No :17 ,1980

Cermin
Dunia Kedokteran
lnternational Standard Serial Number : 0125 — 913X

Majalah triwulan
diterbitkan oleh :
Pusat Penelitian dan Pengembangan P.T. Kalbe Farma dan
dipersembahkan secara cuma-cuma.

Daftar isi

4 EDITORIAL

5 TO KO H K I TA : DR. OEN BOEN ING

ARTIKEL
7 KEMATIAN OTAK (KO)
13 PENGOBATAN MENINGITIS TUBERKULOSA DENGAN GABUNGAN
PROTHIONAMIDE—INH, ETHAMBUTOL DAN STREPTOMYCIN
20 GANGGUAN PEREDARAN DARAH OTAK (CVA)
26 SERANGAN ISCHAEMIA OTAK SEPINTAS LALU (SOS)
PENCEGAHAN DAN PENGOBATAN
Sel-sel otak dari cortex cerebri, yang di-
sebut sel pyramidal berbentuk triangular
dengan dendrit dan axonnya. 35 IMUNITAS SELULER DAN TERAPI RADIASI PADA
PENDERITAAN KANKER
39 TITIK—TITIK TERANG DALAM PROFESI KEDOKTERAN
DI INDONESIA
43 SIFAT GOITROGENIK SINGKONG (MANIHOT UTILISSIMA)
46 RISET : DARAH BUATAN MENDEKATI KENYATAAN

47 RESENSI BUKU
49 CATATAN SINGKAT
50 HUMOR ILMU KEDOKTERAN
54 KAMI TELAH MEMBACA UNTUK ANDA : Abstak-abstrak.

55 UNIVERSITARIA
 Daiam nomor ini Cermin Dunia Kedokteran tampii iagi dengan tema utama penyakit-
penyakit dan gangguan-gangguan saraf/otak sebagai keianjutan dari edisi sebeiumnya.
Demikian banyak sumbangan karangan dari para ahii penyakit saraf yang teiah
sampai ke meja redaksi, sehingga tak mungkin untuk memuatnya sekaiigus daiam satu
terbitan.
Ini dapat dianggap sebagai suatu pertanda tentang banyaknya probiema daiam ca-
bang iimu kedokteran ini yang cukup penting untuk diketahui oieh iain-iain teman seja-
wat.

Seiain itu dalam nomor ini dapat dibaca juga:

• Pandangan seorang tokoh kesehatan yang cukup dikenai, yaitu Prof. Satrio tentang
"mission sacre" (tugas muila) para dokter kita daiam masa transisi di Indonesia dewasa
ini, yang patut menjadi bahan renungan kita semua.

• Peneiitian apakah singkong sebagai bahan makanan pokok merupakan faktor pe-
nunjang untuk timbuinya gondok di daerah-daerah endemik merupakan suatu tantangan
yang cukup menarik.
• Kemajuan-kemajuan dalam imunologi sekarang ini memungkinkan untuk memo-
nitor imunitas seiuier seorang penderita yang teiah menerima penyinaran sebagai terapi
untuk penyakit kankernya.

• Diiaporkan puia kemajuan daiam dunia riset kedokteran: darah buatan kini men-
dekati kenyataan untuk pemakaian kiinik.

Redaksi.

Cermin Dunia Kedokteran nomor berikut akan mengambil tema :

PENYAKIT/KELAINAN DARAH & PEMBULUH DARAH.

4 Cermin Dunia Kedokteran No. 17, 1980

 TOKOH KITA
dr. Oen Boen lng
Dalam sejarah dunia kedokteran Indonesia telah lazim bila
seorang dokter menjadi menteri kesehatan. Akan tetapi juga
pernah tampil seorang dokter sebagai menteri luar negeri,
menteri penerangan, menteri riset, menteri pendidikan &
kebudavaan.
Kali ini CDK menampilkan seorang dokter umum sebagai
dokter yang oleh karena amalnya patut dibuat contoh/teladan,
khususnya dalam keadaan dewasa ini di mana tindak tanduk
dan tingkah laku dokter mendapat sorotan yang cukup tajam
dari masvarakat.
Dr. Oen Boen Ing, atau dr. Oen demikian masyarakat kota
Solo biasa memanggilnya, adalah seorang dokter umum. Se-
benarnya tidak banyak hal yang menonjol pada dirinya. Dia
bukan seorang spesialis yang terkenal keahliannya; dia bukan
seorang guru besar dari suatu universitas; dia juga bukan di-
kenal karena kemampuannya memecahkan suatu masalah ke-
sehatan masyarakat . Tetapi dalam satu hal dia dikenal oleh
segenap masyarakat kota Solo : sifat sosialnya atau pengabdi-
annya kepada masyarakat tanpa memikirkan kepentingan diri
sendiri. Karena jasanya dalam pengabdiannya pada masyarakat
inilah dia dianugerahi Tanda Kehormatan Satyalancana Kebak-
tian Sosial oleh Bapak Presiden RI tahun 1976 yang lalu
Kehidupan dokter lulusan STOVIA ini hanya diwarnai oleh
satu warna : bekerja, bekerja untuk masyarakat. Sampai tahun
1976, dalam usia 74 tahun, dia mulai bekerja sekitar jam 3
atau jam 4 pagi. Ketika hari masih gelap dan hawa masih
dingin, pasien-pasien dari dalam kota Solo rnaupun dari desa-
desa di sekitarnya sudah berkumpul di ruang prakteknya.
Mereka memilih datang pada saat-saat itu dengan harapan
tidak perlu antri terlalu lama. Kalau agak siang, maka tempat
prakteknya ramai seperti pasar, sehingga harus menunggu
berjam-jam untuk bertemu dengannya.
Demikianlah cara dr. Oen ini bekerja. Mulai pagi-pagi buta
sampai jauh malam. Biasanya pasiennya baru habis sekitar
jam 10 – 11 malam. Ini tidak berarti dia langsung beristirahat.
Dia masih harus mengunjungi pasien-pasiennya yang di-
rawat di rumah sakit. Cara hidup demikian ini sudah dijalani-
nya sejak jaman Jepang dan dilanjutkan sampai dia berusia
74 tahun. Lalu kapan dia beristirahat? dr. Moendarman yang
pada masa itu bekerja di Rumah Sakit Jebres pernah menanya-
kan hal ini. "Apakah tidak cape atau ngantuk?" tanyanya
waktu ngobrol-ngobrol pada jam 12 malam. dr. Oen hanya
tertawa dan berkata "sudah mengaso dan tidur di kereta!"
Maka dr. Moendarman ini hanya bisa geleng-geleng kepala
karena kagum dan tidak mengerti dari mana dr. Oen ini men-
dapatkan kekuatan fisiknya untuk dapat bekerja secara de-
mikian. "Hanya orang yang mempunyai rasa sosial, perike-
manusiaan, dan dedikasi yang besar dapat berbuat begitu,"
demikian dr. Moendarman menambahkan, "apalagi kalau di-
renungkan bahwa sering kali dia memberi pengobatan tanpa
meminta balas jasa sesuatu pun!"
Memang dr. Oen terkenal tidak pernah meminta hono-
rarium. Pasien-pasiennya membayar ala kadarnya menurut ke-
mampuan masing-niasing. Banyak juga yang gratis, atau ka-
dang-kadang malah diberi uang untuk beli obatnya. Seorang
yang pernah bekerja disebuah apotik di Solo pernah menyata-
kan bahwa tiap hari paling sedikit ada lima resep yang ditulis
atas nama pasien, tapi atas rekening dr. Oen. Ini berarti se-
luruh pengobatannya ditanggung dr. Oen. Tentu saja tidak
semua pasien gratis. Yang mampu biasanya membayar sendiri
menurut kemampuannya, tanpa menanyakan jumlah hono-
rarium pada dokternya. Maka bila anda memasuki kamar prak-
teknya, di berbagai tempat, di atas meja, di ranjang, di atas
lemari buku dan sebagainya akan terlihat uang yang diletak-
kan oleh pasien-pasien itu. Karena dokter ini biasanya me-
meriksa beberapa pasien sekaligus. pasien yang tidak mampu
membayar tidak perlu merasa rendah diri karena sang dokter
toh tidak tahu siapa yang membayar siapa yang tidak. Demi-
kianlah secara tak langsung berlaku sistem "yang kaya mem-
bantu yang miskin".
Meskipun ada pasien yang berobat karena tidak mampu,
sebagian besar berobat karena keyakinan akan kemampuan
dokter tua ini. Orang-orang yang dekat padanya akan kagum
akan kecermatan dan ketepatannya menegakkan diagnosis.
Sebagai contoh ada seorang penderita yang dikenal oleh pe-
nulis, mengeluh sedikit nyeri pada perutnya. Keadaan umum-
nya masih baik. Dia dapat berjalan-jalan seperti biasa dan
makan dengan lahapnya. Tidak ada keluhan lain. Tapi dia
segera dikirim ke ahli bedah dengan diagnosis appendicitis.
Tentu saja pasien itu tidak percaya. Tapi pembedahan cito
membuktikan kebenaran diagnosis dr. Oen ini, appendisitis
akut.
Kemampuannya dalam bidang tugasnya ini, selain diperoleh
dari pengalamannya yang demikian lama dengan demikian
Cermin Dunia Kedokteran No. 17, 1980 5
 banyak pasien, juga didukung oleh kegemarannya akan buku.
Dia seorang kutu buku. Di ruang prakteknya berjejer beratus-
ratus buku kedokteran. Mungkin hanya keterbatasan tempat-
lah yang membuat dia tidak membeli buku lagi, kecuali
yang diperlukan benar. Dia juga selalu mengikuti perkembang-
an ilmu kedokteran. Maka meskipun dia seorang dokter tua,
ilmunya tidak ketinggalan jaman. Berbagai cara pengobatan
baru dicobanya pada pasien-pasien. Tapi yang paling digemari-
nya rupanya terapi lokal dengan suntikan : suntikan impletol
untuk berbagai rasa nyeri, suntikan lokal untuk penderita
gondok, suntikan lokal antibiotika untuk abses appendicitis,
suntikan lokal untuk hipertrofi prostrat dan lain-lain. Sayang
hasil-hasil percobaan-percobaan itu tidak dievaluasi secara RS Panti Kosala, didirikan atas prakarsa dr. Oen. Dana untuk
ilmiah. pembangunannya diperoleh dari sumbangan segenap masya-
Kemampuan dalam pengobatan, dedikasi pada pekerjaan, rakat kota Solo.
serta simpati terhadap pasien, itulah yang menyebabkan ma-
syarakat mengagumi dan mencintainya. Maka tidak meng- surat keterangan sakit yang menyatakan bahwa dia periu men-
herankan bahwa begitu dia mengajukan gagasan untuk mendi dapat perawatan di sanatorium Pacet karena menderita TBC,
rikan rumah sakit Panti Kosala, membanjirlah sumbangan
padahal pejuang itu sehat walafiat. Dia hanya perlu pergi ke
dari segenap masyarakat Surakarta, dari golongan pribumi
Jakarta untuk melaporkan perjuangan rakyat di Jawa Tengah
maupun non-pribumi.
pada pemimpin-pemimpin RI di Jakarta. Dengan surat ke-
Cara mencari dananya cukup unik. Salah satu caranya ialah
terangan ttu seorang pejuang malah dapat ikut konvoi Belanda
dengan merayakan hari ulang tahunnya secara besar-besaran.
ke Jakarta. Dikabarkan dr. Oen juga pernah memberi bantuan
Namun diumumkan bahwa semua hadiah akan diserahkan
obat streptomisin untuk Jendral Soedirman sewaktu almarhum
untuk pembangunan rumah sakit itu. Dengan sendirinya ma-
memimpin perang gerilya.
syarakat menyumbangkan uang. Masyarakat rela memberikan
sumbangan itu, pertama sebagai balas jasa terhadap dokter Demikian sekelumit kehidupan dokter ini. Tidak banyak
Oen, kedua mereka yakin bahwa uang itu tidak mungkin disa yang dapat diungkapkan mengenai pandangan hidupnya karena
lahgunakan untuk kepentingan pribadi dokter itu. Teladan dokter ini kini, dalam usianya yang mendekati 77 tahun,
yang dirintisnya ini kemudian ditiru oleh masyarakat. Misal- berada dalam keadaan fisik sedemikian rupa sehingga tidak
nya bila ada seorang anggota keluarga kaya yang meninggal dapat diwawancarai secara langsung. Karangan ini ditulis
dunia, maka diberitahukan bahwa sumbangan akan diderma- atas dasar informasi yang diperoleh secara lisan maupun
kan untuk pembangunan rumah sakit itu. Dengan cara-cara tulisan dari mereka yang pernah memperoleh pengobatan
.seperti yang disebut di atas, dengan sumbangan dari berbagai atau mengenal dr. Oen Boen Ing pribadi.
pihak, akhirnya berdirilah Rumah Sakit Panti Kosala pada Mungkin ada orang yang menganggap pengabdiannya pada
tahun 1958.
masyarakat disebabkan karena dia tidak dikaruniai anak,
Pada masa revolusi, sedikit banyak dia ikut berjasa dengan karena dia memang berasal dari keluarga kaya, karena dia
memberi pengobatan pada orang-orang "Republikein" yang tidak senang dengan berbagai hiburan dan sebagainya. Namun
datang dari front dalam keadaan sakit atau terluka. Sesung- apapun alasannya, bukti perbuatannya cukup inencerminkan
guhnya tindakan ini mengundang bahaya besar, oleh karena pandangan/falsafah hidupnya : bekerja untuk kepentingan
pada saat itu pihak Belanda mengawasi dengan ketat. Walau- masyarakat. Mudah-mudahan dengan membaca sekilas riwayat
pun demikian dia berani menanggung resiko itu. Kesaksian-
hidupnya ini, kita ingat kembali akan fungsi sosial kita
kesaksian tentang ini diperoleh dari bekas-bekas pejuang yang
sebagai dokter di tengah masyarakat yang sedang dalam arus
berada di Solo waktu itu, seperti bekas gubemur Sudiro,
mengkomersielkan segala sesuatu.
Mayor Jendral Purn. Ostenrik Tjitrosunarjo dari Angkatan
(E. Nugroho)
Kepolisian, Murdijo dari Tentara Pelajar dan lain-lain.
S. Broto, bekas pejuang di daerah Semarang, menyatakan
bahwa dr. Oen ini tidak hanya sekedar memberi pertolongan
atau pengobatan dengan sabar dan ikhlas, tetapi disertai pula
dengan sikap penuh penghargaan, sehingga para pejuang itu
merasa mendapat penghargaan sebagai pejuang yang sedang
membela negara. dr. Oen juga pernah memberi bantuan kepada
para pejuang dengan cara memberi surat keterangan sakit palsu
Oleh karena pada waktu itu kota Solo diduduki oleh tentara
Belanda, maka untuk dapat pergi ke Jakarta seseorang harus
memiliki surat keterangan. Oleh dr. Oen seorang pejuang diberi

