PT Fajar Surya Wisesa, Tbk.

Factory Address:
Jalan Kampung Gardu Sawah RT001/1-1
Desa Kalijaya, Bekasi 17520
Tel (021) 890 0330
Fax ( 021) 890 2775

INTERNAL MEMO
SO-PRD/FSW/IV/4/2024

To : All Production Department Managers

Cc. : All Production Department Heads
Date : 10 April 2024
Subject : Monthly PPE Inspection During JSA/ Briefing Meeting
Attachment : - One Page Accident Report PM1
- Checklist PPE Inspection
- Flow Chart Follow Up PPE Inspection

Dear All,

Sehubungan dengan kecelakaan kerja yang terjadi di PM1 bulan Related to work accident that occurred at PM1 in March 2024,
Maret 2024, dikarenakan penggunakan APD yang sudah rusak due to the use of PPE that was damaged and unsafe for use,
dan tidak layak pakai, berikut disampaikan upaya pencegahan hereby leverage actions to be followed up by all departments
untuk seluruh departement dibawah Divisi Produksi : under Production Division:

1. Department Managers dan Department Heads harus 1. Department Managers and Department Heads must ensure
memastikan terdapat agenda pemeriksaan kelayakan APD that there is an agenda for PPE inspection in each
di masing-masing department minimal 1 kali/bulan, department at least 1 time/month,
2. Supervisor Shift dan Group Leader melakukan inspeksi APD 2. Shift Supervisors and Group Leaders conduct PPE inspections
keseluruh karyawan maupun non-karyawan yang berada for all employees and non-employees under their
dibawah pengawasannya menggunakan checklist supervision using the attached checklist,
terlampir, 3. Criteria for replacement PPE are:
3. Kriteria penggantian APD yang harus di ganti ialah : - Damaged before lifetime (damage criteria attached),
- Rusak sebelum life time (terlampir kriteria kerusakan), - Has reached its lifetime, whether damaged or not damaged
- Sudah mencapai lifetime, baik rusak ataupun tidak rusak 4. The PPE that must be replaced according to point (3) must
4. APD yang harus ganti sesuai point (3) harus ditindaklanjuti be followed up by preparing PPE request form to the Dept.
dengan pembuatan formulir pengajuan APD ke Dept. HSE HSE and approved by the Department Head and Department
dan setujui oleh Departement Head dan Department Manager.
Manager.
Safety Officer Production will join every JSA/Briefing meeting to
Safety Officer Produksi akan bergabung di setiap JSA/ Briefing ensure this memo is implemented. The progress will be
meeting untuk memastikan memo ini dijalankan. Progress akan presented on the production division's weekly meeting agenda
dilaporkan pada agenda meeting mingguan divisi produksi agar to be followed up by each department. The PPE inspections for
dapat ditindaklanjuti oleh masing-masing department. Inspeksi this month must be conducted maximum April 19th 2024.
APD untuk bulan ini wajib dilakukan selambatnya pada tanggal
19 April 2024.
Thank you for your attention and cooperation.
Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Cikarang, 10 April 2024

Zeremia S

Kiattisak Loruthai
Director
 CHECKLIST INSPEKSI BULANAN ALAT PELINDUNG DIRI
Departemen : _______________________________
Regu : _____________________________________
Tanggal Inspeksi : ____________________________

Jenis Alat Pelindung Diri

Cangkang Helm Tali dagu ( 4 titik) Suspension Earplug/ Earmuff Safety Glasses Safety Goggle Face Shield Sarung Tangan Cut Sarung Tangan Reusable Respirator Safety Shoes Safety Boot
Resistant Lev.5 Karet & Filter (Hitam/Coklat) (Kuning)

No Nama

Hasil Hasil Hasil

Hasil Inspeksi Hasil Inspeksi Hasil Inspeksi Hasil Inspeksi Hasil Inspeksi Hasil Inspeksi Hasil Inspeksi Ukuran Hasil Inspeksi Hasil Inspeksi Ukuran Ukuran
Inspeksi Inspeksi Inspeksi

✓ Hasil inspeksi "OK", tidak rusak & tidak mencapai lifetime

X Hasil inspeksi "Tidak OK", rusak & mencapai lifetim
NA Jika APD tidak memiliki APD tersebut

