LAMPIRAN I

PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT

NOMOR 79 TAHUN 2022
TENTANG
DISIPLIN KERJA PEGAWAI APARATUR SIPIL
NEGARA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI
NUSA TENGGARA BARAT

SURAT KETERANGAN TIDAK MELAKUKAN PRESENSI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ……………………………………………

2. NIP : ........……………………………………

3. Jabatan : ……………………………………………

Dengan ini menerangkan bahwa:

4. Nama : ……………………………………………

5. NIP : ........……………………………………

6. Pangkat/Gol.Ruang : ........……………………………………

7. Jabatan : ……………………………………………

Pada hari ……. Tanggal ……… tidak dapat melakukan presensi kehadiran
dengan alasan ….

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Mataram,
…………………………. 20…
Atasan Langsung,

NAMA
NIP

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,

ttd

H. ZULKIEFLIMANSYAH