6 Cermin Dunia Kedokteran No. 17, 1980

 Kematian Otak ( KO )
dr. Ratna Anggraeni
Bagian Saraf
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/
R.S. Dr. Soetomo
Surabaya
SUMMARY
The diagnosis of brain death is becoming more important
these last few years. Among the reasons are the highly ex-
pensive intensive care facilties which are still very limited and
the advances achieved in organ transplantatiom. The different
criteria for brain death in several countries are hereby present-
ed.
The diagnosis of brain death can be established by several
means, of which only cerebral angiography, echo-encephalo-
graphy and the Doppler test can be performed in Indonesia.
However, the most important remains the diagnosis by
climical examinatiom, which should be carried out by two
doctors not comnected with the transplantation program.
PENDAHULUAN. (2,9,14,31) (i) Harvard : (3, 6, 8, 19, 24, 38)
Syndrom K.O. (kematian otak) pertama kali ditulis pada
tahun 1959 oleh MOLLARET. Penentuan K.O. penting,
karena adanya unit-unit perawatan intensip dimana-mana
termasuk juga di Indonesia. Dimana fasilitasnya terbatas, se-
dangkan bamyak penderita yang memerlukannya, sehingga per-
lu dipilih pemderita-penderita yamg benar-benar dapat mene-
rima manfaat dari unit perawatan intensip ini. Juga biaya pe-
meliharaan unit ini adalah tinggi. Adanya kemajuan dalam
bidang transplantasi menyebabkan pentingnya penderita-pen-
derita K.O. diidentifikasi dan merupakam donor alat tubuh
yang ideal.
APAKAH MENINGGAL DUNIA ITU ? (31)
Kriteria tradisionil dari kematian adalah berhentinya detik
jantung, pernafasan, tidak sadar, tidak ada refleks dan pupil
yang lebar.
Kriteria yang up to date dari kematian adalah suatu proses
dimana bermacam-macam organ misalnya : jantung, otak dan
sistim-sistim lain mengalami kegagalan fungsionil, bahkan ber-
henti berfungsi dalam waktu yang berbeda. Kematian otak
merupakan suatu keadaam yang irreversibel, "the point of no
return. " Jadi dapat terjadi " heart death " dahulu, baru " brain
death " atau sebaliknya.
dr. Djunaedi Widjaja.
KRITERIA K.O. : ( 15, 18)
Koma dalam yang irreversibel dan berhentinya pernafasan
spontan. Syarat-syaratnya sebagai berikut ( 15, 17, 18):
• tidak ada obat-obatan yang menekan susunan saraf pusat
misalnya : hipnotika, narkotika dan obat penenang ( "tran-
quilizer ").
• tidak ada hipotermia yaitu : tidak kurang dari 35° C.
• tidak ada gangguan metabolik, endokrin dan kelainan elek -
trolit.
• tekaman parsiil oxygen dan carbon-dioxide normal.
• tidak ada obat-obat "neuromuscuiar blocking agent. "
• keadaan ini tetap selama ± 12 — 24 jam.
• ditentukan oleh dua dokter yang tidak ada sangkut pautnya
dengan program transplantasi alat badan.
Kriteria K.O. menurut bermacam-macam negara
(I). Amerika Serikat :
(a). rangsangam interna dan exterma tidak menim-
bulkan respon.
(b). pernafasan spontan selama observasi satu jam,
bila respirator dihentikan selama tiga menit;
dengan syarat; tekanan parsiil CO2 normal
dan penderita benafas udara ruangan selama
sepuluh menit sebelum tes.
(c). Pupil fixed dan dilatasi.
doll"s eye phenomen negatip.
tes kalori negatip.
refleks kedip, refleks kornea dan pharynx
negatip.
refleks postural dam tendon negatip.
refleks menelan, menguap dan bersuara negatip.
(d). E.E.G. isoelektris selama 2 x 24 jam.
Pada tahun 1969 dikatakan, bahwa pemeriksaan
E.E.G. tidak mutlak . (4, 17).
"
(ii). Colloborative study. "( 6, 19) Syarat : K.O. enam
jam setelah koma dam apneu selama 30 menit.
(a). koma : tidak ada respon serebral, suara spontan
dan reaksi terhadap nyeri.
(b). apneu : tidak ada pernafasan spontan atau tanpa
respirator selama 15 menit tidak dapat bernafas
spontan.
Cermin Dunia Kedokteran No. 17, 1980 7
 (c). pupil melebar. Bagan mekanisme kardiovaskuler

(d). tidak ada refleks sefalik : refleks pupil, kornea,

kegagalan jantung
okuloauditorius, okulovestibuler, okulosefalik, si-
liospinal, snout, batuk, pharynx dan menelan.
(e). E.E.G. isoelektris. tekanan darah kurang dari 35 mmHg
Shock ischemia otak
tekanan darah kurang dari 30 mmHg
Tes yang memastikan K.O. yaitu : tidak adanya
aliran darah otak.
vasogenik brain oedem (anoksik)
(II). Inggeris : "Royal Colleges and Faculties of the United
Kingdom": ( 15, 18) Cushing refleks BBB rusak membran neuron rusak cannibalism
(a). pupil fixed dan reaksi cahaya langsung negatip.
(b). refleks kornea negatip. polarisasi dan trans-
(c). refleks okulovestibuler negatip. port enersi tidak ada.

(d). tidak ada respon motoris didaerah persarafan

saraf otak dengan rangsangan somatis.
(e). refleks pharynx negatip. tekanan intrakranial lebih dari tekanan arteriil
(f). tidak ada gerakan penafasan pada pelepasan
ventilator, dengan syarat tekanan parsiil 02 dan
CO2 normal. aliran darah keotak tidak ada.
E.E.G., angiografi serebral dan refleks spinal ti-
dak dianggap perlu.
K.O. tekanan darah turun mendadak
(III). Perancis : (2, 12). Sama dengan kriteria Harvard, ditam-
bah E.E.G. iscelektris selama satu jam dan diulangi 24
jam kemudian. Angiografi serebral memastikan diagno-
sa K.O. meninggal dunia.

Beberapa kriteria dari negara-negara lain seperti Belanda,

Jerman dan Austria, Swedia, Finlandia, Swiss dan Jepang tidak
kami cantumkan disini.
Bagan mekanisme otak.
PATOGENESA K.O. : (20, 21, 38)
oedema otak massip
Ada dua mekanisme primer yaitu (i) kardiovaskuler dan
(ii) otak.
BBB rusak membran neuron rusak cannibalism cushing refleks
■ Kardiovaskuler : GOLDEN dkk. (21) melakukan percobaan
dengan contoh shock irreversibel pada 30 mmHg dan ternya-
ta terjadi kerusakan otak yang irreversibel, sedangkan pada polarisasi dan trans-
35 mmHg terjadi kegagalan jantung. Ishemia otak yang cukup port enersi tidak ada.
lama menyebabkan kematian anoksik dari neuron otak yang
metabolismenya tinggi. Akibat anoxia terjadi gangguan funda-
mentil sebagai berikut : tekanan intrakranial meningkat lebih dari 67% tekanan sistole.

• Cushing refleks.
• gangguan blood brain barrier.
• kerusakan membran neuron, sehingga tidak memungkin- aliran darah keotak tidak ada —► K.O.
kan polarisasi dan transport energi.
• produksi dan penggunaan zat-zat metabolik abnormai oleh
sel-sel (cannibalism).
defisiensi tekanan
Hal ini menyebabkan kenaikan tekanan intrakranial melebihi pernafasan darah turun jantung berhenti hipotermi
tekanan arteriil dan mengakibatkan aliran darah keotak ber- mendadak
henti, tekanan darah turun mendadak dan terjadi K.O. hipoxia

■ Otak : K.O. bisa disebabkan oleh kelainan primer seperti :

cedera otak akibat ruda paksa, perdarahan intrakranial, proses acidosis
desak ruang, anoxia otak yang menyeluruh misalnya : asphy-
xia, gangguan metabolik yang menyebabkan terjadinya oede-
ma otak massive. Akibat edema otak massive terjadi : Cushing meninggal dunia.

8 Cermin Dunia Kedokteran No. 17, 1980

 refleks, kerusakan membran neuron, kerusakan BBB (Blood
Brain Barier) dan cannibalism. Bila tekanan intrakranial
mencapai 67% dari tekanan sistole, maka tidak ada aliran da-
rah keotak. Hal ini mengakibatkan terjadinya K.O. Tidak
adanya aliran darah keotak menyebabkan terjadinya defisiensi
pernafasan, turunnya tekanan darah secara mendadak, berhen-
tinya jantung dan hipotermi.
Standardisasi alat E.E.G. : 2% uV/mm atau 25 uV/10 mm.
Gain maksimal : 10 — 20 uV/menit.
Jarak antar elektrode lebih dari 10 cm.
Tahanan antar elektrode kurang dari 10.000 ohm.
Kecepatan 30 mm/detik.
Paling sedikit digunakan 8 — 10 elektrode kulit kepala.

PEMBAGIAN Rekaman dilakukan selama 30 menit.

Diulang lagi setelah 24 jam. (kriteria Jermam : 6 jam)
Secara singkat K.O. dibagi dalam : (i) "Neocortical death":
kematian diatas diensefalon. Dan (ii) " Brainstem death" • Syarat-syarat sebelum E.E.G.: Tidak ada obat-obatan yang
kematian dari diensefalon, midbrain, pons dan medulla ob- menekan susunan saraf pusat, suhu badan tidak boleh kurang
longata. dari 90° F (32, 2°C).
■ Neocortical death. Ditentukan dengan pemeriksaan • Kejelekan E.E.G. (i) alat Elektrcensefalograf mahal, se-
Elektroensefalografi. (4, 6, 11, 27, 28, 32, 33, 34, 36, 39) hingga hanya tersedia di kota-kota besar, (ii) memerlukan
dan Refleks terhadap suara. (31) tenaga khusus dan (iii) sering timbul artefak.
■ Brainstem death . Ditentukan dengan pemeriksaan
• Kegunaan E.E.G. : E.E.G. yang isoelektris membantu di-
( 1). Saraf otak ke III : refleks pupil. (6,9,16,19) dan bentuk
pupil. (6,9,16,19). agnosa K.O. disamping pemeriksaan klinis. POWNER dkk.
(32) dalam penyelidikannya berpendapat, bahwa E.E.G.
( 2). Saraf otak ke V: refleks kornea. (6,9,19) dan "muscle tidaklah mutlak.
stretch reflex . " (23).
( 3). Saraf otak ke VII : "muscle stretch reflex " ( 23), refleks • Refleks terhadap suara : Tidak ada respon terhadap suara
orbicularis oculi. (25) dan rekaman mikrotremor mata. keras diatas foramen magnum.
(10).
( 4). "
Saraf otak ke VIII : tes kaloris. (28) dan auditory Brainstem death
brainstem respons. " (35) • Ditentukan dengan pemeriksaan : Saraf otak ke 111 :
( 5). Saraf otak ke IX/X : refleks pharynx. (6,9,19) dan Dimana (i) refleks pupil : terhadap cahaya langsung negatip.
refleks menelan. (6,9,19) Dan (ii) bentuk pupil : fixed dan dilatasi maksimal bilateral.
( 6). Pernafasan : tekanan parsiil 02 dan CO2. (15, 18) Tidak jelas disebutkan berapa diameter pupil . Obat sedativa
serta apneic diffusion oxygenation. (30) dan narkotika sering menyebabkan pupil yang sempit, kecua-
li : glutethimide (Doriden) dam scopolamin. Karena itu bila di-
( 7). Tekanan darah : mendadak turun. (6) dan Cushing jumpai pupil yang sempit, kita harus mencurigai adanya ke-
reflex.(5) racunan obat-obatan sebab kemampuan kita terbatas sekali
( 8). Suhu : otak kurang dari 25 — 29° C. (28) dan tubuh untuk memeriksa kadar obat didalam darah.
kurang dari 28 — 32° C. (28) • Saraf otak ke V:(i) refleks kornea negatip dimana, dengan
( 9). Parasimpatis : tes dengan Atropin. (28); tes dengan beta ujung kapas yang digoreskan pada kornea tidak timbul kedipan
"
blocker. (28) dan tes dengan simpatikomimetika. (28) mata. Dan (ii) muscle stretch reflex" kadang-kadang masih
(10). Aliran darah otak dapat diperiksa dengan pemeriksaan positip, yaitu dengan menepuk muskulus masseter timbul
(a). Doppler, (6, 12), (b). Angiografi serebral. (6, 12, 28, gerakan dagu keatas yang berulang-ulang.
"
29), (c) Echoencephalografi. (6, 12, 28, 37), perbedaan • Saraf otak ke VII : (i) muscle stretch reflex" kadang-
isi oxygen arteri carotis dan vena jugularis (6, 26, 28) kadang masih positip, yaitu dengan menepuk daerah diatas
(e). ophthalmoskopi. (19), (f). Computerizedtomogra- alis mata timbul gerakan alis mata keatas yang berulang-ulang.
phic scan. (6, 12, 13); (g). Clearance isotop Xe 133. (6, (ii) refleks orbicularis oculi ; dengan Elektromyograf tidak
28); (h). RISA intrathecal. (28); (i). Angioscintigrafi. didapatkan respon dini maupun lambat. Dan (iii) rekaman
(1, 8, 12, 22, 28); (j). Fluorescin angiografi. (6) dan, mikrotremor mata : dengan "piezoelectric strain gauge trans-
(k). Clearance nitrous oxide. (6). ducer" tidak didapatkan mikrotremor mata.
• Saraf otak ke VIII : (i) tes kaloris : dengan air es yang di-
• Syarat-syarat Elektroensefalografi : masukkan meatus akustikus tidak timbul nystagmus. Dan (ii)
"
auditory brainstem respons" : dengan Elektromyograf tidak
Satu saluran untuk Elektrokardiogram. didapatkan respon atau hanya timbul gelombang I, tetapi
Satu saluran untuk " non-cephalic lead " untuk deteksi artefak. "
7atency " memanjang dan amplitudo normal.
Lokalisasi leads : dua pada dorsum tangan, sebaiknya tangan • Saraf otak ke IX/X : refleks pharynx negatip dan refleks
kanan, karena tidak dipengaruhi oleh jantung. menelan negatip.
Satu saluran untuk pernafasan atau gerakan mata. • Pernafasan : pa02 lebih tinggi dari paCO2. Apneic diffusion
Elektrode dimanipulasi secara periodis. oxygenation : diperlukan periode apneu selama tiga sampai

Cermin Dunia Kedokteran No. 17, 1980 11

lima menit sesudah diberikan ventilasi dengan 100% 02 dan
ventilator dilepas selama 15 menit.
• Tekanan darah : (i) Mendadak turun dan tidak akan naik
walaupun diberi vasopressor.(ri)adanyaCushing reflex,dimana
tekanan darah meningkat bila tekanan intrakranial meningkat.
• Suhu : otak kurang dari 25° C — 29° C. dan tubuh kurang
dari 28°C — 32°C.
• Parasimpatis : (i) Tes Atropin 2 mg yang disuntikkan se-
terpenting untuk menegakkan diagnosa adalah pemeriksaan
klinis.
Penentuan diagnosa oleh dua dokter yang tidak ada sangkut
pautnya dengan program transplantasi.
KEPUSTAKAAN:
1. ASCHWAL, S. DKK. : Radionucleide bolus angiography. A
technique for verification of brain death in infants and chidren.
J. of Ped. 91 (5) : 722, 1977.

