PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWIT
Dk. Gading, Ds. Jenengan, Kec. Sawit, Kab Boyolali, Kode Pos : 57374
Telp. (0276) 3295656, e-mail : pkmsawit2@boyolali.go.id

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SAWIT

KABUPATEN BOYOLALI
NOMOR ……....….TAHUN ………

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

KEPALA PUSKESMAS SAWIT

Menimbang : a. mmmmmmmmmm mmmmmmm mmm

mmmmmmmmm;
b. mmmmmmmmm mmmmmmmmmmm
mmmmmmmmm mmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmm mmmmmm
mmmmmmmmmmm;
c. dst;

Mengingat : 1. Mmmmmmm mmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmm mmmmmmm m m
mmmmmmmmmmmmm;
1. Dst.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Mmmmmmmmmmmmmm mmmmm mmmm
mmmmmm mmmm mmmm mmmmmmmm
mmmmmmmm.
KEDUA : Mmmmm mmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm :
a. mmmmmm mmmmmmmm mmmmmmm
mmmmmmmm;
b. dst;
KETIGA : Mmmmmmmmmmmmmm mm mm m m
mmmmmm.

Ditetapkan di ………………..
pada tanggal …………………
KEPALA PUSKESMAS SAWIT
KABUPATEN BOYOLALI,

NAMA TANPA GELAR

TEMBUSAN, disampaikan kepada :
1. ..........................;
2. ..........................;
3. Pertinggal.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWIT
Dk. Gading, Ds. Jenengan, Kec. Sawit, Kab Boyolali, Kode Pos : 57374
Telp. (0276) 3295656, e-mail : pkmsawit2@boyolali.go.id

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

( JUDUL )

Dibuat tiap akan pelaksanaan kegiatan

I. PENDAHULUAN

II. LATAR BELAKANG

III. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

VI. SASARAN

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

VIII. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN DAN EVALUASI

KEGIATAN

Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir – butir lain sesuan kebutuhan,

tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan

anggaran.

Mengetahui Boyolali, .......................

Kepala Puskesmas Sawit
Kabupaten Boyolali Pelaksana Kegiatan

NAMA
Pangkat NAMA
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWIT
Dk. Gading, Ds. Jenengan, Kec. Sawit, Kab Boyolali, Kode Pos : 57374
Telp. (0276) 3295656, e-mail : pkmsawit2@boyolali.go.id

KEPUTUSAN .........................................
NOMOR ……….TAHUN ………

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

KEPALA / INSPEKTUR / DIREKTUR ..........................,

Menimbang : a. mmmmmmmmmm mmmmmmm mmm

mmmmmmmmm;
b. mmmmmmmmm mmmmmmmmmmm
mmmmmmmmm mmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmm mmmmmm
mmmmmmmmmmm;
c. dst;

Mengingat : 1. Mmmmmmm mmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmm mmmmmmm m m
mmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmm mmmmmmmm
mmmmmmmmmmmm mmmmmmmm;
3. Dst.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Mmmmmmmmmmmmmm mmmmm mmmm
mmmmmm mmmm mmmm mmmmmmmm
mmmmmmmm.
KEDUA : Mmmmmmmmmmm mmmmmmmm
mmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
KETIGA : Mmmmm mmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm :
c. mmmmmm mmmmmmmm mmmmmmm
mmmmmmmm;
d. dst;
KEEMPAT : Mmmmmmmmmmmmmm mm mm m m
mmmmmm.

Ditetapkan di ………………..
pada tanggal …………………

KEPALA / INSPEKTUR /
DIREKTUR ..............................................
...,

NAMA TANPA GELAR

TEMBUSAN, disampaikan Kepada :
1. ......................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWIT
Dk. Gading, Ds. Jenengan, Kec. Sawit, Kab Boyolali, Kode Pos : 57374
Telp. (0276) 3295656, e-mail : pkmsawit2@boyolali.go.id

Tempat, Tanggal Bulan Tahun.

Kepada
Yth. Mmmmmm mmmmmm mmm
Mmmmmmmmmmmmmmmm
Di -
MMMMMMMMM

SURAT EDARAN
NOMOR : ................................

TENTANG

MMMMMMMMMM MMMMMMMMM
MMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmm mmmmmm mmmm mmmmmmm mmm

mmmmmmmmmm mmmm mmmmmmm mmmmm mmmmmmmm
mmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmm mmmmmmm mmmmmmmmm mmmmmm

mmmmmmmm mmmmmmmmmmmm mmmmmmm mmmmmm
mmmmmmm m m m m mmmmmmmmmmm.

