BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN PENGGANTI

………………………………………………..…………………………

Provinsi : JAWA TIMUR

Kabupaten/Kota : BOJONEGORO
Kecamatan : BALEN
Desa/Kelurahan : SOBONTORO

Nama Penerima Bantuan Pengganti

Sebab Tanda Tangan
Penerima Pengganti
No Penggantian
Bantuan Nama NIK Alamat
*
Pengganti
1. SUROTO SUROTO 3522131010690013 RT 21 RW 04 LAYAK
ARDIANTO ARDIANTO
2. KATROHM KATROHMA 3522134810790001 RT 10 RW 02 LAYAK
AN N
3. BAMBANG BAMBANG 3522041506810003 RT 06 RW 02 LAYAK
LASDI LASDI
4. M. ALI M. ALI 3522141210800012 RT 14 RW 03 LAYAK
SHODIKIN SHODIKIN
5. NURHADI NURHADI 3316021208760007 RT 18 RW 04 LAYAK

6. M. YASIN WAHYU 3522132104890001 RT 12 RW 03 DI LUAR KOTA

PRASETYO
7. ZAINI ZAINI 3522130101500007 RT 03 RW 01 LAYAK

8. ELY ELY 352207069870001 RT 09 RW 02 LAYAK

9. MUJIONO MUJIONO 3522130903730004 RT 20 RW 04 LAYAK

10. SUJITO SUJITO 3522062007840004 RT 14 RW 03 LAYAK

11. NYAMIRAH NYAMIRAH 3522135503610002 RT 15 RW 03 LAYAK

12. DARWATI DARWATI 3522135205570003 RT 17 RW 13 LAYAK

13. SUHARIAN SUHARIANT 3522110209850005 RT 01 RW 01 LAYAK

TO O
14. LAEMAN LAEMAN 3522130106500002 RT 02 RW 01 LAYAK

15. SOELIKAH SUTIKAH 3522135210710003 RT 09 RW 02 SUDAH MAMPU

16. SUKARNI SUKARNI 3522135707450004 RT 04 RW 01 LAYAK

17. HUDI HUDI 3522132011820003 RT 15 RW 03 LAYAK

18. MUSTARI MUSTARI 3523110107760045 RT 29 RW 05 LAYAK

19. KASEH SUTRISNO 3522131203730007 RT 01 RW 01 MENINGGAL

20. ADI SAKIDIN 3522130110550063 RT 19 RW 04 SUDAH MAMPU

CANDRA S
21. MARWI SUCIPTO 3522130812930001 RT 02 RW 01 MENINGGAL

22. TAMISIH PARDI 3522130110630061 RT 09 RW 02 MENINGGAL

23. KANDAR KASRI 3522134701670003 RT 10 RW 02 MENINGGAL

24. DJASTUR YENI 3522135107870002 RT 15 RW 03 MENINGGAL

PURWANTI
25. SUYATI SUTRISNO 3522130305680006 RT 21 RW 04 MENINGGAL

26. KASIMAN M. MUZAINI 3522131502800002 RT 16 RW 03 MENINGGAL

27. SUYONO YUNAINI 3522134603680002 RT 13 RW 03 MENINGGAL

28. ALI SITI 3522136211880001 RT 09 RW 02 MENINGGAL

ROZIQIN WINDASIH
29. SUKAMAT SUTARTI 3522135012750008 RT 18 RW 04 MENINGGAL
30. TAMSIR MUHAMMA 3522131904840002 RT 03 RW 01 MENINGGAL
D ANDIK
31. LISMIHI SUWARNO 3522131812620002 RT 06 RW 02
MENINGGAL

Jumlah
Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah sebagai Penerima Bantuan
Pengganti yang ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan dengan sebenar-
benarnya bahwa kami telah menerima sejumlah 10 (sepuluh) kilogram beras
dengan kondisi kualitas baik sebagai berikut:
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
....…………., …….………. 2024

Mengetahui Yang Menyerahkan

Aparat Setempat ** Transporter

(Nama Jelas) (Nama Jelas)

(Tanda Tangan dan Stempel)*** (Tanda Tangan)

Keterangan:
* diisi meninggal dunia, pindah domisili, dicatat lebih dari 1(satu) kali, tidak
ditemukan alamatnya, atau tidak ditemukan pada alamat terdata, dan/atau
menolak menerima bantuan (tidak memenuhi syarat sebagai PBP).
** Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya
atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan penerima bantuan pangan
sasaran.
*** Stempel bagi yang memiliki.