cara intravena tidak menimbulkan tachycardia. (ii) Tes dengan 2.
beta blocker : misalnya propanolol terjadi bradikardia. Dan
(iii). Tes dengan simpatikomimetika misalnya adrenalin atau
isuprel, terjadi tachycardia.
3.
• Aliran darah otak : Dengan Doppler : didapatkan aliran
darah balik yang berlawanan dengan arah arusnya dengan sis- 4.
tole pada waktu diastole.
Angiografi serebral pada arteri carotis didapatkan kontras
berhenti sampai dicarotis siphon. Arteriografi dari arteri ver- 5.
tebralis mendapatkan aliran darah yang lambat dan menyem-
pit setinggi foramen magnum. 6.
Echoencephalografi tidak didapatkan pulsasi echo.
7.
Perbedaan isi 02 arteri carotis dan vena jugularis tidak di
dapatkan perbedaan. 8.
Ophthalmoskopi menunjukkan pengendapan di arteri reti-
na.
" 9.
Computerized tomografic scan hanya menunjukkan kausa 10.
K.O. dan bukan K.O.nya sendiri. Teknik yang lebih baru
menggunakan tomografi transmisi dan emisi dapat diketahui
perubahan dari perfusi dan metabolisme otak. 11.
Tidak didapatkan Clearance isotop Xe 133.
12.
Radioisotop serum albumin (RISA) intrathecal dengan ja-
rum khusus tampak penghentian total dari bahan radioaktip
13.
ditempat suntikan.
Angioscintigrafi dengan radioisotop Tc99m secara intrave- 14.
na didapatkan gambaran tipe I paling sedikit selama satu jam. 15.
Dengan gamma camera nampak isotop berhenti dibasis otak.
16.
Pada Fluorescin angiografi dengan menyuntikkan fluorescin 17.
kedalam vena subclavia, tampak di arteri ophthalmica lebih
18.
lama dari 30 detik.
19.
Clearance Nitrous oxide menunjukkan aliran yang lambat
dari aliran darah otak.
20.
21.
RINGKASAN.
22.
Akhir-akhir ini K.O. dianggap penting artinya, karena fasi-
litas perawatan intensip yang terbatas dan mahal serta kema- 23.
juan dalam program transplantasi. Berbagai kriteria yang di-
anut oleh berbagai negara telah dibicarakan. 24.
Dua mekanisme primer yang menyebabkan syndrom K.O. 25.
adalah : kegagalan jantung dan oedema otak massip.
Diagnosa K.O. ditetapkan berdasarkan : pemeriksaan klinis 26.
neurologis, elektroensefalografi dan tes aliran darah otak,
diantaranya angiografi serebral, echoensefalografi dan pemerik- 27.
saan Doppler yang dapat dilakukan di Indonesia. Tetapi yang
BARONESE, H.A.H. VAN TILL : Doodsdiagnostiek ten aanzien
van irreversibel comateuze beademde patienten : enkele conclu-
sies uit een literatuuronderzoek. Ned. T. Geneesk . 119, (12):
453, 1975.
BEECHER. H.K. : After the definition of irreversibel coma.
New Engl J. of Med 281 : 1070, 1969.
BEECHER, H.K. : A definition of irreversibel coma. Report of
the Ad Hoc Committee of the Hazvazd Medical School to exa-
mine the definition of brain death. Jama 205 : 85, 1968.
BEKS, J.W.T. : De cushing-response bij verhoogde intracraniele
druk. Ned. T. Geneesk. 17, (47) : 1770, 1973.
BLACK. P. MCL. : Brain death, first part. New Engl. J. Med.
338 : 1978.
BLACK. P. MCL. : Brain death, second part. New Engl. J. Med.
393 : 1978.
BRAUNSTEIN. P. et al : A simple bedside evaluation for
cerebral blood flow in the study of cerebral death. Am. J.
Roentgen. 118 : 757, 1973.
CHANDRA. B. : Cerebral death dipandang dari sudut neurologi .
COAKLEY, D. et al : The ocular microtremor record as a
potential procedure for establishing brain death. J. of Neurol.
Sc. 31 : 199, 1977.
CRAIB, A.R. et al : Coma and cerebral death. The E.E.G.
handbook. The Vancouver General Hospital, 18 — 1, 1972.
De Vlieger. M. et al. : Enkele technische aspecten van de diagnos-
tiek van hersendood. Ned. T. Geneesk. 122, (2) : 1978.
DRAYER, B.P. : Brain death. New EngL J. Med. 299 : 1314,
1978.
Editorial : Brain death. Brit. Med. J, 1157, 1976.
Editorial : Diagnosis of brain death. Brit. Med. J. 1187, 1976.
Editorial : Brain death. Brit. Med. J. 356, 1975.
Editorial : Diagnosis of brain death. Lancet, 1064, 1976.
Editorial : Diagnosis of brain death. Lancet, 1069, 1976.
Editorial : An appraisal of the criteria of cerebral death. Jama
237 : 982, 1977.
FEIGIN. I. : The respirator brain. Arch. Neurol. 34 : 57, 1977.
GOLDEN, P.F. et . : Experimental study of irreversible shock
and the brain. J. Neurosurg., 39 : 434, 1973.
GOODMAN. J.M. et al. : Confirmationof brain death at bedside
by isotope angiography. Jama. 238 : 966, 1977.
JOKELAINEN. M. et al. : Cephalic motor responses in brain
death. Brit. Med. J. 828, 1977.
KASTE. M. et al . : Diagnosis and management of brain death.
Brit. Med. J. 525, 1979.
Mehta, A.J. et al. : Orbicularis oculi reflex in brain death.
J. of NeuroL Neurosurg. Psy. 39 : 784, 1976.
MINAMI, T. et aL .: Hyperoxia of internal jugular venous blood
in brain death. J. of Neurosurg., 39 : 442, 1973.
O" DOHERTY. D.et al. : The problem of death. Handbook of
Neurologic emergencies. 1 st ed., Toppan Co., Pte. Ltd., 1977.

12 Cermin Dunia Kedokteran No. 17, 1980

 28. OUAKNINE. G. et al. : Laboratory criteria of brain death.
ofNeurosurg., 39 : 429, 1973.
J.
29. PARVEY. L.S. et al. : Arteriographic diagnosis of brain death
in children . Pediat. Radiol. 4 : 79, 1976.
30. PITTS. L.H. et al. : Brain death, apneic diffusion oxygenation
and organ transplantation. The J. of trauma, 18, (3) : 180,
1978.
31. PLUM. F., POSNER. J.B. : The diagnosis of stupor and coma.
Ed. 2, Philadelphia F.A. Davis Co., 197 2 .
32. POWNER. D. J. et al. : The electroencephalogram in the deter-
mination of brain death. New Engl. J. of Med 502, 1979.
33. ROSOFF, S.D. et al. : The E.E.G. in establishing brain death.
E.E.G. Clin. Neurophysiol. 24 : 281, 1968.
Pengobatan Meningitis Tuberkulosa
dengan gabungan Prothionamide-I N H, Ethambutol dan
Streptomycin ( Laporan Pendahuluan )
dr. Djunaidi, W; dr. Gunawan, B ; dr. Fauziah B; dr. Sutadji R ; dr. Hendro S dan dr. Sartono. K.
Bagian Penyakit Saraf, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/Rumah Sakit Dr. Sutomo . Surabaya.
SUMMARY
Ten tuberculous meningitis patients who were seen by the
authors in the Neurologic Department of the Dr. Sutomo Hos-
pital or in private clinics in Surabaya, between 1977 — 1978
were treated with a combination of Prothionamide-INH,
Ethambutol and Streptomycin.
The outcome of this treatment was significantly better than
INH/Strep./PAS regimen and if we compared with INH/
Rifampicin/Ethambutol combination, the results were almost
the same.
No serious side effects were encountered with this kind of
treatment.
These preliminary results are sufficiently encouraging to jus-
tify further controlled therapeutic trials.
PENDAHULUAN
Tuberkulosa masih merupakan masalah besar di Indonesia
maupun di negara-negara yang berkembang. Menurut laporan
tahunan 1977 di Rumah Sakit Dr. Sutomo Surabaya (16),
tuberkulosa termasuk dalam sepuluh penyebab utama dari
morbiditas dan merupakan 1,7% dari semua penderita yang di-
rawat di Rumah Sakit Dr. Sutomo Surabaya.
Meningitis tuberkulosa adalah penyulit dari tuberkulosa
yang mempunyai morbiditas dan mortalitas yang tinggi, bila
tidak diobati. Oleh karena itu penyakit ini memerlukan di-
agnosa dini dan pemberian pengobatan yang cepat, tepat dan
rasionil. Pemberian khemoterapi yang tidak tepat dan tidak
cepat mengakibatkan kematian dan pengobatan yang terlam-
bat mengakibatkan cacad yang menetap.
34. SILVERMAN. D. et al. : Cerebral death and the electrcencepha-
logram. Jama, 209, (10) : 1505, 1969.
35. STARR. A. : Auditory brainstem responses in brain death.
Brain, 99 : 543, 1976.
36. STORM VAN LEEUWEN, W. : De betekenis van het elektroen-
cephalogram bij het vaststellen van de dood. Ned. T. Geneesk. 1 1 3
(18) : 1969.
37. UEMATSU. S. et al. : Pulsatile cerebral echo in diagnosis of
brain death. J. of Neurosurg., 48 : 866, 1978.
38. WALKER. A.E. : The death of a brain. Johns Hopk., 190,
1968.
39. YOUNG. R.R . : Errors in the interpretation of E.E.G. s in a
series of 250 patients with irreversible coma. E.E.G. Clin. Neu-
rophysioL 37 : 430, 1974.
Berhubung meningitis tuberkulosa terutama menyerang pen
derita-penderita yang kurang mampu (low socio economic),
maka diusahakan untuk mencari gabungan obat-obatan anti
tuberkulosa yang sifatnya ampuh namun harganya relatip
tidak mahal. Gabungan obat-obatan Prothionamide — INH,
Ethambutol dan Streptomycin rupanya sangat banyak membe-
ri harapan.
BAHAN DAN CARA KERJA
Penyelidikan ini dilakukan atas penderita-penderita yang
masuk Rumah Sakit di Bagian Ilmu Penyakit Saraf Rumah
Sakit Dr. Sutomo Surabaya dan beberapa Rumah Sakit swasta
di Surabaya selama periode tahun 1977 — 1978.
Penderita-penderita ini semua berasal dari golongan yang ku-
rang mampu.
Diagnosa didasarkan atas : (i) Gejala-gejala klinik adanya
rangsangan selaput otak misalnya kaku kuduk, tanda Kernig
dan Brudzinsky; (ii) Pemeriksaan cairan serebro-spinal me-
nunjukkan : pleocytosis, terutama terdiri atas sel-sel lymfosit;
kadar protein yang meningkat dan kadar glukose yang rendah
(perbandingan glukose cairan serebro-spinal dan darah, kurang
dari 0,67) pada waktu penderita masuk Rumah Sakit, atau
pada perjalanan dari penyakit. Dan (iii) Ditambah dua atau
tiga dari kriteria dibawah ini :
• Ditemukannya kuman tahan asam pada hapusan (sedimen
liquor/pellicle) dengan pengecatan Z.N. atau T.T.H.
• Foto thorax menunjukkan adanya tuberkulosa misalnya
lesi miliair, lymphadenopathia daerah hilus, penyakit en-
dobronchial, infiltrat pada parenchym paru atau effusi
pleura
Cermin Dunia Kedokteran No. 17, 1980 13
• Anamnese kontak dengan penderita tuberkulosa aktif. • pemeriksaan visus dan yojana penglihatan.
Semua penderita pada waktu masuk Rumah Sakit dibagi Semua pemeriksaan ini diulangi, tiap bulan setelah pengo-
dalam tiga kelompok stadium klinik (11, 12, 33) yaitu : batan, hanya pemeriksaan cairan serebro-spinal diulangi tiap
minggu. Perkembangan gejala-gejala/tanda-tanda penyakit di-
Stadium I : Penderita sadar dan rasionil. Adanya gejala- ikuti tiap hari. Semua penderita diikuti (follow-up) selama
gejala rangsangan selaput otak. Tidak ada gejala-gejala neuro-
satu sampai dua tahun.
logik fokal dan tidak ada hydrocephalus.
Stadium II : Penderita agak bingung (confused). Terda-
pat gejala-gejala neurologik fokal misalnya hemiparesis, parali- HASIL—HASIL
sis atau paresis dari otot mata ekstra-okuler. Sepuluh penderita yang dimasukkan dalam penyelidikan
Stadium III : Penderita dalam keadaan stupor atau koma. ini terdiri dari empat laki laki dan enam wanita. Usia berkisaz
Terdapat hemiplegi komplit atau paraplegia. antara 14 — 50 tahun dengan umur rata-rata laki laki : 35,7
tahun dan wanita rata-rata 26 tahun (lihat Tabel I). Tidak dila-
Cara pemberian obat-obatan yang dipakai ialah sbb. :
o PROTHIONAMIDE—INH : isoniazid 234 mg dan prothio- kukan penyelidikan "double-blind."
namide 166 mg dalam satu kapsul diberikan dalam dosis Terdapat dua penderita (satu laki laki dan satu wanita)
satu kapsul pagi hari setelah makan dan dua kapsul pada ma- dari Stadium I; enam penderita (tiga laki-laki dan tiga wanita)
lam hari sebelum tidur. Selain itu ditambah dengan niacinami- dari Starium II serta dua penderita (keduanya wanita) dari
de 75 mg dan pyridoxin HC1 25 mg, tiga kali sehari, untuk Stadium III (lihat Tabel II).
mencegah timbulnya effek sampingan (3). Bila masih menge-
luh mual atau muntah dapat diberi prochlor-perazin tiga kali TABEL I. JENIS DAN UMUR PENDERITA
5 mg sehari. Obat. diberikan selama 18 bulan hingga dua
tahun. Anak-anak dibawah sepuluh tahun diberikan obat ini
dengan dosis prothionamidenya 10 mg/kg berat badan per ha- Jumlah Umur Umur rata-rata
Jenis penderita (tahun) (tahun)
ri, dosis ini perlahan-lahan dinaikkan dalam waktu 15 hari
sampai 20 mg/kg berat badan per hari (18); kekurangan INH-
nya diberikan sebanyak 20 mg/kg berat badan per hari. Laki-laki 4 23—50 35,7
Wanita 6 14—50 26
o ETHAMBUTOL dengan dosis 25 mg/kg berat badan per ha-
ri diberikan sekaligus, pagi sebelum makan. Dosis ini diberikan
sampai sel liquor serebro-spinalis normal, selanjutnya ditu-
TABEL II : KLASIFIKASI KLINIK
runkan 15 mg/kg berat badan per hari dan kemudian dihenti-
kan. Anak-anak kurang dari 13 tahun diberikan 15 mg/kg
berat badan per hari. Jenis Jumlah
Stadium penderita
o STREPTOMYCIN diberikan tiap hari dengan dosis 1 gram Laki-laki Wanita
(intramuskuler) per hari, sampai sel liquor serebro-spinalis
I 1 1 2
normal : selanjutnya tiga kali seminggu dan kemudian dihen-
II 3 3 6
tikan. Untuk anak-anak dipakai dosis 40 mg/kg berat badan III — 2 2
per hari, maksimum 500 mg/kali.
Total 4 6 10
o DEXAMETHASONE tidak diberikan secara rutin pada se-
mua penderita meningitis tuberkulosa. Pada stadium III di-
berikan pertama secara bolus 40 mg dan disusul tiap dua jam
dengan 5 mg; dosis ini dipertahankan selama enam sampai Pada anamnesa didapatkan tujuh penderita (70%) yang
sembilan hari, kemudian diturunkan dan dihentikan. mempunyai hubungan dengan penderita tuberkulosa aktif.
Sebelum pengobatan dimulai, dilakukan pemeriksaan se- Gejala yang paling sering terdapat adalah demam (pada
bagai berikut : sepuluh penderita), disusul dengan sakit kepala (pada sembilan
• darah lengkap (rutin) penderita), muntah-muntah (pada delapan penderita) dan
anorexia (pada delapan penderita) (lihat Tabel III). Tanda-
• urine lengkap tanda yang paling lazim adalah tanda rangsangan meningen
• tes faal hati, SGOT, SGPT (kadang-kadang BSP) (pada sepuluh penderita), kelainan saraf otak (pada tiga pen-
• kadar gula darah puasa dan post prandial derita) dan papil edema (pada tiga penderita) (lihat Tabel
IV).
• faal ginjal
Saraf otak yang terkena adalah nervus abducens (pada
• pemeriksaan cairan serebro-spinal
tiga penderita) dan nervus facialis (pada satu penderita)
• pengecatan kuman tahan asam dari dahak, sedimen liquor (lihat Tabel V).
serebro-spinal dan pellicle
Tes kulit pada enam penderita menunjukkan reaksi positip
• foto thorax, sinus paranasales, mastoid terhadap tes tuberkulin kulit dengan garis tengah daerah in-
• elektro-ensefalografi durasi kira-kira 10 mm.

14 Cermin Dunia Kedokteran No. 17, I980

TABEL III: GEJALA-GEJALA WAKTU PEMERIKSAAN PERTAMA TABEL VI : KELAINAN-KELAINAN FOTO
THORAX

Djunaidi Chandra Idris Smith Tahernia Djunaidi Chandra ldris ldris Tahernia
Penulis Penulis
(I978) (1976) (1976) (I975) (1967) (1978) (I976) (1976) (1975) (1967)

Demam 100% 95 % 47 % 68 % 84,2 % Kelainan sesuai

Sakit kepala 90% 95 % 21 % 52 % 55,2 % 72,5 % 72 % 69,7 % 26,3%
dengan TBC 40 %
Muntah 80% 77,5 % 30 % 76 % 76,3 %
Miliair 20 % 23,7 % - 23,2 % 10 %
Anorexia 80% 77,5 % - 66 % -
Konstipasi 20% 56,3 % - - 42,I %
Kejang - 30 % 9% 7% 39,4 %

TABEL VII : HASIL PEMERIKSAAN DARAH

TABEL IV: TANDA-TANDA WAKTU PEMERIKSAAN Djunaidi Chandra Muller

PERTAMA Penulis
(1978) (1976) I972)

Djunaidi Chandra Idris Smith Tahernia Kenaikan L.E.D.