Mmmmmm mmmmm mmmm mmmm m m m mm mm m m m

mmm mmmm mmmmmm mmmmmmm mmmmmmmm mmmmmm
mmmmm mmmmmmmmm.

Mmmmmmmmm mmmm mmmmm mmmm mmmmm

mmmmmmmmmm mmmmmmmmm mmmmmmmmm
mmmmmmm mmmmmmm.

NAMA JABATAN,

NAMA
Pangkat
NIP.
Tembusan kepada Yth.:
1. Mmmmmmmmmmm m mm m;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmm;
3. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWIT
Dk. Gading, Ds. Jenengan, Kec. Sawit, Kab Boyolali, Kode Pos : 57374
Telp. (0276) 3295656, e-mail : pkmsawit2@boyolali.go.id

Tempat, tanggal bulan tahun.

Nomor : / / / Kepada
Sifat : Yth. Mmmmmm mmmmmm mm
Lampiran : Mmmmmmmmmmmmmmm
Hal : Mmmmmmmmmm di -
Mmmmmmmmmm MMMMMMMM

Mmmmmmmmmmm mmmmmm mmmmmmmm

mmmmmmm mmmmmmmmm mmmmmmmmmmm
mmmmmmm mmmmm mmmmmmmm mmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmm mmmmmmm mmmmm

mmmmmm mmmmmmmm mmmmmmmmm
mmmmmmmm mmmmmmmm mmmmmmm m m m m
mmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmm mmmmmmmm mmmmmmmm

mmmmm mmmm mmmmmmm mmmmm
mmmmmmmmmmmmm mmmmmmmm mmmmmmmm
mmmmmmmm.

NAMA JABATAN,

NAMA
Pangkat
NIP.

Tembusan kepada Yth.:

1. Mmmmmmmmmmm mmmm;
2. dst;
3. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWIT
Dk. Gading, Ds. Jenengan, Kec. Sawit, Kab Boyolali, Kode Pos : 57374
Telp. (0276) 3295656, e-mail : pkmsawit2@boyolali.go.id

SURAT KETERANGAN

NOMOR ……./……../…… / …….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama / NIP : Mmmmmm / Mmmmmmmmm

b. Pangkat/Golongan : Mmmmmmmmmm / Mmmmmmmm
c. Jabatan : Mmmmmm
d. Maksud : Mmmmmmmm mmmmmmmm
mmmmmmm mmmmm mmmmmmmmm
mmmmmmmm mmmmmm.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tempat, tanggal bulan tahun.

NAMA JABATAN,

NAMA
Pangkat
NIP.

Tembusan kepada Yth.:

1. Mmmmmm mmmmmmmmm;
2. dst;
3. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWIT
Dk. Gading, Ds. Jenengan, Kec. Sawit, Kab Boyolali, Kode Pos : 57374
Telp. (0276) 3295656, e-mail : pkmsawit2@boyolali.go.id

SURAT PERINTAH
NOMOR …………………..

Nama : Mmmmmmmmmmmmmmm
(yang memberikan perintah)
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmm

MEMERINTAHKAN :

Kepada :

a. Nama : Mmmmmmmm
b. Jabatan : Mmmmmm mmmmm mmmmmmm
mmmmmm mmmmmmmmm.

Untuk :

Mmmmmm mmmmmm mmm mmmm mmm

mmmmmmmmm mmmmmmmmm mmmmmmm mmmmmm
mmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmm mmm mmmmmmm
mmmmmmm.

Mmmmmmmmmm mmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmm mmmmm mmmmmm mmmmm
mmmmmm mmmmmmmm mmmmmmmm mmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm.

Ditetapkan di .............
pada tanggal …………

NAMA JABATAN,

NAMA
Pangkat
NIP.

Tembusan kepada Yth.:

1. Mmmmmm mmmmm mmm ;
2. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWIT
Dk. Gading, Ds. Jenengan, Kec. Sawit, Kab Boyolali, Kode Pos : 57374
Telp. (0276) 3295656, e-mail : pkmsawit2@boyolali.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR ……......................

Dasar : Mmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmm

mmmmmm mmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmm mmmmmm mmmmmm
mmmmmmmmmmmm.

