ACARA.

SERTIFIKAT DAN CATATANHASIL PENGHÎTUNGANPEROLEHAN SUARA

Dl TEMPATPEMUNGUTANSUARA DALAM PEMILIHAN UMUM CHASL
ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
PROVIN"
PROVINSI JAWA TIMOR
TAHUN 2024 Hal 1 dari7
DAERAH PEMILIHAN
JAWA TIMOR 1
Pada har' ini tanggal bulan tahun
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) mengadakan Rapat Pemungutan dan Penghitungan Suara dalam Pemilihan UrnumAnggota Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah Provinsl Jawa Țimur. yang dihadiri oteh Saksi dan/atau Panwaslu Kelurahan/Desa / PengawasTPS, bertempat di:

Provinsi JAWA TIMOR Kecamatan WON OCOLO

Kabupaten / Kota : Kelurahan / Desa

Daerah Pemblihan • JAWA TIMOR 1 Nornor ȚPS 035 ț.Ț16Pr UIMA

Pemungutan dan Penghitungan Suara dipimpin oleh Ketua KPPS dihadiri oleh Saksi Peserta Pemilu dan/atau Pengawas TPS dengan kegiatan membuka Rapat
Pemungutan Suara, membuka kotak suara dan mengeluarkan seluruh isi kotak suara, mengidentifikasi dan menghitung jenis serta jumlah dokumen dan ralata
pemunqutnn dan penghitungan suara, memeriksa dan menandatangani surat suara yang akan digunakan oleh Pemilih, dimulai pada pukul s.d.ľ Od
waktuseternpat.
Selanjutnya Rapat Penghîtungan Suara dimulai pukul 20 30 OO waktu setempat di hari yang sama / setelahnya *). Adapun data pemilih dan
pengguna hak pilih, penggunaan surat suara, dan hasil penghitungan suara terinci sebagai berikut:

1.DATA PEMILIH DAN PENGGUNA HAK PILIH

URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)
(1) (2) (3) (4)

A DATA PEMILIH
Jumlah Pemilih dalam Daftar Pemilih Tetap
(Terdapat dalam Mode/ A-Kabko Daftar Pemilih ) 5
B PENGGUNA HAK PILIH

1. Jumlah pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT) I I 7

2. Jumlah pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)

3. Jurnlah pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus (DPK)

4. Jumlah Pengguna Hak Pilih (B.I + B.2 + B.3)

11.DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA

URAIAN JUMLAH
(1) (2)

1. Jumlah surat suara yang diterlma, termasuk surat suara cadangan 2% dari DPT

2. Jumlah surat suara yang digunakan

3. Jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih (karena rusak atau keliru coblos)
XXX
4. Jumlah surat suara yang tidak digunakanłtjdak terpakai, termasuk sisa surat suara cadangan

111.DATA PEMIUH DISABILITAS

URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)
(1) (2) (3) (4)

Jumlah seluruh Pernilih disabilitas yang menggunakan hak pilih

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTANSUARA

2. ANGGOTA 3. TA

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI P RTAI POLITIK

1. 4. 9.
5. 6.

10. 11. 12, 13. 15. 16. 17. 24

1 00 Hal dări Coret yang tidak perlu

 MODEL C-HAStL
Provinsi JAWA TIMUR Kecamatan SAUNAN-DPRD
PROVINS'
KabupatenI Kota : Kelurahan / Desa Hal 2 dari 7
Daerah Pemilihan JAWA TIMUR 1 Nomor TPS
IV. DATA PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR. NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
ay

1. PARTAI KEBANGKITAN BANGSA 2. PARTAI GERINDRA

1. M. MUSYAFAK 1. CAHYO HARJO PRAKOSO, S.H., M.H.

2. CAMELIA HABIBA 2. HADI DEDIYANSAH, s.Pd., M.Hum.

3. H. SAMSUL ARIFIN, s.Ag.. M.Si. 3. KIKA MARYANTIKA, S.H., M.Kn.

4. MAHFUDZ 4. RAKHMAD DIAN BAGUS PRAMONO

s. sm NAFSIYAH, s.l.n 5. SUTJIPTOJOE ANGGA, M.B.A.

6. AGUSTINA
M.Kn.
AYU TRISWARDANI,S H
6. RENY WIDYA LESTARI

7. AMIVMARINDO SOEKASA 7. IRMAWATI,S.Psi.

S. MOCHAMMAD IMRON DAHLAN 8. ROFIQI, s.Fil.l., M.I.P.

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POUTIK
DAN CALON (A.l + A.2) DAN CALON (A.l + A.2)

ditulis den an hurufka ital

SEPCILUH dituiis den an huruf ka ita

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

3. PDI PERNANGAN 4. PARTAI GOLKAR

xan
A.2 1. MORDANM. S.T., M.Si. A.2 1. BLEGUR PRIJANGGONO, S.H.

