PEMERINTAH PROPINSI SULAWESI TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

CABANG DINAS WILAYAH V
KAB. BANGGAI , KAB BALUT, DAN KAB. BANGKEP

SMA NEGERI 1 PAGIMANA

Alamat : JL Mawar NO 45 Pagimana, Telp ( 0461 ) 731355 – kode pos 94752 –
email : pengumumansmanpagimana@gmail.com

Jadwal Pemasukan Berkas khusus HAIKAL HALANDIS : Kamis, 09 Juni 2022 , jam 07.30 - 35
(Harus tepat waktu; #JagaJarak/hindari kerumunan & PakaiMasker)

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK BARU 2021

(RESUME)

Nomor Pendaftaran : 0037

Password : xxxxxxxx

Jalur Pendaftaran PPDB : Zonasi

Jurusan / Program Pilihan: MIPA (Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam)
Cita-cita: Pegawai Tata Usaha
Email Address Calon Siswa: Tahap 1: haikalhalandis685@gmail.com,
Tahap 3: haikalhalandis685@gmail.com

Waktu Pendaftaran : Tahap 1: 01/06/2022 17:15:01,

Tahap 2: 03/06/2022 19:18:07,
Tahap 3: 07/06/2022 10:14:38

IDENTITAS PRIBADI & ORANG TUA/WALI

Nama Panggilan : Haikal

NAMA (Akta Kelahiran/ KK) : Haikal Halandis
NAMA (Ijazah SD) : HAIKAL HALANDIS
NAMA (Ijazah/ Surat Ket. Lulus SMP) : HAIKAL HALANDIS
Tempat, Tanggal Lahir : Pisou , 14 Agustus 2008
Jenis Kelamin : Laki-laki
RT/RW, Lingkungan/Dusun, Kompleks : Pisou Dusun 2
Desa/Kelurahan : Pisou
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 0081503700
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7201071408080001
Nomor Kartu Keluarga (NKK) : 7201070502080301
Nomor HP / WA (Pribadi/Keluarga) : 081344144257
SMP Asal : SMPN 1 Pagimana
Tahun Lulus SMP/Sederajat : 2022
Tinggi Badan : 171 cm
Berat Badan : 79 kg
Agama : Islam
Berkebutuhan khusus ? :
Status dalam keluarga : Anak Kandung
Anak ke : 2
Nomor Ijazah SD : DN-18/D-SD/06/0005194
Nomor SKHU SD :

Nama Ayah : Hasrin Halandis

Nama Ibu : Murniarti Azis
Alamat Orang Tua : Desa Pisou
Telepon/ HP : 082395088636

1
 Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Pekerjaan Ibu : Lainnya
Penghasilan Ayah : < Rp. 500.000
Penghasilan Ibu : Rp. 500.000 - Rp. 1.500.000
Nama Wali :
Alamat Wali :
Telepon / HP Wali :
Pekerjaan Wali :
Penghasilan Wali :

RATA-RATA NILAI SMP

r Nilai Smtr. 1 SMP : 81 Nilai IPA Smtr. 5 : 74

r Nilai Smtr. 2 SMP : 82 Nilai IPS Smtr. 5 : 74
r Nilai Smtr. 3 SMP : 80 Nilai Matematika Smtr. 5 : 60
r Nilai Smtr. 4 SMP : 82

PRESTASI & SIKAP DI SMP

Ranking Juara Rombel Semester 1 Lainnya

Ranking Juara Rombel Semester 2 Lainnya
Ranking Juara Rombel Semester 3 Lainnya
Ranking Juara Rombel Semester 4 Lainnya
Ranking Juara Rombel Semester 5 Lainnya
Ranking Juara Umum Kelas Semester 1 Lainnya
Ranking Juara Umum Kelas Semester 2 Lainnya
Ranking Juara Umum Kelas Semester 3 Lainnya
Ranking Juara Umum Kelas Semester 4 Lainnya
Ranking Juara Umum Kelas Semester 5 Lainnya
SIKAP SPIRITUAL; AKHLAK [Semester 1] Predikat B (Baik)
SIKAP SPIRITUAL; AKHLAK [Semester 2] Predikat B (Baik)
SIKAP SPIRITUAL; AKHLAK [Semester 3] Predikat B (Baik)
SIKAP SPIRITUAL; AKHLAK [Semester 4] Predikat B (Baik)
SIKAP SPIRITUAL; AKHLAK [Semester 5] Predikat B (Baik)
SIKAP SOSIAL; KEPRIBADIAN [Semester 1] Predikat B (Baik)
SIKAP SOSIAL; KEPRIBADIAN [Semester 2] Predikat B (Baik)
SIKAP SOSIAL; KEPRIBADIAN [Semester 3] Predikat C (Cukup)
SIKAP SOSIAL; KEPRIBADIAN [Semester 4] Predikat B (Baik)
SIKAP SOSIAL; KEPRIBADIAN [Semester 5] Predikat B (Baik)

PRESTASI MINIMAL TINGKAT KABUPATEN

Jenis Prestasi [Prestasi 1] :

Jenis Prestasi [Prestasi 2] :
Tingkat Prestasi [Prestasi 1] :
Tingkat Prestasi [Prestasi 2] :
Nama Prestasi 1 :
Nama Prestasi 2 :
Tahun Prestasi 1 :
Tahun Prestasi 2 :

