LAMPIRAN VII : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT

NOMOR : 12 TAHUN 2015

TANGGAL : 24 FEBRUARI 2015
TENTANG :TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI APARATUR SIPIL NEGARA
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH PROVINSI SUMATERA

BARAT

SURAT PERMOHONAN IZIN

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………
NIP/NIPPPK : ……………………………………………
Jabatan : ……………………………………………
Mohon izin untuk ………………………… ………………………
Pada :
Uraian Mulai Sampai Dengan
Hari
Tanggal
Pukul

Keputusan Atasan Langsung :

………………………………………………………………………………

Padang,…………………………….
Atasan Langsung Yang memohon

Nama : :Nama
NIP /NIPPPK : :NIP

GUBERNUR SUMATERA BARAT,

MAHYELDI