2. AURA DEWANGGA BUANA PUTRA 2. NORA HANYONOWATI,S.H.

3. AGATHA RETNOSARI,S.T. 3. TJANDRA DWIANI SULISTYOWATt

4. H. FUAD BENARDI, S.Kom., M.MT. 4. TRI WIDODO

5. AGUSTIN POLIANA, S.H., M.Si. 5. SYAFIRA DEVANI PUTRI

6. MULYONO, S.H., M.H. 6. MUHAMMAD ARIF ARIFIN

7. NONIATI 7. CICIK WIDlYAWATt,S.H., M.Kn.

I

8. FRANGKY CHANDRA, S.E. 8. DEVI IKA WAHYUNINGTYAS, S.M.

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
DAN CALON (A.l + A.2) DAN CALON (A.l + A2)
xoxqa
DELA PClLüH LIMA i I' d a ur f k ital ditulis den n huru/ k. 'tal

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTANSUARA

1. 2. ANGGOTA 4. TA
TA S. ANGGOTA 6.

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI ARTAI POUTIK

3. 4 5. 6. 9

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 24.

ιν, "ΑΙΑ '(iA“A ΟΑ" (ΑΙ ΟΝ
"ΑΜΑ ΟΑ"(ΛΙΟ" "ΆΑΑ

(ΙΙΝΙί)Κή

)ΙΙΜΙΑΙΙ νοι ΡΑΠΙΑΙροιιτικ

ΡΑΝ @
("ΟΝ
OAN 4.2)

ΝΟΜΟ","ΑΜΑ (>ΑΝ(ΑΙΟΝ ΝΟΜΟ", ΝΛΜΑ ΟΑΝ(ΑΙΟΝ

ν. "ΑΑΤΑΙ 06ΙΟΑΑ ΚΙΑΟΙΙΑΝ

3. (Α' κυμ "ΟΙ4ΜΑΝ, t, Mt

4. ΑΝΑΝ"

S. ΙΙΙ νη ΝΛ%ΙΙΤΙVVAMY() M. M M,

6. ΝΑΙ)"ΙΑ

t, i(iWVAN v. ΑΤΙ(Κ

Ο, ΑΚΜΑΙ)ΑΝ O. "ΛΜΜΑΙ) ΑΚΙΙΑΜ

ΊΣΜΙΑ“"ΆΝΑ ΡΑΠΙΑΙ ΡΟΙ.ΠΙΚ ΡΑΠΤΑΙ ΡΟΙΙΤΙΚ

OANCAlON Αι') Ι)ΑΝ CAlON Α.2)

ΝΑΜΑ ΟΑΝ ΤΑΝΙ>Α ΙΑΝΟΑΝ ΚΙΙΟΜΡΟΚ ςυΑλΑ

ΝΑΜΑ ΟΛΝ ΙΑΝΟΑ ΤΑΝΟΑΝ ΝΤΑΙ ΡΟΙΙΤΙΚ

16.
 Provinsi JAWA TIMUR Kocamatan
Kabupaten / Kota :
Kelurahan / Desa Hal 4 dart 7
Daerah Pemilihan • JAWA TIMOR 1
Nomor TPS
IV. DATA PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
NOMOR. NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

A.I
10. PARTAI HANURA

A.2 1. AHMAD', s.E.

2. SUDARSONO

3. DEWI 'GA MARTHAPURI,s.H. 3. SRI WAHYUNINGSIH, s.E.

4. SOEMARNO, s.H., M.Hum.

5. DARU HAMISENO,S.H.

6. RR. ERRIANI DEWI, S.E.

'UMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
DAN CALON (A.I + A.2) DAN CALON (A.I + A.2)

ditur d n n hurufka ital ditulis an huruf k ita

NOMOR.NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
et at
A.I 11. PARTAI GARUDA A.I 12. PARTAI AMANAT NASIONAL

1. RAMOT H. BATUBARA. s.H. A.2 1. MAHSUN DJAYADI

2. SUKARTININGSIH,s.Ag. 2. FENNY LUFITASARI,s.E.

3. dr. BERLIAN ANIEK HERLINA 3. EDWARD DEWARUCI

4. ASRIE DWI JAYANTIE 4. ERLIEN ROSELIEN

5. R. YOEDO KARTOMO 5. MOH. FAUZAN

6. HOMSATUNMAULIDA NUR ASI FILLAH 6. CHENTIAAISYA OKTARINA SI.Kom

MERIANA CANDRA KURNiASARl, s.Pd„

M.Pd.

8. EMIL SALIM

JUMLAH SUARA SAH PARTAIPOLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK

DAN CALON (A.I + A.2) DAN CALON (A.I + Aa)

ditulis n h rufka ital n hu ka

NAMA DAN TAND TANGAN KELOMPOK PENYELEN PEMUNGUTANSUARA

1.

