Lampiran Pedoman Tata Naskah Dinas Upt PKM Merba

CONTOH FORMAT
TATA NASKAH DINAS

UPT PUSKESMAS MERAL BARAT
CONTOH 1 : PEDOMAN
LAMPIRAN
KEPUTUSAN
NOMOR
TENTANG
NAMA PEDOMAN
PEDOMAN
MMMMMMMMMMMMMMMM
BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
2. Maksud dan Tujuan
3. Sasaran
4. Asas
5. Ruang Lingkup
6. Pengertian Umum
BAB II MATERI PEDOMAN
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
BAB III PENUTUP
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
NAMA JABATAN,
Ttd
NAMA JELAS
CONTOH 2 : KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK)

47
KERANGKA ACUAN KEGIATAN
……………………………..
BAB I. PENDAHULUAN
BAB II. LATAR BELAKANG
BAB III. TUJUAN

A. Tujuan Umum
B. Tujuan Khusus
BAB IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
BAB V. SASARAN
BAB VI. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
BAB VII . PEMBIAYAAN
BAB VIII. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

A. Pencatatan
B. Pelaporan
C. Evaluasi Kegiatan
NAMA JABATAN,
Ttd
NAMA JELAS
CONTOH 3 : STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
JUDUL SOP
48
Nomor :
SOP No. Revisi
Tanggal Terbit
:
:
Halaman :
UPT Puskesmas
Meral Barat
Nama Puskesmas: Ttd , Nama Kepala
Puskesmas:
Mmmmmmmmmm
Mmmmmmmm
A. Pengertian Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
B. Tujuan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
C. Kebijakan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
D. Referensi 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3. Dst
E. Langkah-langkah 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3. Dst
F. Unit Terkait 1. Mmmmmmmmmmmmmm

2. Mmmmmmmmmmmmmm
3. Dst
G. Rekaman Historis
No Halaman Yang diubah Perubahan Diberlakukan
Perubahan Tgl.
CONTOH 4 : SURAT EDARAN
49
PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN
DINAS KESEHATAN
JALAN GUNTUNG PUNAK KEL. DARUSALAM
KECAMATAN MERAL BARAT
SURAT EDARAN
NOMOR……………………
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Ditetapkan di ………………………….
Pada tanggal …………………………..
KEPALA UPT PUSKESMAS MERAL BARAT
NAMA JELAS
50
CONTOH 5 : SURAT KEPUTUSAN (SK)

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MERAL BARAT

KABUPATEN KARIMUN
NOMOR :
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM.
KEPALA UPT PUSKESMAS MERAL BARAT,
Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. dst.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
KEDUA : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
KETIGA : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
NAMA JELAS
51
CONTOH 6 : INSTRUKSI

DINAS KESEHATAN
INSTRUKSI KEPALA UPT PUSKESMAS MERAL BARAT

KABUPATEN KARIMUN
NOMOR ……………
TENTANG
KEPALA UPT PUSKEMAS MERAL BARAT,
Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. dst.
MENGINSTRUKSIKAN :
Kepada : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. dst.
Untuk :
PERTAMA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
KEDUA : dst.
NAMA JELAS
52
CONTOH 7 : SURAT PERINTAH TUGAS

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR :……………………….
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………….
NIP : ……………………………………….
Pangkat/Gol : ……………………………………….
Jabatan : ……………………………………….
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1. Nama : ……………………………………………….
NIP : ………………………………………………..
Pangkat : ………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………….
2. Nama : ……………………………………………….
NIP : ………………………………………………..
Pangkat : ………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………..
Tujuan :Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tempat : mmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal Berangkat : …………………………

Tanggal Kembali : …………………………
Demikian Surat Tugas ini diberikan untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-
baiknya dan melaporkan hasil pelaksanaannya.
.
Dikeluarkan di : Mmmmmmmmmm
Pada tanggal : Mmmmmmmmm
Ttd
Nama Jelas
NIP
CONTOH 8 : NOTA DINAS
53
DINAS KESEHATAN
NOTA DINAS
NOMOR :
KepadaYth. : …………………………………..
Dari : ……………………………………
Tanggal : ……………………………………
Nomor : …………………………………….
Perihal : ……………………………………
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
.
Nama Jabatan,
Ttd,
Nama Jelas
NIP
54
CONTOH 9 : MEMORANDUM

DINAS KESEHATAN
MEMORANDUM
NOMOR : …………………….
Kepada Yth, : ………………………….