Diinspeksi oleh, Diketahui oleh, Diterima oleh,

Nama : ______________________ Nama : ______________________ Nama : ______________________

Jabatan : ___________________________ Jabatan : ___________________________ Jabatan : ___________________________
 KRITERIA TIDAK LULUS INSPEKSI

No Alat Pelindung Diri Lifetime Kriteria Tidak Lulus Inspeksi Contoh Foto Tidak Lulus Inspeksi
1. Sudah melewati lifetime 9 : bulan pembuatan (ditunjuk panah)

2. Spesifikasi (bentuk dan model) tidak sesuai

1440 hari
standard FAJAR
1 atau
3. Retak
4 tahun
4. Permukaan helm berlubang (baik disengaja untuk 13 : tahun pembuatan 2013

Cangkang Helm alasan apapun atau rusak)

1. Sudah melewati lifetime

720 hari
2. Spesifikasi (bentuk dan model) tidak sesuai
atau
2 standard FAJAR
2 tahun
3. Jahitan tidak lepas atau cacat
4. Pengunci tidak rusak atau cacat
Tali dagu ( 4 titik)

1. Sudah melewati lifetime

720 hari 2. Spesifikasi (bentuk dan model) tidak sesuai
3 atau standard FAJAR
2 tahun 3. Tidak rusak, patah atau cacat
4. Tidak berlubang (baik disengaja atau rusak)
Suspension

1. Sudah melewati lifetime

180 hari
2. Spesifikasi (bentuk dan model) tidak sesuai
atau
4 standard FAJAR NA
6 bulan
3. Karet sudah koyak atau cacat
4. Earplug pada salah sisi tidak tersedia
Earplug

1. Sudah melewati lifetime

360 hari 2. Spesifikasi (bentuk dan model) tidak sesuai
5 atau standard FAJAR NA
1 tahun 3. Bantalan/ busa sudah rusak atau cacat

Earmuff

1. Sudah melewati lifetime

2. Spesifikasi (bentuk dan model) tidak sesuai
360 hari
standard FAJAR
6 atau
3. Sudah buram, tergores
1 tahun
4. Warna sudah menguning
Safety glasses 5. Terdapat retakan atau cacat

1. Sudah melewati lifetime

2. Spesifikasi (bentuk dan model) tidak sesuai
360 hari
standard FAJAR
7 atau NA
3. Sudah buram, tergores
1 tahun
4. Warna sudah menguning
Safety goggle 5. Karet pengait sudah longgar atau cacat

1. Sudah melewati lifetime

2. Spesifikasi (bentuk dan model) tidak sesuai
90 hari
standard FAJAR
8 atau
3. Kaca sudah buram, tergores, retak dan cacat
3 bulan
4. Frame atau tulangan sudah rusak, patah
Faceshield 5. Per (sprinng) sudah kendor

1. Sudah melewati lifetime

180 hari 2. Spesifikasi (bentuk dan model) tidak sesuai
atau standard FAJAR
9
6 bulan 3. Bagian pelapis hitam pada telapak tangan, aus,
memudar atau terkelupas
Sarung Tangan Cut 4. Sarung tangan sudah koyak dan cacat
Resistant Lev.5
 KRITERIA TIDAK LULUS INSPEKSI

No Alat Pelindung Diri Lifetime Kriteria Tidak Lulus Inspeksi Contoh Foto Tidak Lulus Inspeksi

180 hari 1. Sudah melewati lifetime

atau 2. Spesifikasi (bentuk dan model) tidak sesuai
10
6 bulan standard FAJAR
3.Tidak rusak, berlubang atau cacat
Sarung Tangan Karet
(PVC)

1. Sudah melewati lifetime

90 hari
2. Spesifikasi (bentuk dan model) tidak sesuai
11 atau
standard FAJAR
3 bulan
3. Rusak, berlubang atau cacat
Sarung Tangan Karet
(Nitrile)
1. Sudah melewati lifetime
2. Spesifikasi (bentuk dan model) tidak sesuai
720 hari
standard FAJAR
12 atau NA
3. Karet pengikat sudah longgar/ kendor sehingga
2 tahun
tidak terpasang dengan ketat
Reusable Respirator 4. Terdapat koyakan pada karet atau cacat