Penulis (>20 mm pada
(1978) (1976) (1976) (1975) (1967)
jam pertama) 90 % 80 % 60 %

Kaku kuduk 100 % 92,5 % 77 % 74,4 % 50 % Leucocytosis 30 % 42,5 % 40 %

Kelumpuhan
sazaf otak 30 % 61,3 % 33 % 11,6 % 31,5 %
TABEL VIII : HASIL PEMERIKSAAN CAIRAN
Tuberkel SEREBRO-SPINAL
choroid - 13,7 % - 11,6 % -
Papil edema 30 % 21,2 % 9% 9,3 % - Tahemia
Djunaidi Chandra Smith
5% - - Penulis (1967)
Hemiparesis 10 % 20 % (1978) (1976) (1975)
Monoparesis 10 % - - - -
- Tekanan
meningkat 10 % 23,7 % - sering
TABEL V: KELUMPUHAN SARAF OTAK - Leucocyte
meningkat I00 % 100 % 90,7 % 90 %
<100/mm 3 - 26,2 % - 26 %
Djunaidi Chandra Idris I00-300/
Penulis
(9I78) (1976) (1976) mm3 70 % 51,3 % - 50 %
>300/mm 3 30 % 22,5 % - 14 %
N. Oculomotorius - 6,3 % 9%
- Glukose me-
N. Trocchlearis - 2,5 % -
nurun (di-
N. Abducens 30 % 27,5 % 9%
- bandingkan
N Facialis 10% 5 %
2% dengan glu-
N. Auditorius - -
kose darah 80 % 98,7 % 76,7 % 84 %
N. Oculomot. +
Abducens - 10% - - Protein me-
ningkat 90 % 92,5 % 88,4 % 76,8%
- Hapusan ta-
Pada empat penderita menunjukkan kelainan radiologi dari
nah asam + 20 % 45 % 41,8 % -
thorax yang berupa infiltrat dan proses fibro-induratif pada
- Kultur ta-
paru-paru, sedangkan dua penderita menunjukkan gambaran
han asam + - 55 % - -
miliair tuberkulosa (lihat Tabel VI).
Pemeriksaan darah pada sembilan penderita menunjukkan
Dua penderita menunjukkan kuman tahan asam dalam cairan
kenaikan laju endap darah dan tiga penderita dengan leukosi-
serebro-spinalnya.
tosis (lihat Tabel VII).
Pada seorang penderita tekanan liquor serebro-spinalnya me-
Cairan serebro-spinal (lihat Tabel VIII) : Pada delapan ningkat.
penderita menunjukkan penurunan glukose dari cairan serebro- Elektro-ensefalografi menunjukkan kelainan difus ringan
spinal (ratio glukose cairan serebro-spinal dan darah kurang pada empat penderita (lihat Tabel IX).
dari 0,67).
Semua penderita menunjukkan pleocytosis, yang terdiri teru- HASIL PENGOBATAN
tama atas sel-sel lymfosit, dimana dari tujuh penderita jum-
lah sel kurang dari 300/mm 3 dan tiga penderita lebih dari Pada penyelidikan ini satu penderita (10%) meninggal,
300/mm3 . dua penderita (20%) sembuh dengan sequelae (hemiparesa,
Sembilan penderita menunjukkan kadar protein yang mening- monoparesa dan kelainan saraf otak) sedangkan tujuh penderi-
kat. ta (70%) sembuh tanpa cacat (lihat Tabel X).

Cermin Dunia Kedokteran No. 17, 1980 15

Hasil pengobatan ini dibandingkan dengan pengobatan yang TABEL XII : WAKTU GLUKOSE DAN SEL
mempergunakan kombinasi gabungan INH-Streptomycin-PAS CAIRAN SEREBRO—SPINAL MENJADI NORMAL SETELAH
PERMULAAN PENGOBATAN
(CHANDRA, IDRIS, TAHERNIA) dan kombinasi INH-Ri-
fampicin Ethambutol (CH A N D R A) (lihat Tabel X).
Kelompok Lamanya rata-rata (hari)
Waktu yang dibutuhkan sel dan glukose cairan serebro-spinal
untuk menjadi normal adalah 38,2 hari, pada terapi dengan I/S/P (Chandra) 80
INH-Streptomycin-PAS adalah 80 hari (CHANDRA), sedang- I/R/E (Chandra) 28
Pr/I/E/S (Djunaidi) 38,2
kan kombinasi INH-Rifampicin-Ethambutol adalah 28 hari
(CHANDRA) (lihat Tabel XII).

Suhu badan menjadi normal setelah pengobatan 7,6 hari,

TABEL XIII: PENYULIT OBAT—OBAT ANTI TUBERKULOSE
pada pengobatan dengan INH-Streptomycin-PAS adalah 38
hari (CHANDRA), sedangkan pada kelompok dengan Rifam-
picin-Ethambutol 15 hari (CH A N D R A) (lihat Tabel XI). Penulis Djunaidi Chandra Chandra
Pr/I/E/S I/S/P I/R/E
Effek sampingan pada pengobatan ini adalah rasa mual dan
muntah-muntah pada dua orang penderita (20%), satu orang — Vertigo — 7,8 % -
penderita (10%) timbul urtikaria dan satu penderita (10%) 2,4 %
- Atrofi N. Opticus — 7,8 %
terdapat depresi mental (lihat Tabel XIII).
— Nausea/Muntah 20 % 15,7 % 2,4 %
— Gangguan fungsi hati — — 2,4 %
TABEL IX : HASIL PEMERIKSAAN E.E.G. 13,1 % 4,7 %
— Urtikaria 10 %
— Depresi mental 10 % — —
Djunaidi Chandra
Penulis (1978) (1976)
PEMBAHASAN
— Kelainan difus ringan 40 % 30 %
— Kelainan difus ringan dengan gang- Tiga puluh tahun yang lalu meningitis tuberkulosa meru-
guan fokal — 25 %
pakan penyakit yang fatal dan rata-rata penderita meninggal
— Kelainan difus hebat dan fokal — 23,7 % dalam waktu 19,5 hari (17) atau tiga sampai empat minggu
(21) setelah permulaan dari gejala meningitis.
Dengan penemuan Streptomycin pada sekitar tahun 1940,
TABEL X : HASIL PENGOBATAN INH pada tahun 1952 dan PAS 1946 maka angka kematian
oleh karena meningitis tuberkulosa berangsur-angsur berku-
rang (27) namun masih tetap tinggi (berkisar antara 10 — 50%)
Djunaidi Chandra Chandra Idris Tahernia dan insiden dari sequelae tetap tinggi (1,5,15,36,37).
Penulis I/S/P I/R/E I/S/P I/S/P
Pr/I/E/S
Ini mungkin disebabkan karena penderita datang pada stadium
34,2% 9,5 % 19% 42,1% lanjut dengan defek neurologi yang hebat atau koma (38),
— Meninggal 10%
selain itu kegagalan pengobatan, karena obat-obat anti tuber-
— Swquelae kulosa yang konvensionil (seperti INH, Streptomycin, PAS)
neurologik 20% 39,5% 6,95 % 53% 13,1%
tidak mempan (15). Dalam hal ini perlu dicari obat lain mi-
— Sembuh salnya Rifampicin, Ethambutol dan Ethionamide atau Prothio
sempurna 70% 26,3% 76,1 % 28% 44,8%
namide (15, 33).
S = Streptomycin E = Ethambutol I = INH Keberhasilan obat-obat anti bakteri pada pengobatan me-
P = PAS R = Rifampicin Pr = Prothionami- ningitis tuberkulosa tergantung pada penetrasi melalui blood-
brain-barrier yang sehat (orang normal) dan yang sakit (mi-
salnya pada meningitis) (9).
INH, Ethionamide dan Prothionamide dapat menembus
TABEL XI : LAMANYA SETELAH blood-brain-barrier orang sehat dan penderita meningitis,
PERMULAAN TERAPI jadi terdapat dalam jumlah yang cukup banyak di cairan se-
rebro spinal pada orang yang sehat maupun pada meningitis
Kelompok Lamanya rata-rata demam (hari) (14, 15, 24) (lihat Tabel XIV).
Ethambutol dan Rifampicin mencapai konsentrasi sedang da-
I/S/P (Chandra ) 80 lam cairan serebro-spinal bila ada meningitis (15, 22, 23, 24,
I/R/E (Chandra) 15 28) sedangkan pada orang normal terdapat dalam konsentrasi
Pr/I/E/S (Djunaidi) 7,6 yang sedikit atau tidak ada sama sekali (22, 23, 24, 28) (lihat
Tabel XIV).

16 Cermin Dunia Kedokteran No. 1 7, 1980

 Streptomycin terdapat dalam jumlah yang cukup besar pada bersamaan dengan prothionamide dapat lebih mengurangi
waktu meningitis, sedangkan pada orang normal tidak ter- toksisitas yang rendah dari prothionamide (3).
dapat dalam cairan serebro-spinal (19, 24) (lihat Tabel XIV). Lain penulis (10) mengatakan bahwa pemberian vitamin B
PAS tidak dapat menembus blood-brain-barrier pada orang kompleks tidak mengurangi insiden dari penyulit.
normal dan penderita meningitis (19, 24) (lihat Tabel XIV). Effek samping yang terbanyak dari obat-obat golongan
Atas dasar tersebut diatas, pemberian PAS pada penderita ethionamide adalah anorexia, mual dan muntah. Orang-orang
meningitis tuberkulosa adalah tidak rasionil. Afrika dan Asia sering lebih tahan terhadap keluhan ini di-
Pada penelitian ini Prothionamide-INH diberikan terus sampai bandingkan dengan orang Eropa (18). Wanita mengeluh lebih
18 bulan, oleh karena ia dapat menembus blood-brain-barrier banyak mengenai effek sampingan ini dari pada laki-laki (18).
pada orang sehat dan meningitis. Pada penyelidikan ini dua orang (keduanya wanita) mengeluh
Prothionamide aktif terhadap strain resisten, akan tetapi ha- anorexia, mual, muntah-muntah yang dapat diatasi dengan
rus digabung dengan obat anti tuberkulosa lain oleh karena pemberian obat pada waktu mau tidur malam, bersamaan
cepat timbul resistensi (15). dengan sedativa atau obat tidur dan pemberian pro-chlor
perazine. Penyulit dari fungsi hati tidak diketemukan pada
ethionamd Dikatakan (25) bahwa obat-obat gabungan penyelidikan ini. Seorang lagi menderita depresi mental yang
(ethionamide dan prothionamide) digolongkan sebagai secon- dapat diatasi dengan pemberian obat anti depresi misalnya
dary drugs yang jarang dipakai karena toksis. amitriptyline HC1.
Seorang penderita dengan urtikaria hilang keluhannya dengan
TABEL XIV : PENETRASI "BLOOD-BRAIN-BARRIER" DARI
MACAM-MACAM OBAT ANTI TUBERKULOSA pemberian obat anti histamin.Lain penyulit tidak diketemukan.
Pada penyelidikan ini Streptomycin dan Ethambutol diberi-
kan sampai cairan serebro-spinal normal, berhubung kedua
Liquor serebro-
Penulis Dosis Obat M.I.C. spinal pg/ml (3 jam) obat tersebut diatas menembus blood-brain-barrier dengan
sukar sekali bila penderita mulai sembuh.
Normal Meningitis
TBC Ethambutol dengan struktur kimia (2,2" — ethylene-diiminodi-
1 -butanol dihydrochloride), bila digunakan tersendiri kurang
Meyer Streptomy- 1 gr 1–10 0 10 effektif dibandingkan dengan INH, Streptomycin, Ethionami-
cin de, equivalen dengan cycloserine dan lebih poten dari PAS
Place Ethambutol 25 mg/ 1 0 1 – 2 (6).
kg Keuntungannya strain yang resisten terhadap Streptomycin
Pilhen Ethambutol 25 mg/ 1 0.03 0,38 INH, Ethionamide atau kanamycin tidak menunjukkan
kg cross resistance dengan Ethambutol (6).
Forgan- INH 400mg 0.02 – 2 2
Ethambutol dengan dosis 25 mg/kg berat badan per hari de-
Smith 0.06
ngan INH, lebih effektif dari pada dengan INH dan PAS. la
Hughes Ethionamide/ 2 x 0.6 – 1.25 1.25
dapat diberikan pada penderita penyakit hati, ginjal, jantung
Prothiona- 250 mg 2.5
mide dan darah (6).
Sippel Rifampicin 600 mg 0.005 – 0 0.23 – Satu-satunya penyulit yang hebat adalah toksisitas mata ialah
2 0.33 neuritis retrobulber dan defek yojana penglihatan perifer yang
Pilhen Rifampicin 600 mg 0.005 – 0.03 1.75 terutama terdapat pada orang laki-laki, menghilang dalam
2 beberapa minggu bila obat tersebut dihentikan. Penyulit ini
Meyer PAS 8– 12gr 1 – 5 0 0 terutama timbul bila diberikan dalam dosis lebih dari 35 mg/
kg berat badan per hari (6). Pada penyelidikan ini tidak di-
ketemukan penyulit ini (lihat Tabel XIII).
M.I.C. = Minimal Inhibitory Concentration
Penyulit akibat Streptomycin juga tidak diketemukan pada
kasus-kasus ini (lihat Tabel XIII).
Ternyata bahwa hal ini disebabkan oleh karena dosis tinggi
Kortikosteroid. Mengenai kortikosteroid masih tetap di-
( 1 gram ), sedangkan pada dosis rendah sampai dengan 500
permasalahkan, tetapi yang sudah pasti, pemberian kortikos-
mg jarang ditemukan penyulit (25) dan dosis ini cukup untuk
teroid secara rutin pada penderita meningitis tuberkulosa
membunuh kuman-kuman tuberkulosa (MIC = Minimal tidak dibenarkan (8, 12, 30).
Inhibitory Concentration) (14) (lihat Tabel XIV).
Insiden resistensi terhadap primary drug banyak sekali, sehing-
SOMNER, A.R. (31) menemukan kenaikan dari serum trans- ga pemberian kortikosteroid harus hati-hati (33).
aminase pada pemberian prothionamide, yang menjadi normal
kembali bila obat tersebut dihentikan. Kortikosteroid mempermudah penyebaran infeksi kedalam
jaringan otak (12), selain itu kortikosteroid memperbaiki
SU N A H A R A,S. (35) mengatakan bahwa prothionamide ku- "blood/CSF barrier " sehingga obat-obatan yang pada fase
rang toksis dibandingkan dengan ethionamide. akut dari meningitis dapat menembus barrier ini, tidak dapat
Pemberian Nicotineamide 75 mg dan Pyridoxin HCl 25 mg lagi menembusnya (12).