Dari : ………………………….
Perihal : ………………………….
Tanggal : ………………………….
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
.
Nama Jabatan,
ttd
Nama Jelas
NIP
Tembusan :
1. Mmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmm
CONTOH 10 : SURAT DINAS
55
DINAS KESEHATAN
Nomor : …………………………….. Mmmm………

Sifat : …………………………….
Lampiran : ……………………………..
Perihal : ……………………………..
KepadaYth,
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
.
Nama Jabatan,
Nama Jelas
NIP
Tembusan :
1. Mmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmm
Contoh 11 : SURAT UNDANGAN
56
DINAS KESEHATAN
Nomor : mmmmmmmmmmm Mmmmm……………..

Lampiran : mmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmm
Kepada Yth,
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Hari / tanggal : ……………………………………………

Pukul : ……………………………………………
Tempat : ……………………………………………
Acara : ……………………………………………
.
Nama Jabatan,
Nama Jelas
NIP
Tembusan :
1. Mmmmmmmmmm
2. dst
CONTOH 12 : SURAT PERJANJIAN
57
DINAS KESEHATAN
SURAT PERJANJIAN
NOMOR……………………
TENTANG
Pada hari mmmmmmm, Tanggal mmmmmmm, Bulan mmmmmmm dan Tahun

MMMM, bertempat di mmmmm, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmm PIHAK Ke I
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmm PIHAK Ke II
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmm
PIHAK KE II PIHAK KE I
NAMA JELAS NAMA JELAS
SAKSI-SAKSI :
1. ………………… : (tanda tangan)
2. ………………… : (tanda tangan)
CONTOH 13 : SURAT KUASA
58
DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
NOMOR…….
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : ……………………………………………….
Alamat : ………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………..
No. KTP : ……………………………………………….
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,
Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :
1. Nama : ……………………………………………….
Alamat : ………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………..
No. KTP : ………………………………………………..
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
Untuk :
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
.
Mmmmmm, …………………………
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,
Materai
Nama Jelas Nama Jelas
CONTOH 14 : BERITA ACARA
59
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA ………………………

NOMOR………..
Pada hari ini Mmmmmmmmm tanggal …………..… bulan Mmmmmmm tahun

……………, Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
NamaLengkap : …………………………………………
NIP : …………………………………………
Pangkat/Golongan : …………………………………………
Jabatan : …………………………………………
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Nama Lengkap : …………………………………………

NIP : …………………………………………
Pangkat/Golongan : …………………………………………
Jabatan : …………………………………………
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmm, ………………
Pihak Kedua Pihak Pertama
Nama Jabatan Nama Jabatan
Mengetahui
Nama Jabatan
Nama Jelas
CONTOH 15 : SURAT KETERANGAN
60
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN…………….
NOMOR :……………………….
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Meral Barat menerangkan
bahwa :
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Menerangkan bahwa mmmmmmm mmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm mmmmm

mmmmmm mmmmmm mmmm mmmmmmm mmmmmmmmmm mmmmmmm.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
.
Mmmmmm, ……………
Nama Jabatan,
Nama Jelas
NIP
CONTOH 16 : SURAT PENGANTAR
61
DINAS KESEHATAN
SURAT PENGANTAR
NOMOR…………………………….
Kepada Yth,
Mmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmm
NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN
1. Mmmmmmmmmmmmmm …… Disampaikan dengan hormat

Mmmmmmmmmmmmmm Lembar untuk dapat dipergunakan
Mmmmmmmmmmmmmm sebagaimana mestinya.
Diterima Tanggal………… Mmmmmmm, ………………

Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,

NIP NIP
Nomor Telepon :
CONTOH 17 : PENGUMUMAN
62
DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
NOMOR………..
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Ditetapkan di ……..……………
Pada tanggal ………………….
Nama Jabatan,
NAMA JELAS
CONTOH 18 : PROGRAM KERJA
PROGRAM KERJA
…………………………………
63
A. PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
2. Maksud dan Tujuan
B. SASARAN
C. RUANG LINGKUP
D. RINCIAN KEGIATAN
E. JADUAL PELAKSANAAN KEGIATAN
F. TAHAPAN KEGIATAN
G. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
NAMA JABATAN,
Ttd
NAMA JELAS
CONTOH 19 : LAPORAN
64
LAPORAN ………………..
I. PENDAHULUAN
A. Penjelasan Umum
B. Maksud dan Tujuan
C. Ruang Lingkup
D. Sistematika Laporan
II. MATERI LAPORAN