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama :
Pangkat/Gol :
NIP :
Jabatan :

2. Nama :
pangkat/Gol :
NIP :
Jabatan :

Untuk : 1.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
3. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Dikeluarkan di ………………
pada tanggal ………….......

NAMA JABATAN,

NAMA
Pangkat
NIP.

Tembusan kepada Yth,:

1. Mmmmmmmmmmmmm;
2. dst;
3. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWIT
Dk. Gading, Ds. Jenengan, Kec. Sawit, Kab Boyolali, Kode Pos : 57374
Telp. (0276) 3295656, e-mail : pkmsawit2@boyolali.go.id

SURAT KUASA
NOMOR : ….…..……..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Mmmmmmmmmmmm.
b. Jabatan : Mmmmmm mmmmmmm mmmmm
mmmmmmm mmmmmmmmm mmmmm.
c. NIP : 00000000 000000 0 000

MEMBERI KUASA

Kepada :

a. Nama : Mmmmmmmmmmmm
b. Jabatan : Mmmmmmmmm mmmmmmmmm
mmmmmmm mmmmmm mmmmmmmmmm.
c. NIP : 00000000 000000 0 000

Untuk :

Mmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmm mmmmmmmm

mmmmmm mmmmmmmm mmmmmmmmm mmmmmmmmmm
mmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Tempat, tanggal bulan tahun.

Yang diberi kuasa Yang memberi Kuasa

Mmmmmmmmmmmmmmm NAMA JABATAN

NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWIT
Dk. Gading, Ds. Jenengan, Kec. Sawit, Kab Boyolali, Kode Pos : 57374
Telp. (0276) 3295656, e-mail : pkmsawit2@boyolali.go.id

Tempat, tanggal bulan tahun

Nomor : Kepada
Sifat : Yth. ……………………………………..
Lampiran : ……………………………………..
Hal : UNDANGAN. di -
MMMMMMMM

Mmmmmmmmmmm mmmmmm mmmm

mmmmmmm mmMMMMM mmmmmmmmmmmm
mmmmmmm mmmmm mmmmmmmm mmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmm :

Hari : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Pukul : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Acara : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmm mmmmmmmm mmmmm

mmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm .

NAMA JABATAN,

NAMA
Pangkat
NIP.

Catatan :
1. Mmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmm.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWIT
Dk. Gading, Ds. Jenengan, Kec. Sawit, Kab Boyolali, Kode Pos : 57374
Telp. (0276) 3295656, e-mail : pkmsawit2@boyolali.go.id

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : ….…..………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………..
NIP : …………………………………..
Pangkat/Golongan : …………………………………..
Jabatan : .................................................

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ................................................
NIP : ................................................
Pangkat/Golongan : ................................................
Jabatan : ................................................

Yang diangkat berdasarkan Peraturan ..................

Nomor ................ terhitung ................. telah nyata menjalankan tugas
sebagai ...........................
di-
................................................................................................................
...............................

Demikian Surat keterangan ini saya buat dengan

sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil
dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak
benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Tempat, tanggal bulan tahun.

NAMA JABATAN,

NAMA
Pangkat
NIP.
Tembusan kepada Yth.;
1. Mmmmmmmmmm;
2. dst;
3. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWIT
Dk. Gading, Ds. Jenengan, Kec. Sawit, Kab Boyolali, Kode Pos : 57374
Telp. (0276) 3295656, e-mail : pkmsawit2@boyolali.go.id

Tampat, tanggal bulan tahun.

Nomor : ……………………….. Kepada

Sifat : ……………………….. Yth. ………………………………………
Lampiran : ………………………………………
Hal : Panggilan. di -
……………………….

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor

………...……, pada :

Hari : Mmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmmm
Waktu : Mmmmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmmm
Menghadap
kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmm
Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmmm

Untuk :
................................................ ...............
..... ........................... ................................ ............................
...........

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian

seperlunya.

NAMA JABATAN

NAMA
Pangkat
NIP.

Tembusan kepada Yth.:

1. Mmmmmmmmmm;
2. dst;
3. Arsip.
PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWIT
Dk. Gading, Ds. Jenengan, Kec. Sawit, Kab Boyolali, Kode Pos : 57374
Telp. (0276) 3295656, e-mail : pkmsawit2@boyolali.go.id

Tampat, tanggal bulan tahun.

