PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KAWASAN PUSAT PEMERINTAHAN PROVINSI BANTEN (KP3B)
Jl. Syech Nawawi Al-Bantani Palima – Serang Telp. (0254) 267064, 267065, 267066

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PELAKSANAAN UJIAN SATUAN PENDIDIKAN
TAHUN AJARAN 2023/2024

Nama Sekolah : .................................................................................................

Alamat Sekolah : ..................................................................................................
:..................................................................................................
Telepon : ..................................................................................................
Nama Kepala Sekolah : ..................................................................................................
Akreditasi / Tahun : /

1 RINCIAN PESERTA
Peserta Peserta yang
Terdaftar Tidak Hadir
No Konsentrasi Keahlian Keterangan
L P JML L P JML

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah

PETUNJUK:
: Isilah angka 1 (satu) bila berkasnya ada, dan 0 (nol) bila berkas tidak ada

2 Program Kerja dan POS Ujian Satuan Pendidikan Ada Tidak Ada
3 SK Pembentukan Panitia Ujian Satuan Pendidikan Ada Tidak Ada
4 Agenda Kegiatan Ada Tidak Ada
5 Jadwal Pelaksanaan Ujian Satuan Pendidikan Ada Tidak Ada
6 Waktu Pelaksanaan Ujian Satuan Pendidikan Pagi / Siang / Pagi/Siang*)
7 Banyaknya Pengawas USP per Ruang (Daring/Luring/Kombinasi 2 Orang / 1 Orang *)
8 Komposisi Jumlah Peserta per Ruang orang peserta
9 Kelengkapan Administrasi Pengawas Ruang
a. Jadwal Pengawas Ada Tidak Ada
b. Daftar Hadir Pengawas Ada Tidak Ada
c. Daftar Hadir Peserta Ada Tidak Ada
d. Tata Tertib Pengawas Ada Tidak Ada
e. Tata Tertib Peserta Ada Tidak Ada
f. Berita Acara Penyelenggaraan Ada Tidak Ada
g. Denah Ruang Ada Tidak Ada
 h. Denah Tempat Duduk Peserta Ada Tidak Ada

10 Kelengkapan Format Pendukung Ujian Satuan Pendidikan

Moda Luring (offline)
a. Daftar Peserta per Ruang Ada Tidak Ada
b. Kartu Peserta Ada Tidak Ada
c. Berita Acara Serah Terima Amplop Soal/File Ada Tidak Ada
d. Berita Acara Serah Terima Lembar Jawaban/File Ada Tidak Ada
e. Rekapitulasi Kehadiran dan Ketidakhadiran Peserta/File Ada Tidak Ada
11 Kelengkapan Perakitan Naskah Soal Ujian Satuan Pendidikan
a. Pembuat Instrumen Naskah Soal MGMP MKKS
b. Jenis Soal Tulis Lainnya …..
c. Bentuk Soal PG Uraian
d. Indikator Butir Soal Mengacu pada Capaian Pembelajaran Ya Tidak
e. Kisi-kisi Penyusunan Naskah Soal Ada Tidak Ada
f. Kartu Soal Ada Tidak Ada
g. Kunci Jawaban PG/Uraian Ada Tidak Ada
h. Pedoman Penilaian Ada Tidak Ada
i. Model Penilaian/Skema Penilaian USP yang dipilih .............................................
12 Kondisi Ruang Ujian Satuan Pendidikan
a. Ruang Kepala Sekolah Baik Cukup
b. Tempat Penyimpanan Amplop/File Soal dan Kunci Jawaban Baik Kurang Baik
c. Ruang Kerja Panitia Baik Kurang Baik
d. Ruang Pengawas Baik Kurang Baik
e. Ruang Peserta Baik Kurang Baik
f. Nomor Ruang Ada Tidak Ada
g. Denah Tempat Duduk Peserta Ada Tidak Ada
h. Nomor Meja Ada Tidak Ada
13 Koreksi Lembar Jawaban Ujian Satuan Pendidikan
a. Daftar Korektor Ada Tidak Ada
b. Tempat Koreksi Ada Tidak Ada
c. Banyaknya Pemeriksa per Lembar 2 Orang / 1 Orang *)
d. Catatan Hasil Koreksi untuk Data Analisis Ada Tidak Ada
e. Daftar Nilai Ujian Satuan Pendidikan Ada Tidak Ada
f. Legger Nilai Ujian Satuan Pendidikan Ada Tidak Ada
g. Format Analisis Hasil Ujian Satuan Pendidikan Ada Tidak Ada
14 Sumber Biaya
a BOSP (Pusat) Rp
b BOSPDA (Provinsi) Rp
c. Komite Sekolah/Iuran khusus Rp
d. Yayasan/Sumber Lain Rp
Jumlah Biaya Rp
Jumlah Peserta Seluruhnya …. Orang
Biaya per Peserta Rp
15 Laporan Hasil Ujian Satuan Pendidikan Hari/Tanggal
a. Kepada Orang tua Siswa
b. Kepada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan / KCD

Jumlah Skor Perolehan 0 0

 PREDIKAT: ( SB / B / S / K * )

Keterangan: Skor : Predikat

NP : Nilai Perolehan 91- 100 : Sangat Baik (SB)

NM : Nilai Maksimal (36) 71- 90 : Baik (B)
*) : Coret yang tidak perlu 61- 70 : Sedang (S)
≤ 60 : Kurang (K)

KESIMPULAN DAN KEJADIAN PENTING

>

*) Coret yang tidak perlu.

Seramg, April 2024
Pengawas Sekolah, Tanda Tangan Kepala Sekolah,
1. Dr Dedi Daryanto,SE,MM

NIP. 197408092006041004

2. Siti Musbitah, S.Si, M.Pd

NIP. NIP.
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KAWASAN PUSAT PEMERINTAHAN PROVINSI BANTEN (KP3B)
Jl. Syech Nawawi Al-Bantani Palima – Serang Telp. (0254) 267064, 267065, 267066

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PELAKSANAAN UJIAN SATUAN PENDIDIKAN
TAHUN AJARAN 2023/2024

Nama Sekolah : ......................................................................................

Alamat Sekolah : .......................................................................................
: .......................................................................................
Telepon : .......................................................................................
Nama Kepala Sekolah : .......................................................................................
Akreditasi / Tahun : /

1 RINCIAN PESERTA
Peserta Terdaftar Peserta yang
No Konsentrasi Keahlian Keterangan
L P JML LTidakPHadir
JML
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah

PETUNJUK:
: Isilah angka 1 (satu) bila berkasnya ada, dan 0 (nol) bila berkas tidak ada

