FORMULIR PENDAFTARAN

PESERTA DIDIK BARU SMA NEGERI 1 LAWANG KIDUL

TAHUN PELAJARAN 2023/2024

DATA PRIBADI
Nomor Pendaftaran : PD0192
Nama Siswa : HENI PITRIYAH
NISN : 0073900779
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Lahir : TANJUNG LALANG
Tanggal Lahir : 2007-11-17
NIK : 1603015711070002
Nomor HP/WA : 083171205879
Asal SMP/MTS : SMP NEGERI 2 TANJUNG AGUNG

JALUR PENDAFTARAN
Jalur Seleksi : Zonasi

DATA ORANG TUA / WALI

AYAH

Nama Ayah : RISWANI

Tanggal Lahir Ayah : 1969-12-10
NIK Ayah : 1603011012690004
Pekerjaan Ayah : PETANI
Penghasilan Ayah : Rp. 3000000,-

IBU

Nama Ibu : HELSAWATI

Tanggal Lahir Ibu : 1974-09-22
NIK Ibu : 1603015901740002
Pekerjaan Ibu : IBU RUMAH TANGGA
Penghasilan Ibu : Rp. 0,-
Nomor HP Orang Tua : 083898308738
DESA TANJUNG LALANG, KECAMATAN TANJUNG AGUNG, KABUPATEN MUARA
Alamat Orang Tua :
ENIM 31355

WALI

Nama Wali :
Pekerjaan Wali :
DATA TAMBAHAN

Nomor KIP/KKS/PKH :
Jarak Rumah Ke Sekolah : 6 KM
Link Google Maps : Tj. Lalang https://maps.app.goo.gl/6mndEBUsbTLPD4zE6
Prestasi :

NILAI RAPORT
Bahasa Indonesia
- Semester 1 : 85
- Semester 2 : 69
- Semester 3 : 72
- Semester 4 : 82
- Semester 5 : 82

Bahasa Inggris
- Semester 1 : 72
- Semester 2 : 74
- Semester 3 : 73
- Semester 4 : 78
- Semester 5 : 70

Matematika
- Semester 1 : 73
- Semester 2 : 78
- Semester 3 : 75
- Semester 4 : 71
- Semester 5 : 77

Pendidikan Agama Islam

- Semester 1 : 79
- Semester 2 : 73
- Semester 3 : 81
- Semester 4 : 86
- Semester 5 : 89

Ilmu Pengetahuan Alam

- Semester 1 : 65
- Semester 2 : 74
- Semester 3 : 77
- Semester 4 : 76
- Semester 5 : 79
Ilmu Pengetahuan Sosial
- Semester 1 : 75
- Semester 2 : 77
- Semester 3 : 79
- Semester 4 : 83
- Semester 5 : 84

Menyatakan dengan ini bahwa data yang telah saya isi diatas adalah benar.

Muara Enim, __________________ 2021

Peserta Didik Baru,

HENI PITRIYAH
NISN. 0073900779
SYARAT PENDAFTARAN

Silahkan lengkapi persyaratan-persyaratan berikut ini :

1. Berusia paling tinggi 21 tahun pada tanggal 1 Juli 2021.

2. Menyerahkan Foto Copy SKHUN MTs/SMP (Legalisir).
3. Menyerahkan Surat Keterangan Lulus ASELI
4. Menyerahkan Foto Copy Kartu Keluarga
5. Menyerahkan Formulir pendaftran online
6. Menyerahkan Print out validasi NISN
7. Menyerahkan Foto Copy Raport Semester 1-5 (Legalisir)
8. Menyerahkan Fotocopy Akta Kelahiran
9. Pas Photo Warna :
Ukuran 3 x 4 = 3 Lembar.
10. Menyerahkan seluruh berkas pendaftaran di Map kertas :
Untuk laki-laki warna Biru.
Untuk Perempuan warna Merah.
11. Khusus yang mengikuti jalur prestasi :
Nilai pada mapel utama (Bhs. Inggris, Bhs. Indonesia, MTK, PAI, IPA atau IPS) minimal rata - rata 75.
Jika ada, melampirkan fotocopi surat keterangan atau piagam perhargaan; peringkat kelas/sekolah, lomba
yang pernah diikuti, tahfiz/pengahafal Al-Quran