Cermin Dunia Kedokteran No.17, 1980 17

Pemberian kortikosteroid tidak dapat mencegah timbulnya
hydrocephalus, blok spinal yang komplit, dan infark otak
massif akibat endarteritis (12).
Sekresi kortisol endogen bertambah pada penderita meningi-
tis aseptic dan meningitis purulenta, sehingga tidak ada guna-
nya pemberian steroid (20).
Pada penderita-penderita Stadium III dengan infeksi tuberku-
losa yang berlebih-lebihan yang menyebabkan reaksi me-
ningitis berlebih-lebihan atau kegagalan aliran darah perifer,
kortikosteroid sangat dianjurkan (I2). Dalam hal ini terdapat
hyper-sensitivitas terhadap tuberkulo-protein sebagai respon
terhadap masuknya kuman kedalam selaput otak dan otak (4).
Brain edema yang timbul dapat juga diatasi dengan kortikos-
teroid, tetapi diperlukan dosis tinggi, misalnya 40 — 100 mg
dexamethasone sebagai bolus, lalu diteruskan dengan 4 — 8
mg tiap dua jam selama enam sampai sembilan hari (13, 26,
32).
Daya kerja untuk menurunkan tekanan intrakranial dan angka
kematian lebih baik dari pada dengan dosis rendah (20 — 40
mg dexamethasone tiap hari ) (26, 32).
Beberapa pola pengobatan meningitis tuberkulosa dengan
kombinasi obat-obat anti tuberkulosa :
(1). INH—Ethambutol—Streptomycin (7).
Kombinasi ini toksisitasnya rendah, tetapi respon ku-
man kurang.
(2). INH—Ethambutol—Streptomycin—Rifampicin (7).
Daya bakterisidnya lebih besar, bahaya hepato-toksik
juga besar.
(3). INH—Rifampicin—Pyrazinamide—Streptomycin atau Et-
hambutol (7).
Daya bakterisidnya paling besar, tetapi resiko hepato-
toksiknyapun besar.
(4). INH—Streptomycin dengan dua diantara tiga second line
drugs Cycloserine, Ethionamide dan Ethambutol (34).
Contoh yang terakhir ini yang digunakan pada penyelidik-
an ini.
Hasil pengobatan dengan kombinasi ini pada penderita-pen-
derita meningitis tuberkulosa (lihat Tabel X) jelas lebih unggul
dari kombinasi INH—Streptomycin—PAS, dan bila diban-
dingkan dengan kombinasi INH—Rifampicin—Ethambutol
hasilnya hampir sama, hanya sequelae lebih banyak, mung-
kin ini disebabkan karena penderita-penderita pada waktu
masuk Rumah Sakit, sudah terdapat kelainan neurologik
yang berat dan ireversibel.
RINGKASAN
Sepuluh penderita meningitis tuberkulosa yang dirawat
di Bagian Saraf Rumah Sakit Dr. Sutomo dan di Rumah Sakit
swasta di Surabaya pada tahun 1977 — I978 telah diberi pe-
ngobatan gabungan Prothionamide—INH, Ethambutol dan
Streptomycin.
Hasil pengobatan ini dibandingkan dengan hasil pengobatan
INH—Streptomycin—PAS dan INH—Rifampicin—Ethambutol
dari lain penulis.
18 Cermin Dunia Kedokteran No. 17, 1980
Kombinasi Prothionamide—INH—Ethambutol dan Streptomy-
cin jelas lebih unggul dari kombinasi INH—Streptomycin—
PAS dan bila dibandingkan dengan kombinasi INH—Rifam-
picin—Ethambutol hasilnya hampir sama.
Tak diketemukan effek samping yang hebat dengan cara peng-
obatan ini.
KEPUSTAKAAN.
ABUBAKAR. D. DAN TRASTOTENOJO. M.S. : Meningitis
1.
Tuberkulosa di bagian Anak R.S. Dr. Kariadi, Semarang. M.K.I.
XXVII : 79 – 84, 1977.
2. AMIRUDDIN, A. DAN DJUNAIDI, W : Tinjauan tentang be-
berapa aspek pengobatan meningitis tuberkulosa dewasa ini.
K.P.I.K II F.K. – UNHAS, July, 1977.
3. BARGETON. D: Toxicological study of 2591 Th. (Isotrevintix).
( A toxicological expert report ).
4. BELL. W.E. ; CHUN. R.W.M. , JABBOUR. J.T. and MELOFF.
K.L : Infections of the brain and spinal cord. In Swaiman and
Wright. The practice of Pediatric Neurology. C.V. Mosby, St.
Louis, 1975, p. 565.
5. CHANDRA, B : Some aspects of tuberculous meningitis in Su-
rabaya. Kongres Nasional Neurologi-Psikiatri-Neurochirurgi di Ja-
karta 8 – 10 Nopember 1976.
6. Editor. Ethambutol. Tubercle 47 : 292 – 295, 1966.
Editor. The Lancet I: 787, 1976.
7.
8. Editor. Tuberculous meningitis. Brit. Med. J.I. : 1 – 2, 1971.
9. FORGAN-SMITH. R. , ELLARD. G.A., NEWTON. D. AND
MITCHISON. D.A. : Pyrazinamide and other drugs in tubercu-
lous meningitis. Lancet II : 374, 1973.
10. FOX. W. , ROBINSON. D.K. , TALL. R. , MITCHISON. D.A. ,
KENT. P.W. AND MACFADYEN. D.M. : Astudy of acute in-
tolerance to ethionamide, including a comparison with prothio-
namide, and of the influence of a vitamin B-complex additive
in prophylaxis. Tubercle 50 : 125 – 127, 1969.
11. GILROY. J. AND MEYER. J. S : Medical Neurology, 2nd. ed.
Mc. Millan Co. Toronto, 1976, pp. 390 – 393.
12. HOCKADAY. J.M. AND SMITH. H.M.V. : Corticosteroids as
an adjuvant to the chemotherapy of tuberculous meningitis.
Tubercle 47 : 75 – 91, 1966.
HOFF. J.T : Intracerebral hemorrhage. In Conn, H.F. Current
13.
therapy 1978, pp. 675 – 677.
14. HUGHES. I.E. AND SMITH, H : Ethionamide : its passage in-
to the cerebro-spinal fluid in man. Lancet I: 616 – 617, 1962.
15. IDRISS. Z.H, SINNO. A.A. AND KRONFOL. N.M.: Tubercu-
lous meningitis in childhood. Am. J. Dis. Child. 130 : 364 –
365, 1976.
16. Laporan tahunan 1977, Rumah Sakit Dr. Sutomo Surabaya.
17. LINCOLN. E.M. AND SIFONTES, J.E : Tuberculous meningi-
tis in children. Med. Clin. N. Amer. 345 – 362, 1953.
18. Martindale The Extra Pharmacopeia, 27th. ed. 1977, pp. 1581–
1604.
19. MEYER. F.H , JAWETZ. E. AND GOLDFIEN. A : Review of
medical pharmacology. 5th. ed. Asian editon, Lange Medical
Publications, Maruzen Co. Ltd. I976, pp. 547 – 556.
20. MIGEON. C.J. , KENNY. F.M , HUNG, W. AND VOORHESS.
M.L: Study of adrenal function in children with meningitis.
Pediatrics 40 : I63 – 182, 1967.
21. NORRIS. F.H. , Garvey. P.H. AND SWALBACH. G.W : A
mild form of tuberculous meningitis. Arch. Neurol. 10 : 398 –
401, 1964.
22. PILHEU. J.A: Concentrations of ethambutol in the C.S.F.
after oral administration. Tubercle 52 : 117 - 122, 1971.
23. PILHEU. J.A., MARCHESE, J.H.L. AND GARBUGINA. R:
Ethambutol and rifampicin in tuberculous meningitis. XII In-
ternational Tuberculosis Conference, Moscow, August 1971,
pp. 65 - 67.
24. PLACE. V.A. , PYLE M.M. AND DELA HUERGO, J : Etham-
butol in tuberculous meningitis. Am. Rev. Resp. Dis. 99 : 783-
785, 1969.
25. RASJID. R. , YUSUF. A. , HANANTO. I. , AND SURYATENG-
GARA. W : Penggunaan prothionamide dalam kombinasi dengan
INH dan streptomycin pada pengobatan tuberkulosis paru. Ba-
gian Paru FKUI/RS Persahabatan-Jakarta.
26. REULEN. H.J: Vasogenic brain edema. New aspects in its for-
mation, resolution and therapy. Brit. J. Anaesth. 48 : 471 -
752, 1976.
27. SCHACHTER, E.W. AND KARPICK. R.J : Relapsing tubercu-
lous meningitis complicated by late sequelae. Am. Rev. Resp.
Dis. 106 : 458 - 461, 1972.
28. SIPPEL, J.E , MIKHAIL, I.A. , GIRGIS, N.I. AND YOUSSEF.
H.H : Rifampin concentration in CSF of patients with tubercu-
lous meningitis. Am. Rev. Resp. Dis. 109 : 579 - 580, 1974.
29. SMITH. A.L: Tuberculous meningitis in childhood. Med. J.
Australia 1 : 57, 1975.
30. SMITH, C.C: Tuberculous meningitis. In Lock, S. Today's treat-
ment I, 1976, London, Staples Printers Ltd. at the Stanhope
Press, Rochester, Kent, 1976, pp. 377 - 378.
31. SOMNER. A.R. AND BRACE. A.A : Changes in serum transa-
minase due to prothionamide. Tubercle 48 : 137 - 143, 1967.
32. STOSSECK. K Institut fur Anaesthesiologie der Universitat
Mainz Universitatskliniken. W. Germany. Personal communica-
tion. (Feb. 21 1978).
33. STEINER. M. AND STEINER. P : Tuberculous meningitis du-
ring chemotherapy for pulmonary tuberculosis. Pediatrics 44 :
714 - 715, 1969.
34. STEINER. P. AND PORTUGALEZA. C : Tuberculous meningi-
tis in children. Amer. Rev. Resp. Dis. 107 : 22 - 29, 1973.
35. SUNAHARA. S : Comparison of the clinical usefulness of ethio-
namide and prothionamide in initial treatment of tuberculosis.
Tenth series of controlled trials. Tubercle 49 : 281 - 290,
1968.
36. TAHERNIA. A.0 : Tuberculous meningitis. Clin. Ped. 6: 173 -
177, 1967.
37. VAUGHAN. V.C. , MCKAY, R.J. AND NELSON. W.E : Nelson
Textbook of pediatrics. 10th. ed. Asian editon, W.B. Saunders
Co., Philadelphia, Igaku Shoin Ltd. Tokyo, 1975, p. 640.
38. VISUDIPHAN. P. AND CHIEMCHANYA, S : Evaluation of ri-
fampicin in the treatment of tuberculous meningitis in children .
J. Pediatrics 87 : 983 - 986, 1975.

THE BACTERICIDAL BROADSPECTRUM ANTIBIOTIC WITH

CONVENIENT t.i.d. DOSAGE REGIMEN WITHOUT REGARD TO MEALS

KALMOXILIN (AMOXYCILLIN TRIHYDRATE)

®

THE BACTERICIDAL BROADSPECTRUM ANTIBIOTIC OFFERING :

• CONVENIENT T.I.D. DOSAGE REGIMEN WITHOUT REGARD TO MEALS

• OUTSTANDING ORAL ABSORPTION
• LOW INCIDENCE OF SIDE-EFFECTS
• LOW TOXICITY SUPPLIEDAS :
• HIGH CURE RATE CAPSULES 250 MG
TABLETS 125 MG
AT A REALISTIC, ECONOMICAL PRICE. SYRUP 125 MG/5ML

MAKE USE OF THE MANY BENEFITS OF K A L M O X I L I N ® !!