Nomor : ……………………….. Kepada

Sifat : ……………………….. Yth. ………………………………………
Lampiran : ………………………………………
Hal : Panggilan. di -
……………………….

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor

………...……, pada :

Hari : Mmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmmm
Waktu : Mmmmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmmm
Menghadap
kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmm
Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmmm

Untuk :
................................................ ...............
..... ........................... ................................ ............................
...........

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian

seperlunya.

NAMA JABATAN

NAMA
Pangkat
NIP.

Tembusan kepada Yth.:

1. Mmmmmmmmmm;
2. dst;
3. Arsip.
PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWIT
Dk. Gading, Ds. Jenengan, Kec. Sawit, Kab Boyolali, Kode Pos : 57374
Telp. (0276) 3295656, e-mail : pkmsawit2@boyolali.go.id

PENGUMUMAN

NOMOR : …………………….

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m.

Dikeluarkan di ………………..
pada tanggal …………………

NAMA JABATAN

NAMA
Pangkat
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWIT
Dk. Gading, Ds. Jenengan, Kec. Sawit, Kab Boyolali, Kode Pos : 57374
Telp. (0276) 3295656, e-mail : pkmsawit2@boyolali.go.id

REKOMENDASI
NOMOR ……………………

Mmmmmmmmmmm mmmmmm mmm m

mmmmmmm mmmmmmmmmmmm mmmmmmmmm
mmmmmmmmmm mmmmmmmm mmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmm :

a. Mmmmmmmmmmmm mmmmmmmm mmmmmm

mmmm mmmmmmmm mmmmmmmm mmmmmm
mmmmmm mmmmmmmm;
b. Mmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmm
mmmmmmmm mmmmmmm mmmmmmm
mmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmm mmmmmmmm mmm mmmmm

m m mmm m mmm .

Tempat, tanggal bulan tahun.

NAMA JABATAN

NAMA
Pangkat
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWIT
Dk. Gading, Ds. Jenengan, Kec. Sawit, Kab Boyolali, Kode Pos : 57374
Telp. (0276) 3295656, e-mail : pkmsawit2@boyolali.go.id

BERITA ACARA
NOMOR : ………….

Pada hari ini tanggal ……………… …… …… …… ….. ……..

……… .………….…………….………………….…………. kami masing-
masing:

1. ……………….. …………………yang selanjutnya disebut Pihak

Pertama.
(memuat Nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)

2. …………………. ……………… yang selanjutnya disebut Pihak Kedua.

..................................................................................................
..............................................................................................................
.........................................

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap

……….. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

NAMA JABATAN

NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.

Mengetahui / Mengesahkan

NAMA PEJABAT
 Pangkat
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWIT
Dk. Gading, Ds. Jenengan, Kec. Sawit, Kab Boyolali, Kode Pos : 57374
Telp. (0276) 3295656, e-mail : pkmsawit2@boyolali.go.id

NOTULEN

SIDANG/RAPAT : .........................................................................
Hari/tanggal : .........................................................................
Waktu Panggilan : .........................................................................
Waktu Sidang/rapat : .........................................................................
Acara : 1. ………………………………………………..
2. Dst…. ……………………………………….
3. Penutup.

PIMPINAN SIDANG/RAPAT

Ketua : …………………………………………..
Sekretaris : …………………………………………..
Pencatat : …………………………………………..

Peserta sidang/rapat : 1. ………………………………………

2. dst……

KEGIATAN SIDANG/RAPAT : 1. ………………………………………

2. dst……

1. Kata Pembukuan : ………………………………………….

2. Pembahasan : ………………………………………….
3. Peraturan : ………………………………………….

………………………………………………………………………………………

PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWIT
Dk. Gading, Ds. Jenengan, Kec. Sawit, Kab Boyolali, Kode Pos : 57374
Telp. (0276) 3295656, e-mail : pkmsawit2@boyolali.go.id

MEMO

Dari : .........................................................................................
Kepada : ..........................................................................................

ISI :
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
...................................................................................

Tempat, tanggal bulan tahun

NAMA JABATAN

Tanda Tangan atau Paraf

 (JUDUL)
No. Kode :

Terbitan :
SOP No. Revisi :
Tgl Mulai :
Berlaku
Halaman :
Puskesmas Ttd Ka Puskesmas Nama Kepala Puskesmas
Sawit NIP. ..................................