A. Kegiatan yang dilaksanakan
B. Faktor yang Mempengaruhi
C. Hasil Pelaksanaan Kegiatan
D. Hambatan yang dihadapi
E. Dll
III. KESIMPULAN DAN SARAN
IV. PENUTUP
Mmmmmm,…………………
Nama Jabatan,
ttd
NAMA JELAS
CONTOH 20 : TELAAHAN STAF
65
DINAS KESEHATAN
TELAAHAN STAF
Kepada : ………………………….
Dari : ………………………….
Tanggal : ………………………….
Nomor : ………………………….
Lampiran : ………………………….
Perihal : ………………………….
I. Persoalan :
II. Pra Anggapan :
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi :
IV. Analisis :
V. Kesimpulan :
VI. Saran :
Nama Jabatan,
ttd
Nama Jelas
NIP
CONTOH 21 : SURAT PERMOHONAN CUTI
66
Mmmmmm, …………………..
Perihal : Mmmmmmmm Kepada Yth,

MMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMM
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Pangkat/Golongan : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………
Unit Kerja : ………………………………………
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Selama menjalankan cuti tersebut saya beralamat di :

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
No. Telepon : ……………………………………………
Demikian permohonan cuti ini saya asampaikan untuk dapat dipertimbangkan

sebagaimana mestinya.
Hormat Saya,
Nama Jelas
CATATAN PEJABAT CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN

KEPEGAWAIAN ATASAN LANGSUNG
Cuti yang telah diambil dalam tahun MENYETUJUI/TIDAK MENYETUJUI
yang bersangkutan Jabatan
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit Nama Jelas
4. Cuti Bersalin NIP………………….
5. Cuti karena alasan penting KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWEWENANG MEMBERIKAN
CUTI
Jabatan
Nama Jelas
NIP ………………….
CONTOH 22 : SURAT IZIN
67
DINAS KESEHATAN
SURAT IZIN
KepadaYth,
Kepala Puskesmas Tanjung Balai
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Pangkat/Golongan : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………
Unit Kerja : ………………………………………
Bahwa pada hari………………. Tanggal ………………….. mmmmmmmmmmm.

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Atas perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.
Mmmmmmm, ………………………
Mengetahui
Nama Jabatan, Hormat Saya

NIP NIP
Menyetujui
Nama Jelas
NIP
CONTOH 23 : SURAT PANGGILAN
68
DINAS KESEHATAN
Mmmmmmm, ………………….
Kepada
Nomor : …………………………. Yth, ………………..
Sifat : …………………………. di -
Lampiran : …………………………. ………………………
Perihal : Panggilan
Dengan ini diminta kedatangan Saudara ke Kantor Mmmmmmm

Pada :
Hari : …………………………………..
Tanggal : …………………………………..
Pukul : …………………………………..
Tempat : …………………………………..
Menghadap
Kepada : ……………………………………
Alamat : ……………………………………
Untuk : ……………………………………
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
Nama Jabatan,
ttd
Nama Jelas
NIP
Tembusan :
1. Mmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmm
CONTOH 24 : NASKAH LEMBAR DISPOSISI
69
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :

No. Agenda :
Sifat :
No. Surat :
Tgl. Surat : Sangat Segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr : Dengan Hormat harap
……………………………………….. Tanggapan dan Saran
……………………………………….. Proses lebih lanjut
……………………………………….. Koordinasi/Konfirmasikan
Dan seterusnya……………………. …………………………

…………………………
Catatan :
Nama Jabatan
Paraf dan tanggal
Nama Pejabat
CONTOH 25 : NASKAH NOTULEN
NOTULEN
70
Acara :………………….
Hari/Tanggal :………………….
Waktu :………………….
Tempat :………………
Uraian :
Notulen
………………
CONTOH 26 : DAFTAR HADIR
DAFTAR HADIR
Hari : ……………………………………………
71
Tanggal : ……………………………………………
Acara : ……………………………………………
NO NAMA NIP/NRPTT JABATAN TANDA TANGAN
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
.
Mengetahui,
Nama Jabatan
Nama Jelas
NIP.
KODE KLASIFIKASI ARSIP