Cermin Dunia Kedokteran No. 17, 1980 19

 Gangguan Peredaran Darah Otak
( CVA)
dr. A. Tanumihardja
Unit Neurologi, Rumah Sakit Jiwa
Ujung Pandang.
SUMMARY
Although the brain is only 2% of the total body weight,
it receives 16% of the total cardiac output and consumes
about 20% of the total oxygen requirement of the body.
Because of its richness in blood supply and of its high
oxygen consumption, it is understandable that any disturbance
of the cerebral blood flow will result in an alteration of
the brain functions.
Cerebral vascular accident is not a disease confined to
the elderly as it is also encountered in the young.
Arteriosclerosis and hypertension are the main cause of
cerebral vascular accidents in the elderly, while in young
men, CVA is mostly caused by lues cerebralis.
The course of CVA depends on the type and the extent
of the lesion and also of the presence or absence of other
complicating factors.
Prognosis is grave in the case of a haemorrhage of any
appreciable size or if a major vessel is the site of a thrombus
or embolus.
Adonna AC—17 and dexamethasone can reduce the mor-
tality rate.
PENDAHULUAN
Meskipun berat otak manusia hanya 2% dari berat tubuh
kita, akan tetapi otak manusia menerima 16% dari seluruh
cardiac out put dan memakai kira-kira 20% dari oxygen supply
untuk seluruh tubuh. Karena itu kita dapat mengerti, bahwa
berkurangnya darah yang mengalir ke otak akan mengakibat-
kan gangguan fungsi otak.
Dinegara barat penyakit pembuluh darah otak adalah pe-
nyebab kematian nomor tiga setelah penyakit kardiovasku-
ler dan penyakit kanker. Dengan gangguan peredaran darah
otak dimaksudkan suatu sindroma yang disebabkan oleh kare-
na menghilangnya dengan tiba-tiba suatu fungsi dari susunan
saraf pusat sebagai akibat dari hilangnya fungsi itu timbullah
gangguan motilitas, sensibilitas dan sensorium.
Gangguan fungsi ini dapat temporer atau permanent
Yang temporer dapat disebabkan oleh spasmus dan yang per-
manen dapat disebabkan oleh sebab yang akan diuraikan pada
bagian etiologi.
20 Cermin Dunia Kedokteran No. 17, 1980
Gangguan peredaran darah otak ini tidak saja didapati pa-
da usia lanjut, tetapi juga pada usia dewasa muda, bahkan pa-
da anak-anak.
ETIOLOGI
Sebab-sebab dari gangguan peredaran darah otak dapat di-
bagi dalam dua golongan yang besar :
• Golongan ekstra/kranial : bila tekanan arterial turun
mendadak karena shock atau karena penyakit jantung.
Gangguan cerebro vascular juga didapati bila konsentrasi
oxygen dalam darah dengan tiba-tiba turun karena anemia
yang berat.
• Golongan intra kranial : Perdarahan; encephalomalacia
akibat embolus atau thrombosis.Thrombosis dapat terjadi
pada arteriosclerosis cerebralis, Winiwarter Buerger Cerebra-
lis, lues cerebralis, pada masa post partum, infeksi-infeksi
karena : diphtheri, typhoid fever, pertusis, tbc otak, encep-
halitis karena virus dan sebagainya.
Tumor yang menekan pada pembuluh darah ; penyakit
darah misalnya policythemia vera juga dapat menimbulkan
gangguan peredaran darah otak.
Penyakit-penyakit yang dapat mendatangkan perubahan-
perubahan pada dinding pembuluh darah diotak ialah :
— Pada usia lanjut : disebabkan oleh arteriosclerosis
cerebralis dan hipertensi.
— Pada usia dewasa muda :Menurut TJ A N TI A N G LI N G
dari 147 penderita dewasa muda (berumur antara 17—30
tahun) dengan cerebrovascular accident yang diteliti,
didapatkan hasil seperti pada tabel 1.
Tabel 1 : Penyakit yang dapat menimbulkan CVA (Tjan T.L.)1960.
Jumlah Jenis penyakit
Lues Cerebrovasculer
87
38 Winiwater Buerger Cerebralis.
11 hipertensi.
7 emboli.
3 cerobral vascular deficieney; dise-
babkan oleh faktor ekstrakranial:
shoek.
1 tumor cerebri.
Pada anak-anak : Menurut FRANK : CVA dapat disebab-
kan oleh (i) Tumor yang menekan pada pembuluh darah
otak atau tumor yang berasal dari jaringan otak ; (ii) Infeksi
bakteri seperti T B C, diphtheri, pertussis. Infeksi Riketsia
prowozeki, Infeksi Virus seperti Virus variola, varicela, virus
yang menyebabkan parotitis epidemica, morbilli. Infeksi
Parasit seperti plasmodium, schistosoma, eccinococcosis. Dan
(iii) kelainan congenital.
FREKUENSI
Menurut ADAMS gangguan peredaran darah otak ini ter-
dapat pada 25% dari autopsy routine dirumah sakit umum di
Amerika Serikat.
Dari penyakit pembuluh darah otak ini ME R IT menemu-
kan lebih banyak thrombosis (66 %) pada pemeriksaan klinik
dibandingkan dengan perdarahan otak (20%); sedangkan pada
pemeriksaan bedah mayat angka-angka ini hampir sama ialah
untuk thrombsis 43% dan untuk perdarahan otak 47 — 50%.
FIELDS mengatakan bahwa 75% dari penderita dengan geja-
la-gejala ischaemia pembuluh darah otak (ischemia cerebro-
vascular disease) mempunyai penyempitan (stenosis) atau
penutupan (occlusi) yang letaknya ekstrakranial.
Menurut MEYER pada penderita dengan ischemia pembu-
luh darah otak dengan kelainan pada daerah carotis, 2/3
terletak ekstra kranial dan 1/3 intra kranial.
SIMPTOMATOLOGI
Gejala-gejala gangguan peredaran darah otak dapat dibagi
dalam : (i) Gejala sebelum serangan. Dan (ii) Gejala selama
serangan.
• Gejala sebelum serangan : terutama terdapat pada cerebral
thromboangitis obliterans kadang-kadang juga pada perdarah-
an, pada lues otak atau pada arteriosclerosis cerebralis. Gcjala-
nya ialah : sakit kepala yang kadang-kadang nampak sebagai
migraine, perasaan pusing. Disamping itu kadang-kadang juga
terdapat gangguan psikis yang oleh SC H NE I D E R dinama-
kan "Korperlich Begrundbaren psychosen. "
• Gejala selama serangan : serangan biasanya terjadi secara
akut dan puncaknya pada umumnya tercapai setelah beberapa
jam, kadang-kadang setelah beberapa menit saja. Kematian
yang disebabkan oleh perdarahan otak jarang terjadi dalam
waktu kurang dari I5 menit, tidak secepat seperti pada
miokard infark.
Gejala selama serangan dapat dibagi dalam dua golongan :
yaitu : Gejala umum dan gejala lokal.
o Gejala umum : gejala umum sering terdapat pada suatu
perdarahan, jarang terdapat pada lues, arteriosclerosis,
cerebral thromboangitis obliterans atau embo-
li. Gejala itu ialah muntah-muntah, sakit kepala, bradi-
cardi, papil oedem, kejang, coma, suhu yang meninggi
dan perubahan tipe nafas (umpamanya tipe cheyne stokes).
o Gejala lokal : gejala lokal tergantung dari pembuluh darah
yang terserang. Gejala lokal ini penting untuk menentukan
lokalisasi dari suatu lesi diotak, akan tetapi hal ini memer-
lukan pengetahuan anatoini yang cukup.
Secara klinik biasanya didapati gangguan motorik berupa
hemiplegia, monoplegia, jarang ada kelumpuhan tetraplegia,
sering ada aphasia.
Sering terjadi perubahan scnsibilitas berupa hemianaesthe-
sia, sering juga didapati hemianopsia.
Tidak jarang pula didapati gangguan visus yang disebabkan
oleh kontraksi spastik dari pembuluh darah retina. Kontraksi
tersebut juga dapat menyebabkan passagere ambliopia dan
amaurose.
Perubahan pada mata yang khusus untuk thromboangitis
obliterans cetebralis adalah periphlebitis retinae dengan per-
darahan dalam corpus vitreum.
Gejala-gejala perubahan psikik menurut ROSE NHAGEN
ialah : euforia, affek yang labil, mudah marah, pelupa dan
judgement yang terganggu.
Pada arteriogram terdapat carotis syphon berdiri lebih
tegak, nampak lebih sempit dan pada dinding terlihat suatu
defek.
Pada pneumoencephlographi sering terlihat perubahan-
perubahan pada ventriculus, terutama bila penyakit telah ber-
langsung agak lama (atrofi otak).
Pada electroencephalographi tidak didapati perubahan
yang khusus. Liquor cerebrospinalis menunjukkan adanya
darah pada pendarahan.
Tekanan darah pada thromboangitis obliterans cerebralis
biasanya juga tidak tinggi.
DIAGNOSA
Perdarahan otak : perdarahan otak lebih banyak dijumpai
pada penderita hypertensi. Serangan perdarahan yang biasanya
terjadi mendadak pada waktu penderita sedang bekerja menga-
kibatkan menurunnya kesadaran sehingga penderita menjadi
pingsan. Penderita nampak sakit berat, nafas mengorok, cepat
idan dalam, serta meniup pada satu sisi dan suhu badan
.menig
Embolus : Embolus cerebri merupakan komplikasi dari
penyakit jantung. Pada waktu terjadinya serangan, kesadaran
biasanya tetap baik, penderita tidak nampak sakit berat,
pernafasan, suhu badan, tekanan darah, tidak menunjukan
kelainan. Pada pemeriksaan jantung terdapat adanya vitium
cordis. Gejala neurologik sering kali menghilang dalam waktu
tidak terlalu lama. Tetapi sewaktu-waktu serangan embolia
dapat timbul kembali bila ada bagian dari sumber embolus
yang terlepas.
Thrombosis : pada Arteriosclerosis sering terjadi pada
pagi hari setelah bangun tidur atau pada waktu penderita se-
dang istirahat. Kesadaran penderita tidak menghilang, gejala
klinik biasanya tidak sehebat pada perdarahan otak.
Lues cerebralis : Wassermann — Kahn reaction biasanya posi-
tip baik dalam darah maupun dalam liquor cerebrospinalis.
Winiwarter Bucrger Obliterans Cerebralis : untuk keperluan
diagnose sarjana SPA menyebut empat pasal yaitu :(i)
Biasanya ada anamese yang panjang dengan gejala cerebral
yang menghilang dan timbul lagi. Gejala cerebral ini pada akhir
nya tidak lagi menghilang, biasanya didapati pada laki-laki;
Cermin Dunia Kedokteran No. 17, 1980 21
(ii) Gejala Winiwarter-Buerger pada pembuluh darah tungkai;
(iii) Ada perubahan pada pembuluh darah mata, berupa
spasmus ; jarang ada periphlebilitis, bila gejala perphlebilitis
ada, maka itu adalah khas untuk Winiwarter-Buerger cerebralis.
Dan (iv) Bila penyakit telah lama berlangsung maka pada
pneumoencephalograf, sering didapati atrofi dari otak.
Tumor yang menekan pada pembuluh darah : gejala fokal
dan kelainan pada neuroradiologram.
Thrombosis karena infeksi : sering terjadi sesudah mende-
rita suatu penyakit infeksi.
Spasmus : Spasmus arteria pada permulaan penyakit tidak
berlangsung lama dan timbul berulang-ulang, sehingga gejala
yang timbul juga tidak berat dan berulang-ulang pula. Adanya
spasmus arteria dapat ditunjukan dengan mencelupkan tangan
penderita kedalam air dingin atau air es sewaktu dilakukan
arteriografi carotis. Pada arteriogram arteria-arteria nampak
menjadi kecil.
PATOLOGI
Jaringan otak sangat sensitif terhadap berkurangnya supply
oxygen dan nutrient. Menurut DE VRIES baru dua hari sete-
lah penutupan pembuluh darah terjadi degenerasi dari dinding
pembuluh darah. WESTPHAL berpendapat bahwa substansia
grisea otak hanya dapat hidup 5 sampai 10 menit bila aliran
darah terhenti.
Menurut VAN WULFFTEN PALTHE : tidak terdapat per-
bedaan azasi antara ancephalomalaise dan apoplexia sangui-
nis cerebri karena pada kedua-duanya sebab yang primer
adalah sama, yaitu gangguan fungsionil peredaran darah di
otak.
Menurut SCHWARTZ semua apoplexia disebabkan ganggu-
an fungsionil pada peredaran darah di daerah terminal pembu-
luh darah di otak. Gangguan fungsionil ini disebabkan oleh
rangsangan dari suatu embolus yang terjepit atau oleh gelom-
bang tekanan tinggi pada hypertensi.
Menurut WESTPHAL dan BAR, faktor spasmus setempat
dari pembuluh darah memainkan peranan penting. Mereka
tidak melihat bahwa pada penderita dengan tekanan darah
tinggi sering timbul kejang dari pembuluh darah dari tungkai
maupun dari jantung. Oleh karena itu maka tidaklah mustahil,
bahwa juga pada pembuluh darah otak timbul suatu spasmus.
Karena spasmus dari pembuluh darah ini maka jaringan otak
menjadi anaemis dan akhirnya terjadilah suatu nekrosa. Pro-
ses degenerasi ini akan menyebabkan timbulnya fermen
autolytic yang sekunder dapat merusak pembuluh darah.
Menurut BOEHNE : primair terjadi suatu nekrosa otak
karena ischaemi. Ischaemi ini disebabkan oleh arteriosclero-
sis berat atau karena spasmus pembuluh darahekstra cerebral
yang berlangsung lama. Sekunder pembuluh darah yang ber-
jalan melalui daerah nekrotis juga akan mengalami perubahan,
sehingga akhirnya terjadi perdarahan, apalagi bila tekanan
darah menjadi tinggi.
PROGNOSA
Prognosa gangguan cerebrovascular tergantung pada
22 Cermin Dunia Kedokteran No. 17, 1980
• Sebabnya lesi : lues cerebri, arteriosclerosis, W—B cerebra-
lis dan lain-lain.
• Luasnya daerah yang terserang.
• Adanya komplikasi (umpamanya pneumonia hypostatica,
cystitis).
• Apakah penderita cepat pergi berobat kedokter atau tidak.
Kematian penderita lebih sering dijumpai pada perdarahan
diotak dari pada thrombosis otak , dan belum pernah pada
W—B cerebralis atau lues.
TERAPI
Pengobatan CVA dapat dibagi dalam : (i) Terapi sympto-
matik : mencegah pneumonia dan cystitis; (ii) Terapi hygienik
dietetik : pada W — B cerebrlis, tidak boleh merokok, pada
hypertensi tidak boleh makan garam dan sebagainya. Dan
(iii) Terapi medicinal : hal ini ditujukan pada terapi umum
dan terapi khusus.
Terapi umum : Perawatan umum : Bila penderita tak sadar
atau setengah sadar, maka penderita diletakkan dalam posisi
yang tepat untuk mencegah kontraktur dikemudian hari.
Tractus respiratorius harus bersih.
Perawatan vesica urinaria : bila penderita tidak sadar perlu
dipasang dawer catheter, yang harus diganti setiap tiga hari,
bila ada konstipasi diberi enema.
Bila ada kejang; diberi injeksi diazepam. Dosis untuk anak-
anak 1 mg/tahun umur dan untuk orang dewasa : 5—10 mg.
Oxigen : dapat diberikan bila ada penyulit paru atau jan-
tung.
Terapi khusus : tergantung pada etiologinya.Pada thrombo-
sis berikan AminophylIine; 2 x (5 — 10) cc setiap hari selama
10 — 14 hari. Kemudian diberi vasodilatator seperti Compla-
min 3 x(½ — 1) tablet atau N Z A: 3 x 50 mg.
Bila karena lues cerebrovaskuler, maka diberi lueskuur : sun-
tikan P.P. kristal 1,2 juta selama 10 hari berturut-turut, di-
samping obat-obat yang tersebut diatas.
Terapi kombinasi : dengan Aminophyllindan N.Z.A., CHAN-
DRA dari Surabaya memperoleh hasil pengobatan sebagai
berikut : Diantara 38 orang penderita, dinyatakan baik 24
orang, cukup baik 10 orang, dan buruk 4 orang. Tetapi kombi-
nasi, dengan Aminophyllin dan complamin, DJ U N A I D I dkk
dari Surabaya memperoleh hasil pengobatan sebagai berikut :
Diantara 20 orang penderita hasil pengobatan yang dicapai
ialah 75 — 80%.
Alasan pemberian Aminophylline pada fase akut ialah kare-
na pada fase akut, waktu serangan terdapat penimbunan CO2
dan metabolit lain pada sekitar daerah yang terkena, maka
sekitar daerah itu terdapat vasodilatasi maksimum(vasoparaly-
sis).
Vasodilatator hanya dapat melebarkan pembuluh darah
di daerah yang terkena, dengan akibat tertariknya darah dari
bagian yang terserang kebagian yang sehat (intracerebral
steal syndrome), sebaliknya pemberian aminophylline pada
fase akut (suatu vasopressor), menyebabkan tonus pembuluh
darah disekitarnya bertambah. Meningkatnya tonus pembuluh
darah disekitarnya ditambah dengan meningkatnya cardiac
output oleh rangsangan langsung dari aminophylline pada otot
jantung, mengakibatkan aliran darah ke daerah yang terkena
bertambah (inverse steal syndrome).
Pada hemorrhagi sanguinea : Diberi hemostatica misalnya
Adona AC 17 : 2 x 75 mg, setiap hari selama dua minggu.
Daxtran — 40 , 10% dalam glucose 5% per infus ; dapat
memperbaiki aliran darah dalam bagian-bagian otak yang
mengalami ischaemia. Mula-mula dapat diberikan 500 cc
dalam waktu satu jam, dilanjutkan dengan 500 cc lagi tiap
12 jam selama tiga sampai lima hari.
Untuk mengurangi oedema otak dapat diberikan korti-
kosteroid umpamanya : Dexamethasone 10 mg, intra vena,
dilanjutkan dengan pemberian 5 mg tiap enam jam selama dua
hari pertama, kemudian 5 mg tiap delapan jam pada hari ke-
tiga, kemudian tiap 12 jam pada hari keempat dan 5 mg pada
hari kelima.
Obat-obat yang memperbaiki metabolisme sel-sel otak se-
perti : encephabol, hydergine dapat pula membantu memper-
baiki keadaan penderita.
Obat-obat yang bersifat menurunkan metabolisme otak
mungkin memberikan pengaruh yang baik; umpamanya :
lytic coctail yang terdiri dari : 50 mg largactil, 40 mg phener-
gan dan 100 mg pethidine yang diberikan dengan infus glucose
5%.
Setelah masa akut dilalui dan bila penderita masih hidup,
maka dapat diberikan obat golongan vasodilatator seperti
stugeron, N Z A, complamin dan lain- lain.
Dalam masa rekonvalesensi, fisioterapi harus ditingkatkan
untuk melatih anggota badan yang lumpuh.
Angka kematian karena apoplexia sanguinea otak di Unit
Neurologi R.S, Jiwa Ujung Pandang adalah 100%, dibagian
Neurologi F.K.U.I. adalah 94%, jadi tidak berbeda jauh.
Setelah Adona AC 17 dipergunakan dalam pengobatan ini
maka angka kematian dibagian Neurologi F.K.U.I. menurun
menjadi 65%, di Unit Neurologi R.S. Jiwa Ujung Pandang juga
menurun menjadi 80%.
KEPUSTAKAAN.
1. ADAMES, R.D. and VANDER ECKEN, H.M; Vascular Disease
of the Brain. Amer. Rev. Med. 4: 213, 1953.
2. ALPERS. B.J. ; Clinical Neurology 3 rd Ed. F.A. DAVID Com-
pany Publisher Philadelphia.
3. BAKER A.B. : Clinical Neurology. 2 nd Ed. A. Hoeber-Harper
International edition jointly published by Harper & Row, NEW
York, Evanston & London and JOHN WEATHERHILL, Inc.
Tokyo, rcprinted 1965, Vol, 11 PP 577 – 581.
4. DJUNAIDI W. et al : Penyelidikan pengobatan Thrombosis
(CVA). Dengan Aminophylline-Complamin. Dibacakan pada
Pertemuan Tahunan pertama PNPNCH pada tanggal 20 – 22
September, Surabaya, 1971.
5. DJUNAIDI W. et al : Clinical Trial With complamin on patients