1. Sudah melewati lifetime

2. Spesifikasi (bentuk dan model) tidak sesuai
60 hari standard FAJAR
13
atau 2 bulan 3. Filter sudah kotor
4. Pada saat digunakan sulit bernapas atau tercium
Filter P100 bau dari chemical ditangani

1. Sudah melewati lifetime

360 hari 2. Spesifikasi (bentuk dan model) tidak sesuai
14 atau standard FAJAR
1 tahun 3. Sudah koyak, berlubang atau cacat
Safety Shoes 4. Tapak sol sudah aus (halus terkikis)
(Hitam/Coklat)

1. Sudah melewati lifetime

360 hari 2. Spesifikasi (bentuk dan model) tidak sesuai
15 atau standard FAJAR
1 tahun 3. Sudah koyak, berlubang atau cacat
4. Tapak sol sudah aus (halus terkikis)
Safety Boot (Kuning)
Alur Tindak Lanjut Hasil Inspeksi Alat Pelindung Diri (APD)
Karyawan Non-karyawan
(Outsourcing seperti ISS, ProClean, Putera Utama, Indopsiko, Delapan)

Mulai Supervisor/ GL 2 Admin 6 Supervisor/ GL 2

Mulai * Memo tertuju ke :
Catat APD yang rusak Kumpulkan form Catat APD yang rusak HRD Indpsiko, Putera,DKJ
permasing-masing pengajuan APD ke permasing-masing GA ISS, ProClean
karyawan pada Dept. HSE, follow up karyawan pada
Supervisor/ GL 1 Supervisor/ GL 1
checklist hingga distribusi checklist
Lakukan inspeksi APD Lakukan inspeksi APD
ke seluruh karyawan Dept. Head 3 ke seluruh non
Dept. Head 3
sesuai checklist pada karyawan sesuai
Tanda tangani hasil Tanda tangani hasil
agenda JSA meeting checklist hasil Selesai checklist pada agenda Selesai
checklist hasil
JSA meeting
inspeksi APD inspeksi APD

Supervisor/ GL 4 Dept. Head 4

Terdapat Serah terimakan Terdapat Kirimkan memo* ke
kerusakan Ya hasil checklist ke kerusakan Ya HR atau GA terkait
APD pada saat admi APD pada saat permohonan
inpseksi ? inpseksi ? penggantian APD
yang rusak dan
Admin 5 lampirkan checklist
Isi form pengajuan APD
APD untuk APD yang Tidak
Tidak Catatan :
rusak sesuai form
checklist • APD yang diganti ialah APD yang disediakan oleh perusahaan outsourcing sesuai
dengan kontrak kerja sama,
• APD yang tidak dicantumkan pada kontrak menjadi tanggung jawab departement user
untuk penggantian
1 CONFIDENTIAL
Flow Chart Follow Up PPE Inspection
Employee Non-employees
(Outsourcing such ISS, ProClean, Putera Utama, Indopsiko, Delapan)

Start Supervisor/ GL 2 Admin 6 Supervisor/ GL 2

Start * Attendance memo :
Record damaged PPE Submit the form to Record damaged PPE HRD Indpsiko, Putera,DKJ
based on employee based on employee GA ISS, ProClean
Dept. HSE, follow up
Supervisor/ GL 1 on the checklist until distribution Supervisor/ GL 1 on the checklist
Conduct the PPE Conduct the PPE
inspection to all Dept. Head 3 inspection to all Dept. Head 3
employees during JSA employees during JSA
meeting Sign the PPE Finish Sign the PPE Finish
meeting
inspection checklist inspection checklist

Supervisor/ GL 4 Dept. Head 4

Is there any Hand over the PPE Is there any
broken PPE Yes Send the memo* to
inspection checklist broken PPE Yes
during HR or GA regarding
to Admin during replacement the
inspection ? inspection ? damaged PPE and
Admin 5 attached the PPE
inspection checklist
Prepare the PPE No
No request form for Catatan :
those damaged PPEs • The replacement PPE is only for the PPE that provided by the outsourcing company
refer to agreement
• The PPE which not mention on the agreement must be replaced by the department
user/ area owner
2 CONFIDENTIAL