PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KAWASAN PUSAT PEMERINTAHAN PROVINSI BANTEN (KP3B)
Jl. Syech Nawawi Al-Bantani Palima – Serang Telp. (0254) 267064, 267065, 267066

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PENILAIAN TENGAH SEMESTER GENAP
TAHUN AJARAN 2023/2024

Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
:
Telepon :
Nama Kepala Sekolah :
Akreditasi / Tahun : /

NO. INDIKATOR MONITORING KETERANGAN

1 Rincian Peserta
Kelas 12
Moda Penilaian Jumlah Seluruhnya
Rincian Peserta K- 13
Lk Pr Jml 1. Daring Lk Pr Jml
Seharusnya 2. Luring
Hadir 3.Kombinasi
Tidak Hadir

2 Program Kerja PTS Ada Tidak Ada

3 SK Pembentukan PTS Ada Tidak Ada
4 Agenda Kegiatan Ada Tidak Ada
5 Jadwal PTS Ada Tidak Ada
6 Waktu Pelaksanaan/2 shif/3 shif Pagi / Siang / Pagi/Siang*)
7 Banyaknya Pengawas Ruang per Ruang (Daring/Luring/Kombinasi 2 Orang / 1 Orang *)
8 Komposisi Jumlah Peserta per Ruang 20 Peserta Didik
9 Kelengkapan Administrasi Pengawas Ruang
a. Jadwal Pengawas Ada Tidak Ada
b. Daftar Hadir Pengawas Ada Tidak Ada
c. Daftar Hadir Peserta Ada Tidak Ada
d. Tata Tertib Pengawas Ada Tidak Ada
e. Tata Tertib Peserta Ada Tidak Ada
f. Berita Acara Penyelenggaraan Ada Tidak Ada
g. Denah Ruang Ada Tidak Ada
h. Denah Tempat Duduk Peserta Ada Tidak Ada
10 Kelengkapan Format Pendukung PTS
a. Daftar Peserta per Ruang Ada Tidak Ada
b. Kartu Peserta Ada Tidak Ada
c. Berita Acara Serah Terima Amplop Soal/File Ada Tidak Ada
d. Berita Acara Serah Terima Lembar Jawaban/File Ada Tidak Ada
e. Rekapitulasi Kehadiran dan Ketidakhadiran Peserta/File Ada Tidak Ada
11 Kelengkapan Perakitan Naskah Soal PTS
a. Pembuat Instrumen Naskah Soal MGMP MKKS
NO. INDIKATOR MONITORING KETERANGAN
b. Jenis Soal Tulis Lainnya …..
c. Bentuk Soal PG Uraian
d. Indikator Butir Soal Mengacu pada Capaian Pembelajaran Ya Tidak
e. Kisi-kisi Penyusunan Naskah Soal Ada Tidak Ada
f. Kartu Soal Ada Tidak Ada
g. Kunci Jawaban PG Ada Tidak Ada
h. Pedoman Penilaian Ada Tidak Ada
i. Model Penilaian/Skema PTS .............................................
12 Kondisi Ruang PTS
a. Ruang Kepala Sekolah Baik Cukup
b. Tempat Penyimpanan Amplop/File Soal dan Kunci Jawaban R. KS R. Panitia
c. Ruang Kerja Panitia Baik Kurang Baik
d. Ruang Pengawas Baik Kurang Baik
e. Ruang Peserta Baik Kurang Baik
f. Nomor Ruang Ada Tidak Ada
g. Denah Tempat Duduk Peserta Ada Tidak Ada
h. Nomor Meja Ada Tidak Ada
13 Koreksi Lembar Jawaban PTS
a. Daftar Korektor Ada Tidak Ada
b. Tempat Koreksi Gugus Sekolah
c. Banyaknya Pemeriksa per Lembar 2 Orang / 1 Orang *)
d. Catatan Hasil Koreksi untuk Data Analisis Ada Tidak Ada
e. Daftar Nilai PTS Ada Tidak Ada
f. Legger Nilai PTS Ada Tidak Ada
g. Format Analisis Hasil PTS Ada Tidak Ada
14 Sumber Biaya
a BOSP (Pusat) Rp
b BOSPDA (Provinsi) Rp
c. Komite Sekolah/Iuran khusus Rp
d. Yayasan/Sumber Lain Rp
Jumlah Biaya Rp
Jumlah Peserta Seluruhnya …. Orang
Biaya per Peserta Rp
15 Laporan Hasil PTS Hari/Tanggal
a. Kepada Orangtua Siswa
b. Kepada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan / KCD
KESIMPULAN DAN KEJADIAN PENTING

*) Coret yang tidak perlu.

Serang, ……………... 2024
Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah,

YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYY Dr Dedi Daryanto,SE, MM

NO. INDIKATOR MONITORING KETERANGAN
NIP. - NIP. 197408092006041004