NASKAH DINAS
72
PUSKESMAS TANJUNG BALAI
KODE KLASIFIKASI ARSIP
NOMOR KODE KLASIFIKASI

440 KESEHATAN
441 Pembinaan Kesehatan
441.1 Gizi
441.2 Mata
441.3 Jiwa
441.4 Kanker
441.5 Usaha Kegiatan Sekolah (UKS)
441.6 Perawatan
441.7 Penyuluhan Kesehatan Masyarakat (PKM)
441.8 Pekan Imunisasi Nasional
442 Obat-obatan
442.1 Pengadaan
442.2 Penyimpanan
443 Penyakit Menular
443.1 Pencegahan
443.2 Pemberantasan dan Pencegahan Penyakit Menular Langsung (P2ML)
443.21 Kusta
443.22 Kelamin
443.23 Frambosia
443.24 TBC / AIDS / HIV
443.24.3 Epidemiologi dan Karantina (Epidka)
443.31 Kholera
443.32 Imunisasi
443.33 Surveilans
443.34 Rabies (Anjing Gila) Antraks
443.34.4 Pemberantasan & Pencegahan Penyakit Menular Sumber Binatang
(P2B)
443.41 Malaria
443.42 Dengue Haemorrhagic Fever (Demam Berdarah DHF)
443.43 Filaria
443.44 Serangga
443.44.5 Hygiene Sanitasi
443.51 Tempat-tempat Pembuatan dan Penjualan Makanan dan Minuman
(TPPMM)
443.52 Sarana Air Minum dan Jamban Keluarga (Samijaga)
443.53 Pestisida
NOMOR KODE KLASIFIKASI
73
444 Gizi
444.1 Kekurangan Makanan Bahaya Kelaparan, Busung Lapar
444.2 Keracunan Makanan
444.3 Menu Makanan Rakyat
444.4 Badan Perbaikan Gizi Daerah (BPGD)
444.5 Program Makanan Tambahan Anak Sekolah (PMT-AS) Rumah Sakit
Balai Kesehatan, Puskesmas
445 Puskesmas Keliling, Poliklinik
446 Tenaga Medis
448 Pengobatan Tradisional
448.1 Pijat
448.2 Tusuk Jarum
448.3 Jamu Tradisional
448.4 Dukun / Paranormal
800 KEPEGAWAIAN
812 Pengujian Kesehatan
822 Kenaikan Gaji Berkala
822.1 Pegawai Golongan 1
823 Kenaikan Pangkat / Pengangkatan
850 CUTI
851 Cuti Tahunan
852 Cuti Besar
853 Cuti Sakit
854 Cuti Hamil
855 Cuti Naik Haji / Umroh
856 Cuti di luar Tanggungan Negara
857 Cuti Alasan Lain / Alasan Penting
860 PENILAIAN (Konduite)
861.5 Pegawai Teladan
862.1 Teguran Peringatan
870 TATA USAHA KEPEGAWAIAN
872 Daftar Urut Kepegawaian
900 KEUANGAN
910 ANGGARAN
913 Anggaran Belanja Tambahan
74

Lampiran Pedoman Tata Naskah Dinas Upt PKM Merba

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Pedoman Tata Naskah Dinas Upt PKM Merba

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CONTOH FORMAT

TATA NASKAH DINAS

UPT PUSKESMAS MERAL BARAT

BAB II MATERI PEDOMAN

BAB III PENUTUP

CONTOH 2 : KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK)

BAB II. LATAR BELAKANG

BAB III. TUJUAN

BAB IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

BAB VI. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

BAB VII . PEMBIAYAAN

BAB VIII. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

CONTOH 3 : STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

F. Unit Terkait 1. Mmmmmmmmmmmmmm

CONTOH 4 : SURAT EDARAN

Pada tanggal …………………………..

KEPALA UPT PUSKESMAS MERAL BARAT

PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MERAL BARAT

KEPALA UPT PUSKESMAS MERAL BARAT,

KEPALA UPT PUSKESMAS MERAL BARAT

PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN

INSTRUKSI KEPALA UPT PUSKESMAS MERAL BARAT

KEPALA UPT PUSKEMAS MERAL BARAT,

KEPALA UPT PUSKESMAS MERAL BARAT

PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN

SURAT PERINTAH TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Tanggal Berangkat : …………………………

CONTOH 8 : NOTA DINAS

PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN

Kepada Yth, : ………………………….

CONTOH 10 : SURAT DINAS

Nomor : …………………………….. Mmmm………

Contoh 11 : SURAT UNDANGAN

Nomor : mmmmmmmmmmm Mmmmm……………..

Hari / tanggal : ……………………………………………

CONTOH 12 : SURAT PERJANJIAN

Pada hari mmmmmmm, Tanggal mmmmmmm, Bulan mmmmmmm dan Tahun

NAMA JELAS NAMA JELAS

CONTOH 13 : SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Nama Jelas Nama Jelas

CONTOH 14 : BERITA ACARA

BERITA ACARA ………………………

Pada hari ini Mmmmmmmmm tanggal …………..… bulan Mmmmmmm tahun

Nama Lengkap : …………………………………………

Nama Jelas Nama Jelas

CONTOH 15 : SURAT KETERANGAN

Menerangkan bahwa mmmmmmm mmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm mmmmm

CONTOH 16 : SURAT PENGANTAR

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1. Mmmmmmmmmmmmmm …… Disampaikan dengan hormat

Diterima Tanggal………… Mmmmmmm, ………………

Nama Jelas Nama Jelas

CONTOH 18 : PROGRAM KERJA

E. JADUAL PELAKSANAAN KEGIATAN

G. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

II. MATERI LAPORAN