1. Pengertian
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
2. Tujuan
untuk ................
Keputusan Kepala Puskesmas Boyolali I
3. Kebijakan
Nomor ................. tentang ..............
4. Referensi Undang-undang/Peraturan terkait (dokumen eksternal)
5. Prosedur/Langkah-langkah
6. Bagan/Diagram Alir (jika
dibutuhkan)
7. Unit terkait

Catatan :
- SOP ditulis mereka yang melakukan pekerjaan
- Dalam SOP dapat dikenal dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapam
dan mengapa
- Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom, namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di
SOP
 (JUDUL)
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR
No. Revisi :
TILIK
Tgl Mulai :
Berlaku
Halaman :
Puskesmas Ttd Ka Puskesmas Nama Kepala Puskesmas
Sawit NIP. ...................................

Tida
No Kegiatan Ya TB
k
1
2
3
4
5
6
7
dst

Compliance Rate (CR) : ........................................%

Boyolali, ..................................
.
Penilai

................................................
.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWIT
Dk. Gading, Ds. Jenengan, Kec. Sawit, Kab Boyolali, Kode Pos : 57374
Telp. (0276) 3295656, e-mail : pkmsawit2@boyolali.go.id

LEMBAR DISPOSISI SURAT MASUK

Surat dari : Diterima Tgl :
No. Surat : No. Agenda :
Tgl Surat : Sifat :

Sangat Segera Segera Rahasia

Perihal :

Diteruskan kepada Sdr. : Dengan hormat harap :

 ............................................  Tanggapan dan saran
 ............................................  Proses lebih lanjut
 ............................................  Koordinasi / konfirmasi
Dst. ........................................  ........................................

Catatan :

Nama Jabatan
Paraf dan tanggal

Nama pejabat
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWIT
Dk. Gading, Ds. Jenengan, Kec. Sawit, Kab Boyolali, Kode Pos : 57374
Telp. (0276) 3295656, e-mail : pkmsawit2@boyolali.go.id

LEMBAR DISPOSISI SURAT KELUAR

Surat untuk : Dikirim Tgl :
No. Surat : No. Agenda :
Tgl Surat : Sifat :

Sangat Segera Segera Rahasia

Perihal :

Catatan :

Nama Jabatan
Paraf dan tanggal

Nama pejabat
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWIT
Dk. Gading, Ds. Jenengan, Kec. Sawit, Kab Boyolali, Kode Pos : 57374
Telp. (0276) 3295656, e-mail : pkmsawit2@boyolali.go.id

SURAT PERINTAH
NOMOR : ...............................................

NAMA : Mmmmmmmmmmm (Yang memberikan perintah)

Jabatan : Mmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm

MEMERINTAHKAN
Kepada :
a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Untuk :
Mmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan
di ......................
...
Pada
Tanggal : ...........
............
KEPALA PUSKESMAS SAWIT

NAMA
PANGKAT
NIP
Tembusan kepada Yth.
1. Mmmm mmmm mm
2. Arsip
PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWIT
Dk. Gading, Ds. Jenengan, Kec. Sawit, Kab Boyolali, Kode Pos : 57374
Telp. (0276) 3295656, e-mail : pkmsawit2@boyolali.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : ...............................................

Dasar : : Mmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmm mmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmm
Mmmmmmmm mm

MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama :
Pangkat/ Gol:
NIP :
Untuk :
Mmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan di .........................
Pada Tanggal : .......................
KEPALA PUSKESMAS SAWIT

NAMA
PANGKAT
NIP
Tembusan kepada Yth.
1. Mmmm mmmm mm
2. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWIT
Dk. Gading, Ds. Jenengan, Kec. Sawit, Kab Boyolali, Kode Pos : 57374
Telp. (0276) 3295656, e-mail : pkmsawit2@boyolali.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Boyolali I
2 Nama / NIP pegawai yang diperintah
3 a. Pangkat Gol. / Ruang
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4 Maksud Perjalanan Dinas
5 Alat Angkutan yang dipergunakan
6 a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7 a. Lamanya perjalanan dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8 Pengikut : Nama Gol. / Ruang Tanda tangan

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10 Keterangan

Dikeluarkan di : Sawit
Tanggal : ..............................

KEPALA PUSKESMAS SAWIT

KABUPATEN BOYOLALI

....................................................

