SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

Saya ............................................................................... No. Kad Pengenalan :...........................................

Beralamat di ................................................................................................................................................
No. Telefon : ........................................... mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
Nama Murid :...……….....................................................................................................................
Tingkatan : ............................. No. Kad Pengenalan/ Sijil lahir : .................................
Sekolah : ................................................................................................................................

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak/ jagaan saya untuk menyertai :
Nama Program : _________________________________________________
_________________________________________________
Tarikh Program : _________________________________________________
Tempat : _________________________________________________
_________________________________________________
Anjuran : _________________________________________________

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya
oleh Guru/ Pegawai/ Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/ jagaan saya
terganggu dalam masa latihan/ perkhemahan atau perjalanan/ semasa program, maka saya dengan
penuh hati membenarkan Guru/ Pegawai/ Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan
rawatan perubatan.

3. Saya dengan ini mengakui bahawa murid di atas ADA/ TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/
berjangkit. Nyatakan (jika ada) ____________________________________*potong yang berkenaan 4.
Saya dengan ini mengakui bahawa murid di atas ADA Perlindungan Insuran Takaful.

Tarikh : .................................. Tandatangan Ibu Bapa/ Penjaga/ Waris : ...............................................

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah
benar.
Tarikh : .................................. Tandatangan Saksi : .....................................................................
Nama : ......................................................................
No. Kad Pengenalan : ......................................................................

Disahkan oleh Pengetua / Guru Besar : ............................................................................................

Cop Rasmi Nama dan Jawatan
SIJIL PELEPASAN TANGGUNGAN

Saya (Nama Ibu Bapa / Penjaga :

………………………………………………………………………………………………………………
No. Kad Pengenalan :
………………………………………………………………………………………………………………

Sebagai balasan bagi kebenaran yang diberi kepada (Nama Anak) :

……………………………………………………………………………………………………… untuk melakukan perjalanan
dengan kenderaan yang dikendalikan oleh atau bagi pihak Polis Diraja Malaysia adalah dengan ini
mengaku janji dengan tidak boleh dibatalkan lagi bagi pihak diri saya dan bagi bagi pihak
tanggungan saya atau harta pusakanya. Untuk pegawai atau anggota Polis Diraja Malaysia atau
sesiapa jua dalam perkhidmatan kerajaan dari segala tuntutan desakan dan tindakan guaman dari
apa jua jenis yang timbul secara langsung atau tidak langsung dari kematian saya atau dari apa-
apa kecederaan, hilangnya atau kerosakan apa jua jenis (samada kepada diri saya atau harta
benda saya atau kedua-duanya) yang dialaminya disebabkan dari mana-mana perjalanan yang
dilakukan olehnya tersebut di atas (atau disebabkan dari mana-mana perjalanan yang dilakukan
olehnya tersebut di atas atau disebabkan oleh apa-apa jua yang mungkin timbul berkaitan dengan
perjalan sedemikian).

Tandatangan : ………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..

Ditandatangani oleh (Ibu Bapa / Penjaga) :

………………………………………………………………..……………………
Pada : …………………………………. Hari Bulan : ………………………………………. Tahun :
………………………

Tandatangan Saksi : ………………………………………………………………………………

Nama : ………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

(Hendaklah ditandatangani oleh ibu bapa / penjaga seseorang yang berumur kurang dari 18
tahun)