LAMBANG PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DAERAH PERANGKAT DAERAH

Jalan ….. Nomor …... Telp … Fax … Website … E-mail …....
CILACAP
Kode Pos

SURAT KETERANGAN
NOMOR : ${nomor_naskah}

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama/NIP : Mmmmmmmmmmmmmmmm/MMMMMMM
b. Pangkat/Golongan : Mmmmmmmmmmmmmmmm/MMMMMMM
c. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
d. Umur : Mmmmmmm Tahun
e. Pekerjaan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
f. A l a m a t : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
g. Maksud : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Mmmmmmmmm, ${tanggal_naskah}
KEPALA PERANGKAT DAERAH
KABUPATEN CILACAP
${ttd_pengirim}
NAMA JELAS
Pangkat
NIP. ….
Tembusan :
1. Mmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmm.