FORMULIR PENDAFTARAN

PESERTA DIDIK BARU SMA NEGERI 1 LAWANG KIDUL

TAHUN PELAJARAN 2024/2025

DATA PRIBADI
Nomor Pendaftaran : PD0142
Nama Siswa : RENCY ETRIZA
NISN : 0098545671
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Lahir : TANJUNG LALANG
Tanggal Lahir : 2009-06-25
NIK : 1603016506090001
Nomor HP/WA : 083172588494
Asal SMP/MTS : SMP N 2 TANJUNG AGUNG

JALUR PENDAFTARAN
Jalur Seleksi : Zonasi

DATA ORANG TUA / WALI

AYAH

Nama Ayah : SAIRIN

Tanggal Lahir Ayah : 1974-03-15
NIK Ayah : 1603011503740003
Pekerjaan Ayah : PETANI
Penghasilan Ayah : Rp. 1500000,-

IBU

Nama Ibu : MARLIATI

Tanggal Lahir Ibu : 1985-10-28
NIK Ibu : 1803016810850001
Pekerjaan Ibu : IBU RUMAH TANGGA
Penghasilan Ibu : Rp. 0,-
Nomor HP Orang Tua : 083172588494
DESA TANJUNG LALANG KECAMATAN TANJUNG AGUNG KABUPATEN MUARA
Alamat Orang Tua :
ENIM 31355

WALI

Nama Wali :
Pekerjaan Wali :
DATA TAMBAHAN

Nomor KIP/KKS/PKH :
Jarak Rumah Ke Sekolah : 6 KM
Link Google Maps : https://maps.app.goo.gl/RRiapTopKcB7oqcW9
Prestasi :

NILAI RAPORT
Bahasa Indonesia
- Semester 1 : 73
- Semester 2 : 77
- Semester 3 : 76
- Semester 4 : 82
- Semester 5 : 86

Bahasa Inggris
- Semester 1 : 72
- Semester 2 : 81
- Semester 3 : 70
- Semester 4 : 73
- Semester 5 : 79

Matematika
- Semester 1 : 67
- Semester 2 : 72
- Semester 3 : 72
- Semester 4 : 70
- Semester 5 : 77

Pendidikan Agama Islam

- Semester 1 : 77
- Semester 2 : 74
- Semester 3 : 82
- Semester 4 : 88
- Semester 5 : 92

Ilmu Pengetahuan Alam

- Semester 1 : 75
- Semester 2 : 74
- Semester 3 : 73
- Semester 4 : 72
- Semester 5 : 75
Ilmu Pengetahuan Sosial
- Semester 1 : 71
- Semester 2 : 76
- Semester 3 : 78
- Semester 4 : 75
- Semester 5 : 79

Menyatakan dengan ini bahwa data yang telah saya isi diatas adalah benar.

Muara Enim, 01 May 2024

Peserta Didik Baru,

RENCY ETRIZA
NISN. 0098545671
SYARAT PENDAFTARAN

Silahkan lengkapi persyaratan-persyaratan berikut ini :

1. Berusia paling tinggi 21 tahun pada tanggal 1 Juli 2024.

2. Menyerahkan Foto Copy SKHUN MTs/SMP (Legalisir).
3. Menyerahkan Surat Keterangan Lulus ASELI
4. Menyerahkan Foto Copy Kartu Keluarga
5. Menyerahkan Formulir pendaftran online
6. Menyerahkan Print out validasi NISN
7. Menyerahkan Foto Copy Raport Semester 1-5 (Legalisir)
8. Menyerahkan Fotocopy Akta Kelahiran
9. Pas Photo Warna :
Ukuran 3 x 4 = 3 Lembar.
10. Menyerahkan seluruh berkas pendaftaran di Map kertas :
Untuk laki-laki warna Biru.
Untuk Perempuan warna Merah.
11. Khusus yang mengikuti jalur prestasi :
Nilai pada mapel utama (Bhs. Inggris, Bhs. Indonesia, MTK, PAI, IPA atau IPS) minimal rata - rata 75.
Jika ada, melampirkan fotocopi surat keterangan atau piagam perhargaan; peringkat kelas/sekolah, lomba
yang pernah diikuti, tahfiz/pengahafal Al-Quran