2 Program Kerja dan POS Ujian Satuan Pendidikan Ada Tidak Ada
3 SK Pembentukan Panitia Ujian Satuan Pendidikan Ada Tidak Ada
4 Agenda Kegiatan Ada Tidak Ada
5 Jadwal Pelaksanaan Ujian Satuan Pendidikan Ada Tidak Ada
6 Waktu Pelaksanaan Ujian Satuan Pendidikan Pagi / Siang / Pagi/Siang*)
7 Banyaknya Pengawas USP per Ruang (Daring/Luring/Kombinasi 2 Orang / 1 Orang *)
8 Komposisi Jumlah Peserta per Ruang orang peserta
9 Kelengkapan Administrasi Pengawas Ruang
a. Jadwal Pengawas Ada Tidak Ada
b. Daftar Hadir Pengawas Ada Tidak Ada
c. Daftar Hadir Peserta Ada Tidak Ada
d. Tata Tertib Pengawas Ada Tidak Ada
e. Tata Tertib Peserta Ada Tidak Ada
f. Berita Acara Penyelenggaraan Ada Tidak Ada
g. Denah Ruang Ada Tidak Ada
h. Denah Tempat Duduk Peserta Ada Tidak Ada
10 Kelengkapan Format Pendukung Ujian Satuan Pendidikan
Moda Luring (offline)
a. Daftar Peserta per Ruang Ada Tidak Ada
b. Kartu Peserta Ada Tidak Ada
c. Berita Acara Serah Terima Amplop Soal/File Ada Tidak Ada
d. Berita Acara Serah Terima Lembar Jawaban/File Ada Tidak Ada
e. Rekapitulasi Kehadiran dan Ketidakhadiran Peserta/File Ada Tidak Ada
11 Moda USP Daring
a Server Ada Tidak Ada
b Tempat Penyimpanan server Ada Tidak Ada
c Jaringan LAN terpasang Ada Tidak Ada
d Wifi / Hotspot Ada Tidak Ada
e Hardisk min 128 GB Ada Tidak Ada
f Akses Internet/data/kuota Ada Tidak Ada
g Operator USP Ada Tidak Ada
12 Kelengkapan Perakitan Naskah Soal Ujian Satuan Pendidikan
a. Pembuat Instrumen Naskah Soal MGMP MKKS
b. Jenis Soal Tulis Lainnya …..
c. Bentuk Soal PG Uraian
d. Indikator Butir Soal Mengacu pada Capaian Pembelajaran Ya Tidak
e. Kisi-kisi Penyusunan Naskah Soal Ada Tidak Ada
f. Kartu Soal Ada Tidak Ada
g. Kunci Jawaban PG/Uraian Ada Tidak Ada
h. Pedoman Penilaian Ada Tidak Ada
i. Model Penilaian/Skema Penilaian USP yang dipilih .............................................
13 Kondisi Ruang Ujian Satuan Pendidikan
a. Ruang Kepala Sekolah Baik Cukup
b. Tempat Penyimpanan Amplop/File Soal dan Kunci Jawaban Baik Kurang Baik
c. Ruang Kerja Panitia Baik Kurang Baik
d. Ruang Pengawas Baik Kurang Baik
e. Ruang Peserta Baik Kurang Baik
f. Nomor Ruang Ada Tidak Ada
g. Denah Tempat Duduk Peserta Ada Tidak Ada
h. Nomor Meja Ada Tidak Ada
14 Koreksi Lembar Jawaban Ujian Satuan Pendidikan
a. Daftar Korektor Ada Tidak Ada
b. Tempat Koreksi Ada Tidak Ada
c. Banyaknya Pemeriksa per Lembar 2 Orang / 1 Orang *)
d. Catatan Hasil Koreksi untuk Data Analisis Ada Tidak Ada
e. Daftar Nilai Ujian Satuan Pendidikan Ada Tidak Ada
f. Legger Nilai Ujian Satuan Pendidikan Ada Tidak Ada
g. Format Analisis Hasil Ujian Satuan Pendidikan Ada Tidak Ada
15 Sumber Biaya
a BOSP (Pusat) Rp
b BOSPDA (Provinsi) Rp
c. Komite Sekolah/Iuran khusus Rp
d. Yayasan/Sumber Lain Rp
Jumlah Biaya Rp
Jumlah Peserta Seluruhnya …. Orang
Biaya per Peserta Rp
16 Laporan Hasil Ujian Satuan Pendidikan Hari/Tanggal
a. Kepada Orang tua Siswa
b. Kepada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan / KCD
Jumlah Skor Perolehan 0 0

PREDIKAT: ( SB / B / S / K * )

Keterangan: Skor : Predikat

NP : Nilai Perolehan 91- 100 : Sangat Baik (SB)

NM : Nilai Maksimal (43) 71- 90 : Baik (B)
*) : Coret yang tidak perlu 61- 70 : Sedang (S)
≤ 60 : Kurang (K)

KESIMPULAN DAN KEJADIAN PENTING

> Pelaksanaan Ujian Satuan Pendidikan sudah sesuai dengan POS yang ada

*) Coret yang tidak perlu.

Cilegon, Maret 2024
Pengawas Sekolah, Tanda Tangan Kepala Sekolah,

1.

NIP.

2.

NIP. NIP.