NIP. ...........................................
 I. SPPD No : ...................................................
Berangkat dari :
Pada Tanggal :
Ke :

I Tiba di : II Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

_________________________
_________________________

III Tiba di : IV Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

_________________________
_________________________

V Tiba Kembali di :
Pada Tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
VI Catatan lain-lain :
VIII Perhatian:
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan negara apabila
negara mendapat rugi akibat kesalah, kealpaan.

KEPALA PUSKESMAS SAWIT

KABUPATEN BOYOLALI

....................................................

NIP. ...........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWIT
Dk. Gading, Ds. Jenengan, Kec. Sawit, Kab Boyolali, Kode Pos : 57374
Telp. (0276) 3295656, e-mail : pkmsawit2@boyolali.go.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ................................................
Alamat : ................................................
Hubungan : ................................................

Menyatakan dengan benar bahwa :

Nama Penderita : ...............................................
Jenis kelamin : ...............................................
Alamat : ...............................................

Meminta untuk dirujuk atas permintaan sendiri ke ........................................dengan

permintaan rujukan ini kami menanggung resiko yang terjadi dan tidak akan
melakukan penuntutan terhadap Puskesmas Sawit sesudahnya.

Sawit, .................20........
Saksi Petugas Saksi Keluarga Yang Menyatakan

( ................................) ( ................................) ( ................................)

 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWIT
Dk. Gading, Ds. Jenengan, Kec. Sawit, Kab Boyolali, Kode Pos : 57374
Telp. (0276) 3295656, e-mail : pkmsawit2@boyolali.go.id

SURAT KETERANGAN PULANG PAKSA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :.........................................................................
Umur : ........................................................................
J.Kelamin : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
Hubungan : ........................................................................

Kami berkeinginan untuk pulang sebelum waktu yang diinginkan oleh

petugas medis yang merawat. Atas kepulangan ini mengakibatkan saya
atau wali untuk menanggung resiko yang dikemudian, saya tidak akan
mengadakan penggugatan terhadap PUSKESMAS SAWIT sebelumnya.

Sawit, ...................20...........
Saksi petugas Saksi Keluarga Yang menyatakan

(..........................) ( .......................) (..............................)

 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWIT
Dk. Gading, Ds. Jenengan, Kec. Sawit, Kab Boyolali, Kode Pos : 57374
Telp. (0276) 3295656, e-mail : pkmsawit2@boyolali.go.id

SURAT PERNYATAAN MENOLAK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .................................................................
Umur : .................................................................
J.Kelamin : .................................................................
Alamat : .................................................................
Hubungan : ................................................................

Dengan ini menyatakan menolak tindakan medis

berupa .............................
Dengan alasan ....................................................dan akibat dari
penolakan saya ini , maka saya menanggung resiko yang terjadi
kemudian, serta saya tidak akan melakukan penggugatan terhadap
PUSKESMAS SAWIT/PETUGAS .
Demikian surat pernyataan kami untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Sawit,.......................20........
Saksi petugas Saksi Keluarga Yang menyatakan

( .........................) ( ......................) ( .............................)

 Kedeputihan Regional VI Semarang
Kantor cabang Boyolali

Surat Rujukan FKTP

No Rujukan : ....................
FKTP : ...................
Kabupaten/Kota : .....................

Kepada Yth.TS Dokter : ............................................

Di : ............................................

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien :

Nama : .......................... Umur :

No Kartu BPJS : .......................... Status : Utama/Tanggunagan L/
P
Diagnosa : .......................... Catatan :
Telah diberikan : .........................

Atas bantuannya ,diucapkan terima kasih.

Salam Sejawat , .......................

Tgl rencana berkunjung ...........................

Jadwal praktek dr. ..................................
Surat rujukan berlaku 1 ( satu ) kali
Berkunjung, berlaku sampai .............................

Puskesmas Sawit
Kabupaten Boyolali
No RM :
 No Kartu :

REKAM MEDIS RAWAT JALAN

Nama Pasien : ................. Tanggal lahir : .....................

Nama KK : ................. Pekerjaan : .....................
Alamat : ................. No Hp / Telp : .....................
NIK : .....................
Riwayat penyakit dahulu :
ALERGI OBAT :
Riwayat penyakit keluarga :
Anamnesa( Subyekti Pem.Fisik & Diagnosa (Assesment) Trapi,Tindakan &
Jam/tgl Nama dan Paraf
f) Penunjang (obyektif} Edukasi ( Plan )
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWIT
Dk. Gading, Ds. Jenengan, Kec. Sawit, Kab Boyolali, Kode Pos : 57374
Telp. (0276) 3295656, e-mail : pkmsawit2@boyolali.go.id

FORMULIR RUJUKAN INTERNAL

Nama poli pengirim : …………………………………………………..

