempuan warna Merah.
11. Khusus yang mengikuti jalur prestasi :
Nilai pada mapel utama (Bhs. Inggris, Bhs. Indonesia, MTK, PAI, IPA atau IPS) minimal rata - rata 75.
Jika ada, melampirkan fotocopi surat keterangan atau piagam perhargaan; peringkat kelas/sekolah, lomba
yang pernah diikuti, tahfiz/pengahafal Al-Quran