PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

KECAMATAN OMBEN
Jalan Trunojoyo Nomor 22 Telepon (0323) 781001
O M B E N (69291)

SURAT KETERANGAN
Nomor : ${nomor_naskah}

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Didik Adi Pribadi, AP, MM

Jabatan : Camat Omben

Dengan ini menerangkan sebenarnya bahwa :

Nama : Musa’i

Jabatan : Pj. Kepala Desa Karanggayam

Bahwa nama diatas benar-benar masih menjabat sebagai Pj. Kepala Desa
Karanggayam Kecamatan Omben Kabupaten Sampang.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Omben
Pada Tanggal : ${tanggal_naskah}

${jabatan_pengirim}
${ttd_pengirim}
${nama_pengirim}
Pembina Tk I
NIP. ${nip_pengirim}