Nama poli yang dituju : …………………………………………………..
Nama pasien : ……………………………………………………
Umur : …………tahun
Jenis kelamin :L/P
Alamat lengkap : ……………………………………………………

Jenis Pemeriksaan : ……………………………………………………

 Sawit, ………………………….

Poli pengirim

( ………………………………… )
NIP :

DINAS KESEHATAN KOTA BOYOLALI

PUSKESMAS SAWIT
LEMBAR REGISTRASI

Tanggal : Unit :
Tempat : PUSKESMAS INDUK
Pemeriksa :
No indek : No KS/JPS :
NIK :
Nama KK :
Nama :
Umur : ( th /bl/hr)
Jenis Klm :L/P
Pekerjaan :
Alamat :
Desa : Dusun :
Jenis Pasien : Kunujungan :
Tindak lanjut : Pengirim :

Kode Diagnosis B / L / KK
 Kode Obat Jumlah

Kode Biaya / Tindakan Total

Jam pendaftaran Poli :

RS :
PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWIT
Dk. Gading, Ds. Jenengan, Kec. Sawit, Kab Boyolali, Kode Pos : 57374
Telp. (0276) 3295656, e-mail : pkmsawit2@boyolali.go.id

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran : ……………………………….
Hal : RUJUKAN ………………………………..
Di
………………………………...

Dengan ini kami kirimkan penderita :

Nama : ………………………………………………………….....................
Umur : ……………th
Alamat : ………………………………………………………….....................
Gejala : ………………………………………………………….....................
Diagnosa : ………………………………………………………….....................
Terapi : ………………………………………………………….....................
Mohon pemeriksaan dan tindakan selanjutnya, Terima KAsih.

Sawit, …………20………
Pengirim

( ………………………… )
NIP. ……………………….

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWIT
Dk. Gading, Ds. Jenengan, Kec. Sawit, Kab Boyolali, Kode Pos : 57374
Telp. (0276) 3295656, e-mail : pkmsawit2@boyolali.go.id

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK / INFORM CONCERN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………….
Umur, Jenis Kelamin : …………………….tahun ; Laki-laki/perempuan
Alamat : ………………………
Bukti diri/ Nomor KTP : ……………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa:…………………………………….
Terhadap diri saya sendiri*/anak*/suami*/ayah*/ibi*/kakak*/adik*/cucu*
Saya dengan identitas :

Nama : ………………………..
Umur / jenis kelamin : ………tahun , laki-laki*/perempuan*
Alamat : …………………………..
Bukti diri / no KTP : …………………………
Nomor rekam medik : …………………………..

Yang tujuan,sifat dan perlunya tindakan medik tersebut diatas,serta

resiko yang dapat ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup
dijelaskan oleh tenaga medis dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.

Sawit,Tanggal, …………………….
Tenaga medis Yang membuat pernyataan :

( ……………………) ( …………………………………….)

*) Lingkari jawaban dan / atau coret yang tidak perlu

ANALISA DAN RENCANA TINDAK LANJUT KEGIATAN DAN TINDAK LANJUT

Bentuk ANALISA RENCANA TINDAK

kegiatan Ketidaksesuaian Penyebab TINDAK LANJUT
LANJUT
 PELAKSANAAN,MONITORING DAN EVAKUASI KEGIATAN
Bentuk Sasaran Target petugas Lokasi Jadwal
kegiatan Perencanaan Raelisasi Hasil Perencanaan Realisasi Hasil Perencanaan Realisasi Hasil Perencanaan Realisasi Hasil Perencanaan Realisasi Hasil
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN TH 20..

N TENAGA SUMBER JADWAL

JENIS KEGIATAN TUJUAN BENTUK KEGIATAN SASARAN TARGET LOKASI
o PELAKSANA DANA J F M A M J J A S O N D
 RENCANA KEGIATAN PROGRAM KIA BULAN APRIL TAHUN 2019
Bent Tanggal
Tenaga Sumb
N J.kegiat uk Sasar 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
Tujuan Target Lokasi Pelaksa er
o an kegi an
aan
na dana 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1