with Cerebro Vascular Accident. Department of Neurology
and Psychitry,Airlangga University, School of Medicinc, Sura-
baya Indonesia.
6. Editor : Natural History of Cerebro-Vascular Disease. Lancet
1 : 75 – 76, 1970.
7. FIELDS, W.S., NORTH R.R , HAS W.K. et al : Joint study
of extra Cranial Artcrial Occlusions as a cause of stroke, I.
Organisation of study and survey of patient population.
J.A.M.A., 203 ; 955 – 960, 1968.
8. FRANK
Infacy, R. FORD : Disease of The Nemous svstem in
Childhood and' Adolescencc.4 th Ed. Charles C. Thomas Publis-
her Springfield, llinois. 1960.
9. GIBBETD, F.B. : Thc Diagnoscs and Management of Stroke.
Practitioner, 204 : 497 – 505, 1970.
10. GILCY, J. ct al : Trcatment of Acute stroke with Dextran 40.
J.A.M.A., 240 : 293 – 298, 1969.
11. MAHAR MARDJONO dan PRIGUNA SIDHARTA : Pengobatan
Penyakit Saraf. P.T. Dian Rakyat 1967.
st
12. NERRIT, H.H. : A Texbook of Neurology 1 Asian Edition.
lgaku Shoin Ltd. Tokyo, 1967. PP 165 – 170.
13. MEYER, J.S. : Ischemic cerebro-vascular Disease (stroke).
J.A.M.A. 183 : 237 – 240, 1963.
14. PAULSON, O.B. : Regional cerebral Blood FIow in Apoplexy
due to occlusion of thc middle cerebral artery. Neurologv,
20 : 63 – 77, 1970.
15. SOEMARGO. S. ct al : Adona AC 17. In Apoplexia sanguinea
cerebri. Department of Neurology Medical Faculty, University
of Indonesia .lakarta.
16. SOEMARNO M. : Gangguan Peredaran Darah Otak ( CVA )
Cermin Dunia Kedokteran, 2/1 : 9 – 10, 1974.
17. TJIANG TIANG LING : Gangguan Cerebro Vascularpada Orang
Dewasa muda di Indonesia. Thesis, Universitas Airlangga, Suraba-
ya, 1960.
SPERMISIDA BUATAN SENDIRI
Bila persediaan alat-alat kontrasepsi kebetulan tidak ada
atau sedang habis, pemakaian spermisida-buatan-sendiri
seperti tertera di bawah ini sedikit banyak dapat mem-
beri perlindungan terhadap kehamilan (daripada tidak
pakai kontrasepsi sama sekali).
1. Cuka dan air atau cairan jeruk (juice) dan air :
satu bagian asam cuka atau cairan jeruk dicampur dengan
20 bagian air hangat merupakan spermisida yang efektif.
2. Minyak-minyak : semua jenis minyak goreng, ter-
masuk mentega.
3. Larutan sabun : ini dapat dibuat dengan melarut-
kan 1—1½cm 3 sabun mandi biasa dalam satu liter air
hangat. Perhatikan : sabun yang keras (misalnya yang
mengandung karbol), sabun bubuk dan segala jenis
detergen tidak boleh dipakai karena merusak dinding
vagina !
Cara memakai : ambil segumpal kapas, kain atau spon;
celupkan dalam salah satu larutan/cairan di atas; masuk-
kan ke dalam vagina sampai menutupi cervix. Jangan
memakai cairan spermisida di atas untuk irigasi/douching
sesudah coitus, karena ini sama sekali tidak berguna.
IPPF Family Planning Handbook for Doctors, 1974,104
:
Cermin Dunia Kedokteran No. 17, 1980 25
Serangan lschaemia Otak Sepintas Lalu (SOS)
Pencegahan dan Pengobatan *
dr.DjunaidiWidjaja
Bagian Ilmu P enyakit Saraf
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/R.S.Dr. Sutomo
Surabaya
SUMMARY
Management of Transient Ischaemic Attack (TIA) should
be directed against the reduction of the risk factors, which
includes control of hypertension, low fat & cholesterol diet,
cessation of smoking, avoidance where possible of emotionally
trying situations, the treatment of the underlying disorders
and the use of anti-platelet agents.
At present it is acceptable to use aspirin as a prophylaxis
against TIA and also as a protection against completed stroke,
especially in male patients. Sulfinpyrazone and dipyridamole
do not reduce significantly the risk of stroke when given alone.
Combination of aspirin (10 mg/kg body weight) and dipyri-
damole (2—5 mg/kg body weight) or aspirin and warfarin
should be considered in patients whose TIA are refractory
to treatment with aspirin alone. The benefit of the combina-
tion of sulfmpyrazone and aspirin awaits the results of other
controlled trials.
Carotid endarterectomy and the use of conventional an-
ticoagulants are of doubtful value. There have been several
encouraging reports on the results of STA-cortical MCA
anastomosis, but further evaluation would be useful.
Pencegahan dan pengobatan serangan ischaemia otak sepintas
lalu (SOS) ditujukan pada (i) Pencegahan timbulnya atheros-
lerosis dengan cara mengurangi faktor risiko, (ii) Pengobatan
kelainan yang mendasarinya (specific therapy), (iii) Pencegah-
an timbulnya trombus dengan obat-obat anti-platelet,
(iv) Antikoagulansia: pengobatan ditujukan pada faktor-faktor
pembekuan darah, dan (v) Pembedahan.
II)
FAKTOR RISIKO (lihat bagan I dan
Berhubung sebagian besar dari SOS disebabkan oleh karena
atherosklerosis, maka faktor-faktor risiko penting sekali di-
kurangi, dengan cara (73) :
— Memelihara tekanan darah arteriil pada atau dekat normo-
tensi.
— Menghentikan merokok
— Diit rendah lemak/kholesterol.
— Latihan fisik yang teratur.
— Menghindari stress mental.
* Lanjutan CDK no. 16 yll.
26 Cermin Dunia Kedokteran No. 17, 1980
PENGOBATAN SPESIFIK
Langkah pertama dalam pengobatan SOS adalah mencari
sebab-sebab dari SOS. Bila ini disebabkan oleh karena penya-
kit sistemik, umpama polycythemia, hemoglobinopathia,
dysproteinemia, maka pengobatan ditujukan pada penyebab
ini.
Bila SOS disebabkan oleh karena kelainan kardiovaskuler,
umpama emboli jantung, arteritis, penyakit katup-katup jan-
tung, kala hipotensi (baik yang spontan maupun akibat obat),
kelainan ritme jantung, sinus carotis yang sakit/peka, hiper-
tensi maligna dan sebagainya, maka pengobatan ditujukan
pada kelainan ini.
OBAT-OBAT ANTI—PLATELET
Menurut penelitian akhir-akhir ini, dikatakan bahwa SOS
kebanyakan disebabkan oleh karena embolisasi dari trombosit,
fibrin atau runtuhan-runtuhan atheroma yang berasal dari
atherosclerotic plaque (52,61). Obat-obat anti-platelet mence-
gah trombosit menggumpal atau melekat satu sama lain,
sehingga mencegah timbulnya trombosis. Ada dua teori menge-
nai pembentukan trombus, ialah sebagai berikut :
TEORI TROMBOSIT
Pada 10 tahun akhir-akhir ini banyak perhatian ditujukan pada
sel-sel trombosit dalam pembentukan trombus (17) (Lihat
Bagan II). Trombus arteri yang putih, terdiri atas kumpulan
trombosit yang menggumpal, sel-sel darah putih dan sedikit
fibrin, yang makin lama makin besar. Ekornya sebagian be-
sar terdiri atas banyak sel-sel darah merah dalam rangkuman
jaringan fibrin (lihat gambar I). Bila suatu pembuluh darah
terluka atau bila ada atheromatous plaque yang mengadakan
ulserasi, maka timbul tiga reaksi :
1. Fase pertama dari penggumpalan
Pada fase ini trombosit melekat pada jaringan subendotil
yang terkupas, lalu mengeluarkan faktor trombosit 3, suatu
faktor yang mempercepat penggiumpalan dan mengakibatkan
reaksi pelepasan dari trombosit.
Serangan SOS didefmisikan sebagai gangguan fokal sensorik atau mo-
rotik yang timbul secara mendadak, yang disebabkan oleh gangguan
aliran darah ke suatu area di otak untuk sepintas lalu; biasanya ganggu-
an ini hilang dalam 24 jam. Serangan ini penting untuk diketahui kare-
na sering merupakan pertanda akan datangnya serangan " completed
stroke." — Red.
2. Fase kedua dari penggumpalan dan reaksi pelepasan
Pada fase ini trombosit melepaskan zat-zat seperti : serotonin
(5-hydroxy-tryptamin), kalsium, ATP, epinephrine, adenine
nucleotide, kalium, faktor trombosit 4, ensim lysosim, zat
yang merangsang pertumbuhan otot polos, prostaglandin,
tromboxane A2, 12-hydroxyeicosatetraenoic acid (HETE)
dan ADP. Bila trombosit mengalami reaksi pelepasan mereka
menjadi mudah melekat satu sama lain dan menggumpal.
3. Reaksi memacu sendiri
ADP yang dilepaskan pada waktu reaksi pelepasan menyebab-
kan reaksi pelepasan itu sendiri. Benda lain yang menyebab-
kan reaksi ini adalah PGE2, serotonin dan trombin, sehing-
ga proses reaksi ini memacu sendiri. Asam-asam lemak bebas
yang jenuh, merokok dan tekanan batin menyebabkan ber-
tambahnya penggumpulan trombosit.
BAGAN 1: TEORI TERJADINYA ATHEROSKLEROSIS
Obat-obat anti-platelet dibagi dalam 3 golongan :
1. Golongan antihistamine dan antiserotonin umpama cypro-
heptadine dan chloroquine.
2. Golongan pyrimido-pyrimidine umpama dipyridamole.
3. Obat-obat anti-inflammasi yang non-steroid dan analgetika
umpama aspirin sulfinpyrasone dan sebagainya.
TEORI PROSTAGLANDIN TERUTAMA PROSTACYCLIN
(25, 26, 54)
Prostaglandin adalah bahan vaso-aktip yang kuat.
Ia disintesa dari asam lemak tak jenuh, yang terdapat di fosfo-
lipid dari membran sel semua jaringan mammalia. Precursor
utama dari prostaglandin pada manusia adalah asam eicosa-
tetranoic atau asam arachidonik (AA).
Cermin Dunia Kedokteran No. 17, 1980 27
 Asam arachidonik (AA) ini berasal dari asam lemak essen-
siil, asam linoleik yang terdapat di sayuran dan daging dari
binatang. AA didalam badan dimetabolisir sebagai berikut :
(lihat bagan IV).
AA dilepaskan dari membran fosfolipid oleh ensim
phospholipase A2. Sekali dilepaskan, AA cepat dimetabolisir
melalui 2 jalur :
1. Dengan perantaraan ensim lipoxygenase (yang terdapat di
trombosit, paru-paru dan lekosit) AA dipecah-pecah menja-
di senyawa-senyawa yang tak stabil, dikenal sebagai hydro-
peroxy-arachidonic acids. Sedikit diketahui mengenai
sifat-sifat dari senyawa-senyawa ini.
2. Dengan perantaraan ensim cyclo-oxygenase (yang terdapat
dalam membran dari semua sel). AA dipecah-pecah menjadi
cyclic-endoperoxide yang tak stabil (PGG2) kemudian
benda-benda ini diubah menjadi endoperoxide lain yang
tak stabil, PGH2.
28 Cermin Dunia Kedokteran No. 17, 1980
PGH2 ini mengalami nasib sebagai berikut :
• PGH2 ini dipecah-pecah secara ensimatis atau non-
ensimatis menjadi prostaglandin yang stabil : PGE2, PGF2a
dan PGD2.
• Oleh ensim lain bernama prostacyclin synthetase,
PGH2 diubah menjadi prostacyclin = PGI2 (half life 2—3
menit) dan selanjutnya dipecah menjadi 6-oxo-PGF 1 a.
Ini terjadi di dinding pembuluh (endotil) arteri atau vena
(25, 54).
BAGAN III. PERANAN TROMBOSIT PADA
PEMBENTUKAN SUATU TROMBUS
 BAGAN IV. METABOLISME ASAM ARACHIDONIK
Keterangan :
AA = asam arachidonik
PGG2 = cyclic endoperoxide
PGH2 = unstable endoperoxide
ASA = aspirin
PGI2 = prostacyclin
TXA2 = thromboxane A2
• Oleh ensim thromboxane synthetase, PGH2 diubah
menjadi thromboxane A2 (TXA2) yang stabil (half life
30 detik) dan selanjutnya menjadi thromboxane B2 yang
stabil (25, 54).
Sifat-sifat thromboxane A2 dan Prostacyclin (54, 55)
Thromboxane A2 yang dibentuk didalam trombosit adalah
produksi utama dari endoperoxide. Zat ini adalah aggregator
trombosit yang kuat dan dapat menyebabkan konstriksi dari
otot polos arteri pada percobaan in vivo dan in vitro.
Prostacyclin yang terbentuk di dinding pembuluh darah
(arteri maupun vena) mempunyai sifat vasodilatasi dan mence-
gah penggumpalan trombosit. Prostacyclin memacu adenyl-
cyclase trombosit sehingga terbentuk banyak cyclic AMP
(cAMP) didalam trombosit, yang belakangan ini mempunyai
effek anti-aggregasi (lihat bagan V dan VI).
Prostacyclin dan thromboxane A2 terbentuk dari endope-
roxide yang sama. Kedua zat ini terdapat dalam keadaan seim-
bang. Ini sesuai dengan distribusi dari prostacyclin synthetase
yang terdapat dalam jumlah yang besar di intima dan berku-
rang dalam konsentrasi secara progressip dari intima ke adven-
titia. Akan tetapi konsentrasi dari unsur-unsur pro-aggregasi
bertambah dari subendotil ke adventitia. Jadi lapisan endotil
mempunyai sifat anti-aggregasi dan lapisan luar dari dinding
pembuluh darah trombogenik atau memacu penggumpalan.
Oleh karena prostaglandin endoperoxide dan thromboxane
A2, mengurangi aktivitas adenylcyclase trombosit, maka
Moncada (54) mengajukan teori bahwa cyclic-AMP mempu-
nyai fungsi mengatur pada trombosit, yang tergantung pada
keseimbangan antara thromboxane A2, prostaglandin endope-
roxide dan prostacyclin.
TXB2 = thromboxane B2
1 = prostacyclin synthetase
II = thromboxane synthetase
111 = competitive reversible
inhibition
= menghambat
Prostacyclin dilepaskan kedalam aliran darah arteriil oleh
paru-paru. Atas dasar penemuan ini, diusulkan teori bahwa
prostacyclin adalah hormon yang beredar (circulating hor-
mone), yang secara tetap mengaktivir adenylcyclase trombosit;
menambah jumlah cyclic AMP dan membuat trombosit ku-
rang bergumpal. (lihat bagan V).
█ ASPIRIN (ASA)
Cara kerja dan penyelidikan aspirin in vitro (47, 54, 55)
ASA dosis rendah menghambat cyclo-oxygenase dan oleh ka-
rena itu menghambat pembentukan thromboxane A2 dan
prostacyclin. Akan tetapi cyclo-oxygenase trombosit lebih
peka (31 X) terhadap blokade aspirin dari pada cyclo-oxy-
genase dinding pembuluh darah (vessel wall cyclo-oxygenase),
sehingga terbentuk lebih banyak prostacyclin.
Aspirin menghambat ensim cyclo-oxygenase secara irrever-
sibel dengan cara acetylating. Oleh karena trombosit selama
hidupnya (9—13 hari) mengsintesa sedikit protein, maka peng-
hambatan ini berlangsung selama trombosit itu hidup. Jadi
satu dosis tunggal terapeutik akan mengakibatkan kerusakan
trombosit selama satu minggu. Satu tablet aspirin (325 mg)
mengurangi 90% dari aktivitas cyclo-oxygenase trombosit
dan hambatan ini hanya mulai berkurang 2 hari kemudian
(54). Satu dosis rendah dan tunggal dari aspirin (0.3 mg)
menambah waktu perdarahan dari kulit pada manusia, sedang-
kan dosis besar tidak (3.9 gr) (90).
Menurut penyelidikan Moncada (55) aspirin 5 mg/kg berat
badan tak mempunyai pengaruh disaggregasi, dan dosis 10
mg/kg berat badan menyebabkan disaggregasi ringan tapi lama,
namun aspirin 150 mg/kg berat badan tak mempunyai penga-
ruh disaggregasi sama sekali.
Cermin Dunia Kedokteran No. 17, 1980 29
 Penjelasannya sebagai berikut :
Aspirin dosis rendah menghambat secara memilih (selective)
cyclo-oxygenase trombosit, jadi mencegah pembuatan pro-
aggregator thromboxane A2, akan tetapi cyclo-oxygenase
pembuluh darah masih dapat melepaskan prostacyclin keda-
lam aliran darah. Dosis tinggi aspirin tak hanya menghapus
pembentukan thromboxane A2, akan tetapi juga mencegah
pembentukan prostacyclin.
Penyelidikan klinis dengan Aspirin
Mundall (56) memberi aspirin 4 x 600 mg dan Harrison (35)
1 x 600 mg aspirin pada penderita dengan amaurosis fugax
dengan hasil yang baik. Dyken (21) dapat menghentikan se-
rangan SOS pada 2 penderita bila dosis aspirinnya dinaikkan
dari 2 x 300 mg menjadi 2 x 600 mg sehari.
Lain penyelidikan yang diawasi (controlled) (37) mengatakan
bahwa aspirin 325 mg per hari tak berhasil mencegah ischemia
otak.
Sandok (64) menganjurkan pemberian aspirin 2 x 650 mg per
hari pada pasien yang menderita SOS 2 bulan atau lebih,se-
lama 1 tahun.
Fields (29) mengatakan bahwa bila titik akhir dibatasi
pada kematian atau infark otak atau retina, maka tak ada
perbedaan berarti antara pengobatan aspirin dan placebo.
Bila titik akhir adalah SOS, kematian, infark retina dan otak
yang dikelompokkan menjadi satu, maka aspirin menunjuk-
kan keuntungan yang berarti.
Barnett (9,61) pada penyelidikan seksama di Canada me-
nemukan bahwa aspirin 1300 mg sehari lebih bermanfaat dari
BAGAN V PENGATURAN FUNGSI TROMBOSIT OLEH PROSTACYCLIN
( MODIFIKASI DARI MONCADA
Keterangan
A.A. = asam arachidonik
PG12 = prostacyclin
cAMP = cyclic—AMP
PG = prostaglandin
30 Cermin Dunia Kedokteran No. 17, 1980
pada sulfmpyrazone 600 mg per hari. Ini terutama pada pen-
derita laki-laki dengan SOS berulang-ulang dan normotensi.
Pada laki-laki terdapat 48% penurunan kemungkinan terjadi-
nya stroke atau meninggal, tapi tidak pada wanita.
Penjelasan mengapa aspirin tak berguna pada wanita adalah
sebagai berikut :
1. Kurangnya hambatan aktivitas cyclo-oxygenase trombosit
pada wanita.
2. Pada wanita faktor darah dan vaskuler yang menghambat
penggumpalan trombosit, memegang peranan yang lebih
utama dibandingkan dengan laki-laki.
3. Kepekaan yang lebih besar dari cyclo-oxygenase vaskuler
terhadap aspirin pada orang wanita.
Pengaruh sampingan dari aspirin adalah hematemesis dan
melena (2.1%), nyeri diulu hati, mual, muntah-muntah, rasa
tak enak dibagian atas dari abdomen.
Hasil penyelidikan penulis dengan aspirin pada penderita
dengan SOS-SAC di praktek partikelir dan di rumah sakit
swasta, yang diikuti selama 40 bulan adalah sebagai berikut :
30 penderita SOS-SAC (25 penderita laki-laki dan 5
penderita wanita) diberikan aspirin 3 x 200 mg sehari. Usianya
rata-rata 62 tahun, sedangkan 32 penderita (28 laki-laki dan
4 wanita) sebagai kelompok kontrol, hanya diberikan vitamin
dan vasodilator. Usia mereka rata-rata 59 tahun.
Dari 30 penderita yang diobati dengan aspirin, 1 penderita
(3.3%) meninggal akibat penyakit kardio-vaskuler dan 1 pen-
derita (3.3%) meninggal akibat perdarahan otak.
)
= prostacyclin synthetase
= thromboxane synthetase
= memacu
= menghambat
 Pada kelompok kontrol, yang terdiri atas 32 penderita,
2 penderita (6.25%) meninggal akibat CVA thrombosis dan 7
penderita (21.87%) meninggal akibat penyakit kardio-vaskuler.
(lihat tabel I)
TABEL 1 HAS1L PENGOBATAN ASPIRIN PADA SOS-SAC
( Djunaidi W. 1979)
Dosis Aspirin
Penyelidikan seksama di Canada (9,61) dan Sandok (64)
dari Mayo Clinic menganjurkan pemberian 1300 mg sehari.
Moncada (55) mengatakan bahwa 10 mg/kg berat badan me-
nyebabkan suatu disaggregasi ringan yang lama.
Pengalaman klinis kami di Indonesia menunjukkan bahwa 600
mg Aspirin per hari sudah cukup.

