Wajib ditandatangani dengan pena bertinta warna hitam.

SURAT PERNYATAAN 6 (ENAM) POIN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Nomor Telepon :

Email :

Pendidikan Terakhir :

Agama :

Alamat Sesuai KTP :

Alamat Domisili :

dengan ini menyatakan bahwa saya :

1.
*)
Bersedia menjalani masa ikatan dinas sesuai dengan peraturan yang berlaku setelah dinyatakan lulus sebagai Taruna/Taruni Politeknik
*)
Imigrasi (Poltekim) / Politeknik Ilmu Pemasyarakatan (Poltekip) dan tidak pernah putus studi (DO) dari Poltekim/Poltekip Kementerian Hukum

dan Hak Asasi Manusia, atau pendidikan kedinasan pemerintah lainnya;

2. Bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, apabila mengundurkan diri dari P oltekim/Poltekip Kementerian

Hukum dan Hak Asasi Manusia;

3. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Indonesia setelah menyelesaikan pendidikan di Poltekim/Poltekip Kementerian Hukum dan Hak Asasi

Manusia;

4. Sanggup tidak menikah selama pendidikan;

5. Tidak terikat dengan instansi pemerintah lain/swasta; dan

6.
Tidak mengkonsumsi/menggunakan Narkotika, Psikotropika, Prekursor dan Zat Adiktif lainnya yang melanggar ketentuan hukum.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan dari pihak manapun dan saya bersedia dituntut secara hukum serta menerima

segala sanksi yang diberikan kepada saya, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

..............., ...........................2024
Tulis nama lengkap diatas titik-titik
Yang membuat pernyataan,
*)
Coret yang tidak perlu
………………..............………....
MATERAI

10.000