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI A1 POUTIK

3. 4. 5. 6.

10. 11. 12. 14.

13. 15. 16. 24
 MODELCHASiL
Provinsi JAWA TIMOR WOTIOCQIC SAUNAN-DPRD
Kecamatan PROVINSI
Kabupaten / Kota : Hal 5 dari 7
Kelurahan / Desa
Daerah Pemilihan : JAWA TIMUR 1 Nomor TPS .(TVA

IV. DATA PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NOMOR. NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOL NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

13. PARTAI BULAN BINTANG A.' 14. PARTAI DEMOKRAT

1. HARI ASTUTI A.2 1. Dr. H. RASIYO, M.Si.

FERY IRAWAN, s.Pd. 2. HARTOYO, s.H., M.H.

3. TJIPTA GUNAWAN S.T. 3. ERNAWATI, s.sos.

4. HERLAMBANG PONCO PRASäYO, s.H. 4. MOCHAMAD RIZAL

S. ENW SOEUSTYOWATI 5. RAMNA

6. LIA AFNANI HAPSAR' 6. DIDIK IRIJANTO

7. REZA FIRMANSYAH 7. AFFIN MAHDAYANTO,set, M.M.

8. SUMARDI
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POUTiK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLmK
DAN CALON (Al + A.2) DAN CALON (A.l + A.2)

ditulisden n hurufka it di lisden an hurufka ital

NOMOR. NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR,NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

15. PARTAI SOUDARITAS INDONESIA 16. PARTAI PERINDO

1. ERICK KOMAI-A. s.H., M.H. 1. Pdt. GUNAWAN, S.Th.

2. SATRA BUANA SEMBIRING,MN 2. NURlATi,s.sos., M.M.

3. '1K MAMLU'AH PAHMAWATI.s.Pd. 3. IRWAN PONTOH, S.E., M.Psi.

4. SERF!CHERRY, M.M. 4. HAMSAH, S.E.

5. YOHANES PRAWIRAYASA 5. JULI PRIJAWATI, s.Pd.. M.M.

SIFERA PUANUGRANINGTYAS
6.
HARIKUSUMAWARDHANI 6. Drs. MUSTAKIM HAMZAH, M.M.

7. ABDUL HOLIL 7. RAHAYU WURYANI. s.sos.

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAIPOLITIK

DAN CALON (Al + A.2) DAN CALON (AAI + A.2)

li de nh k i al ditulisde an huruf a i

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTANSUARA

NA AD ANDA TANGANSAKSI Al POUTIK

10. 11. 12 13. 14 15. 16. 24

CHS-350001-24 |607514962 12023-11-14 Q:S2 e) Coretyang tidakperlu

Hal 5 dari 7
 ΟΙς
ΙΣΑϊΑ SUARAPARTAi*OllTtK OAN Sl)ARA CAlON
Ο.ΑΝCAlO•N ΝΑΜΑ PARTAlOAN CA&ON SllARA SAH

14, ΜΑΤΑΙ

ΑΙ) v,se

ΝΙΟΑ

W ΝΙ RlOWAN ΕΙΥ

MOCHAMMAO FACHMl ROH

ΜΙΠΑΗΙΙΙ ςΤ.

SUARA S.ANPARTAl ΡΟΙΙΤΙΚ SllARA SAH PARTAlΡΟΙΙΤΙΚ

OANCAlONΙΑ.' A2) OAN CAlON (ΑΙ + Α.2)
8

ΝΑΜΑ ΟΑΝ ΤΑΜ>ΑTANGAN PENYElENGGARA PEMlRGllTAN SUARA

ΜΑΜΑ DAN ΤΑΝΟΑ TANGANS.AKSl

ιι 13 14
 JAWA Kec»maten
Keâ.zah.an
t
JAWA 1

V. DATA SUAU SAH DAN TIDAK SAH

A.
'UML-AH SELURUH SUARA SAH
(Ml.' + rv.2.B + .... rv-24.8) gĄȚclS BŁCAs I 6

B. SUAU T'OAX SAH L INA 5

SELLRVH SUAU SAH
DAN SUAU TIDAK SAH
sĄTu

DÎTETAPKAN Dl :

NAMA DAN TANDA TANGAN PENYELENGGARA SUARA

1. KETUÂ ANGGOTA 4. EGGOu 7.

e0Ŕ des
Nama Ler*Ę Nama Nama Ler*ș Nuu Nam„A

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI PQITtK

4. GOLXAR

NamaLe*ap NunaLer*ap maLeȘâP Nama L ep

e. KEADQAN 11.
12.

Nuna Nułu
13. 15. 17.
14.

ah

12023-1 a:S2