2
Dengan menyatakan bahwa Data yg tercantum di atas sesuai yg dimasukkan dalam Formulir Online &
sebagaimana pada Dokumen legal/fakta yg ada, maka kami tanda tangani sbb:

Ayah Calon Peserta Didik

Hasrin Halandis HAIKAL HALANDIS

Ibu Wali

Murniarti Azis
(Kosongkan jika tidak ada)

Keterangan:
Formulir ini dicetak/Print-out & ditandatangani Asli, kemudian dimasukkan dalam map untuk diserahkan di Ruang
PPDB 2022 SMAN 1 Pagimana (Lab. Komputer) pada Kamis, 09 Juni 2022 , jam 07.30 -
35
I. Berkas yang dimasukkan, yaitu:
1. Formulir (Resume) ini.
2. Foto copy Raport semester 1 - 4 (Hanya lembar yg ada Nilai).
3. Surat Keterangan Berkelakuan Baik (Asli) dari Kepala Sekolah SMP (1 Lembar).
4. Pernyataan terkait tata tertib sekolah & data/dokumen (bermaterai & ditandatangani);
Blankonya diperoleh pd Tahap 1.
5. Pas foto Berdasi, nampak Lambang OSIS. Latar merah (kode warna: e80505 )
ukuran 3 x 4 (3 lembar), 2x3 (3 lembar).
6. Map Snelhecter plastic (2 buah); bening-merah untuk laki-laki; bening-biru untuk
perempuan.
Di bagian atas satu map, tempelkan guntingan/penggalan bagian bawah Bukti Pendaftaran Tahap 1
(Contoh: lihat tampilan map)
II.Berkas yang diunggah (Upload) secara Online, yaitu:
A. Pas Foto Seragam SMA latar merah
B. Hasil scan beberapa dokumen ASLI, dijadikan 1 file pdf, max. 600kb, secara berurut halaman:
1.Akta Kelahiran, 2. Kartu Keluarga, 3. Ijazah SD, 4. Ijazah /SKL/ Surat Keterangan Ikut UAS SMP,
5. Piagam/Sertifikat/Surat Keterangan Prestasi (JIKA ADA), 6. Kartu Indonesia Pintar (JIKA ADA)
III.Berkas ASLI yang hanya ditunjukkan
saat Verifikasi oleh Panitia PPDB 2022 SMAN 1 Pagimana:
Akta Kelahiran
Kartu Keluarga
Ijazah SD
Ijazah /SKL/ Surat Keterangan Ikut UAS SMP
Piagam/Sertifikat/Surat Keterangan Prestasi (JIKA ADA)
Kartu Indonesia Pintar (JIKA ADA)

3
Diisi oleh Panitia PPDB 2022 SMAN 1 Pagimana
LEMBAR VERIFIKASI 0037

Nomor Pendaftaran: 0037

Nama : HAIKAL HALANDIS
Nomor HP/ WA : 081344144257

I. KELENGKAPAN BERKAS
A. Hard File
Formulir (Resume) ini.
Foto copy Raport semester 1 - 4 (Hanya yg ada Nilai Pengetahuan & Keterampilan).
Surat Keterangan Berkelakuan Baik (Asli) dari Kepala Sekolah SMP (1 Lembar).
Pernyataan terkait tata tertib sekolah & data/dokumen (bermaterai & ditandatangani).
Pas foto Berdasi, nampak Lambang OSIS. Latar merah (kode warna: e80505 ) ukuran 3 x 4 (3
lembar), 2x3 (3 lembar).
Map Snelhecter plastic (2 buah); bening-merah untuk laki-laki; bening-biru untuk perempuan. Di
bagian atas satu map, tempelkan guntingan/penggalan bagian bawah Bukti Pendaftaran Tahap 1
(Contoh: lihat tampilan map di bawah ini)
B. Soft File (di-Upload) Online.
( Centang yang ada ! )
Pas foto Berdasi, nampak Lambang OSIS. Latar merah
Akta Kelahiran
Kartu Keluarga
Ijazah SD
Ijazah atau Surat Keterangan Lulus SMP
Piagam/Sertifikat/Surat Keterangan Prestasi (JIKA ADA)
Kartu Indonesia Pintar (JIKA ADA)

II. KESESUAIAN DATA ANTAR DOKUMEN ( Hubungkan yang BERBEDA! )

A. NAMA Calon Siswa
Akta Kelahiran Akta Kelahiran
Kartu Keluarga Kartu Keluarga
Ijazah SD Ijazah SD
Ijazah / Suket UAS/ SKL SMP Ijazah / Suket UAS/ SKL SMP
B. Tempat/ Tgl. Lahir Calon Siswa
Akta Kelahiran Akta Kelahiran
Kartu Keluarga Kartu Keluarga
Ijazah SD Ijazah SD
Ijazah / Suket UAS/ SKL SMP Ijazah / Suket UAS/ SKL SMP
C. NAMA Orang Tua
Akta Kelahiran Akta Kelahiran
Kartu Keluarga Kartu Keluarga
Ijazah SD Ijazah SD
Ijazah / Suket UAS/ SKL SMP Ijazah / Suket UAS/ SKL SMP

III. VALIDASI/AKURASI Nomor Induk Siswa Nasional : ……………………………………………………………….

Verifikator of Hard File Verifikator of Soft File