KELOMPOK ASA KONTROL DIPYRIDAMOLE

Meninggal akibat CVA thrombosis 0 2 (6.25%)
Cara kerja dipyridamole (17, 26, 54) (lihat bagian VI)
Meninggal akibat Kardiovaskuler 1 (3.3%) 7 (21.87%)
Meninggal akibat perdarahan otak 1 (3.3%) 0 Dipyridamole menghambat pengambilan adenosine, dan ade-
CVA thrombosis (hidup) 1 (3.3%) 3 (9.37%) nosine ini inempunyai pengaruh anti-pengguinpalan dan
SOS berulang 3 (10%) 7 (21.8%) vasodilatasi yang kuat. Pengaruh anti-penggumpalan dilang-
sungkan juga melalui penghambatan dari phosphodiesterase
Pengaruh sampingan yang hebat tak diketemukan pada aspirin dalam trombosit dan phosphodiesterase inilah yang mengham-
dosis rendah ini, hanya nyeri ulu hati yang sembuh bila aspirin bat pengrusakan dari cAMP sehingga cAMP bertambah banyak.
diberikan bersamaan dengan antacida atau diberikan tengah- cAMP ini mempunyai pengaruh anti-penggumpalan.
tengah makan. Prostacyclin mencegah trombosit menggumpal dengan cara
menambah cAMP trombosit dan pengaruh ini diperhebat de-
Pada kelompok aspirin, 2 penderita meninggal pada bulan ngan penghambatan dari phosphodiesterase. Jadi dipyridamole
ke 2 setelah SOS, sedangkan pada kelompok kontrol 4, 2, 2 memperkuat pengaruh prostacyclin terhadap trombosit.
dan 1 orang meninggal berturut-turut pada bulan ke 2, 6, 9
dan 15 setelah SOS. Bila dihitung secara statistik maka p BAGAN VI TITIK TANGKAP KERJA
DIPVRIDAMOLE
< 0.01 (bermakna). (lihat gambar II)
Setelah bulan ke 15 tak ada seorang yang meninggal, baik
pada kelompok aspirin maupun pada kelompok kontrol.

GAMBAR II HASIL PENGOBATAN ASPIRIN

PADA SOS • SAC
(Djunaidi W. 1979)

Penyelidikan diklinik dengan dipyridamole

Kesimpulan pemakaian Aspirin diklinik
Penyelidikan di Amerika Serikat, Canada dan Heidelberg
menyimpulkan sebagai berikut : (85)
— Aspirin harus dipertimbangkan sebagai terapi SOS, bila
tak ada kontra-indikasi terhadap aspirin.
— Aspirin paling berguna untuk : laki-laki dengan SOS;
SOS yang multipel; lesi vaskuler yang cocok; dysfungsi
dari sistim arteri carotis.
Lama pemberian Aspirin
Sandok (64) menganjurkan pemberian Aspirin selama 1 ta-
hun, tapi lain penulis (89) menganjurkan pemberian seumur
hidup.
Acheson dkk. (1) melaporkan bahwa dipyridamole 400—800
mg per hari tak mempengaruhi frekwensi SOS, ischemic stroke
atau kematian. Lain penulis (43,64) mengatakan bahwa di-
pyridamole tak berguna untuk mencegah stroke pada penderi-
ta dengan SOS.
Pada katup jantung prosthetic, dipyridamole tak mempu-
nyai pengaruh yang berarti, kecuali bila digabung dengan anti-
koagulansia (27). Moncada (54) mengatakan bahwa percoba-
an-percobaan penggumpalan trombosit dilakukan pada plasma
jenuh troinbosit (platelet rich plasma), 15—30 menit setelah
pengambilan contoh darah. Pada waktu ini hampir semua pros-
tacyclin dalam darah dan cAMP dalam trombosit menghilang.
Ini menjelaskan mengapa dipyridamole lebih aktip in vivo
dari pada in vitro. Ini menerangkan juga mengapa konsentrasi
dipyridamole yang mempunyai khasiat anti-trombus in vivo
tak mempunyai pengaruh in vitro.

Cermin Dunia Kedokteran No. 17, 1980 31

█ GABUNGAN ASPIRIN DAN DIPYRIDAMOLE
Moncada (55) menemukan bahwa aspirin 150 mg/kg berat
badan dan dipyridamole 3 mg/kg berat badan tak mempunyai
khasiat disaggregasi, sedangkan ASA 10 mg/kg berat badan dan
dipyridamole 3 mg/kg berat badan mempunyai khasiat anti-
penggumpalan (disaggregation). Honour et al (86) mengatakan
bahwa dosis rendah aspirin 12 mg/kg berat badan dan 2
mg/kg be?at badan dipyridamole mempunyai khasiat anti-
trombus yang synergistik pada kelinci percobaan.
Penjelasannya sebagai berikut :
Dalam dosis rendah, aspirin memblokir secara memilih
(selective) pembentukan thromboxane A2 dan dengan ini
bekerja synergistik dengan dipyridamole sebagai obat anti-
trombus, oleh karena cyclo-oxygenase pembuluh darah (vessel
cyclo-oxygenase) masih dapat membentuk prostacyclin.
Dalam dosis tinggi aspirin memblokir pembuatan prosta-
cyclin dan thromboxane A2, sehingga menetralkan pengaruh
dipyridamole. Jadi dipyridamole hanya berguna bila ada pros-
tacyclin yang beredar. Bila ada defisiensi prostacyclin akibat
dosis tinggi aspirin, penyakit tertentu atau zat lain pengham-
bat ensim, maka dipyridamole tak berguna.
Penyelidikan klinis dengan gabungan aspirin/dipyridamole
Pada SOS yang refrakter terhadap pengobatan dengan aspirin,
dapat dicoba dengan gabungan aspirin/dipyridamole (64)
Kho L.K. dkk (87) mendapat hasil yang baik pada pengobatan
DIC (disseminated vascular coagulation) akibat demam berda-
rah, dengan dosis aspirin 10 mg/kg berat badan dan dipyrida-
mole 5 mg/kg berat badan.
█ SULFINPYRAZONE
Cara kerja sulfinpyrazone
Sulfinpyrazone menghambat penggumpalan dengan cara
"competitive reversible inhibition" (lihat bagian IV) dengan
A.A.
Pengaruh ini dapat diatasi dengan rangsangan penggumpalan
yang kuat (strong aggregating stimuli) dengan cara pemben-
tukan konsentrasi tinggi dari asam arachidonik (10).
Penyelidikan klinis dengan sulfinpyrazone
Walaupun suatu laporan pendahuluan mengatakan kemungkinan
adanya kegunaan dari sulfinpyrazone (27), tapi penyelidikan
bersama di Canada (9) mengatakan bahwa sulfinpyrazone tak
dapat mencegah stroke pada SOS. Dikatakan (43) bahwa pada
infark jantung, sulfinpyrazone 4 x 200 mg dapat mengurangi
angka kematian jantung dari 9.5% sampai 4.9% (p = 0.018).
Pada SOS yang refrakter terhadap aspirin, gabungan aspirin
dan sulfinpyrazone mungkin berguna (84).
ANTIKOAGULANSIA
Antikoagulansia adalah obat-obat yang mencegah pem-
bentukan fibrin umpamanya : heparin, coumarin dan obat-
obat dari golongan indanedione. Karena pengaruh faktor pem-
bekuan darah hanya kecil pada terjadinya trombosis arteri,
maka obat-obatan ini relatip tidak mempunyai khasiat untuk
mencegah trombosis arteri (63,66).
32 Cermin Dunia Kedokteran No. 17, 1980
Menurut penelitian yang terakhir ini, dikatakan bahwa ke-
banyakan SOS disebabkan karena emboli arteri-arteri (52,61).
Embolus ini terdiri atas trombus putih yang lepas dari arterial
plaque dan terdiri terutama atas suatu kumpulan trombosit-
trombosit yang menggumpal, sel darah putih dan sedikit fibrin.
Mungkin atas dasar tersebut diatas ini obat-obat antikoagulan
hasilnya kurang memuaskan pada SOS dan pada penderita
dengan "partial non-progressing stroke " (10).
Penyelidikan klinis dengan antikoagulansia
Pada sekitar tahun 1960 banyak penulis (3,4,67) optimis
dengan pemberian antikoagulansia pada SOS dan mengatakan
bahwa ia dapat mencegah infark otak.
Pada sekitar tahun 1970 banyak penulis kecewa (34,70)
Haerer et al (34) menemukan mortalitas yang tertinggi dalam
kelompok dengan pengobatan antikoagulansia, ialah 16%
meninggal, sedangkan dengan aspirin 3% dan dengan bedah
5%. Toole JF (70) mengatakan bahwa antikoagulansia tak
dapat melindungi terhadap timbulnya stroke dan bahaya
pengaruh sampingan yang berat berupa perdarahan intrase-
rebral, terutama pada orang tua dan hipertensi. Salah satu
pengaruh sampingan lain dari penggunaan menahun heparin
adalah timbulnya osteoporosis (54).
-
Whisnant (76, 77) mengatakan bahwa pengaruh antikoagu
lansia hanya dapat diharapkan pada 1 — 2 bulan pertama se-
telah SOS. Selain itu antikoagulansia hanya secara statistik
bermakna pada SOS-SVB dan pada usia 55—57 tahun pem-
berian antikoagulansia pada SOS memberi risiko perdarahan
intraserebral 8 X lebih, bila dibandingkan dengan penderita
yang tak diobati apa-apa. Kemungkinan timbulnya perdarahan
intraserebral adalah 5%. Berhubung dengan banyaknya pe-
nyulit perdarahan intraserebral maka Whisnant (76) menya-
rankan pemberian antikoagulansia 1 — 2 bulan, lain penulis
(41, 53, 88) mengatakan tidak boleh lebih dari 6 bulan.
Millikan (53) memberi indikasi pemberian antikogulansia
sebagai berikut :
— Diagnosis tepat dari SOS.
— Dokternya mengetahui cara pemakaian antikoagulansia.
— Adanya fasilitas laboratorium.
Tak ada kontraindikasi umpama. Penyakit mudah berdarah (blee-
ding tendencies); penyakit hepar; penyakit ginjal; hypertensi hebat.
Kerja sama absolut antara dokter dan penderita atau famili, dan
harus mematuhi petunjuk dokter.
Kontrol optimal dari hipertensi.
Waktu prothrombin harus ± 2 X nilai kontrol.
Pengobatan tak melebihi 6 bulan.
Baker (4) memberi tamhahan sebagai berikut : Pada penderita
hipertensi aktivitas prothrombin harus dipertahankan diatas
15%.
PEMBEDAHAN
ENDARTERECTOMI
Penyelidikan terkontrol tidak menunjukkan kegunaan yang
jelas dari endarterectomi, walau frekuensi stroke dikatakan
menurun pada penyelidikan yang tak terkontrol (24).
Toole JF (70) menemukan morbiditas chirurgis yang tinggi
 ialah 22%. Mortalitas 6%, dengan 2 kematian jantung dan 3
hubungan dengan stroke. Mortalitas seluruhnya 23% pada 4
tahun, 57% dari kematian berasal dari jantung dan 37%
disebabkan karena stroke.
Indikasi
Pemeriksaan neurovaskuler adanya SOS—SAC yang khas dan pada
angiografi adanya lesi kontralateral dari sisi gejala (typical hemis-
pherical carotid TIA).
Adanya ahli bedah saraf yang pandai dan trampil morbiditas dan
mortalitas dapat ditekan sampai kurang dari 2%.
Tak ada faktor risiko medik umpamanya angina pectoris yang aktip
atau tak stabil , infark jantung yang baru, payah jantung kongesti,
penyakit paru yang menahun dan obstruktip.
Stenosis ringan lebih dari 50%, tapi bukan penutupan.
Tak ada stenosis menahun dari arteri karotis.
Tak ada gabungan SOS hemisfer dan non-hemisfer.
Kontraindikasi
Stenosis arteri cazotis dengan kelainan neurologis sedang atau he-
bat.
Lesi carotis yang multipel.
Completed stroke dengan kelainan neurologis jelas dan tetap (per-
sistent).
Penyulit
Infazk jantung.
Kelainan neurologis hebat
Mortalitas dan penyulit dapat ditekan dengan teknik modern um-
pamanya EEG terus menerus (monitoring); pengukuran aliran darah
keotak dan tekanan pangkal arteri (arterial stump pressures).
BEDAH SHUNT (BYPASS)
1. Cervical carotid-subclavian bypass
Pada pembedahan ini dilakukan shunt antara art. carotis dan
art. subclavia. Gunanya untuk "subclavian steal syndrome. "
Dilakukan anesthesia regional dengan blokade dari plexus
cervicalis superficialis. Keuntungan dari ini adalah penderita
dapat mengadakan kontak.
2. Shunt antara art. occipitalis (cabang dari art. carotis exter-
na) dengan cabang-cabang dari art. vertebralis.
Pembedahan ini untuk penderita dengan SOS-SVB, tapi ja-
rang dilakukan.
3. STA-cortical MCA anastomosis (59, 84)
Pada pembedahan ini dilakukan shunt antara art. temporalis
superficialis dengan cabang-cabang dari art. cerebri media.
Indikasinya untuk penderita dengan penutupan art. cerebri
media dengan keluhan SOS ; stenosis art. cerebri media dengan
reversible ischemic neurological deficit = RIND" dan penu-
tupan art. carotis bilateral dengan SOS. Hasilnya memuaskan
dan mortalitas operasi 3%. Penyulitnya ischemia kulit kepala
marginal (inarginal scalp ischemia).
MACAM-MACAM POLA PENGOBATAN SOS
I. Pola pengobatan menurut Ross Russell R.W. (61)
A. Langkah pertama mencari penderita SOS akibat pe-
nyakit sistemik umpamanya polycythemia, anemia hebat atau
macroglobulinemia. Terapinya adalah pengobatan dari kelain-
an yang mendasarinya.
B. Langkah selanjutnya memilih penderita SOS akibat
penyakit kardiovaskuler umpamanya emboli jantung, arteritis,
penyakit katup-katup jantung, hipertensi hebat, hipotensi
postural (spontan atau akibat obat-obatan). Terapi ditujukan
pada kelainan dasarnya.
C. Sisanya adalah SOS dengan kelainan dasamya yang
tak diketahui, biasanya ini disebabkan oleh karena atheroskle-
rosis. Terapinya dibagi dalam dua :
1. Tak cocok untuk operasi
• Hipertensi : pengobatan ditujukan pada hipertensinya
dengan obat-dbat anti-hypertensi.
• Normotensi : diobati dengan antikoagulansia atau aspi-
rin (?)
2. Cocok untuk operasi
• Pada penderita normotensi dengan atau tanda-tanda penya-
kit pembuluh darah ekstra-kranial dilakukan angiografi.
Bila terdapat stenosis arteri extrakranial dianjurkan untuk
operasi. Selebihnya diberi pengobatan antikoagulansia.
• Bila terdapat hypertensi tanpa gejala-gejala penyakit pem-
buluh darah arteri ekstra-kranial; nadi normal tanpa desing :
maka dianjurkan pengobatan secara medis dengan obat-obat
anti-hypertensi sampai tekanan diastole sekitar 90-100 mm/
Hg. Bila SOS masih tetap ada, maka baru diberikan aspirin,
dipyridamole.
• Pada penderita hypertensi dengan gejala-gejala penyakit
pembuluh darah arteri ekstra-kranial, dianjurkan pemeriksaan
angiografi :
• Bila pada angiografi terdapat stenosis arteri carotis dan
lesinya terbatas, dianjurkan operasi.
• Bila pada angiografi terdapat atheroma yang luas atau pe-
nutupan arteri carotis seluruhnya, dianjurkan pemberian obat-
obat anti-hypertensi dengan hati-hati sekali, berhubung pende-
rita dari kelompok ini SOS-nya bertambah pada pengobatan
hypotensi. Selain itu pengobatan antikoagulansia pada hyper-
tensi yang tak terkontrol adalah berbahaya. Sebaiknya kelom-
pok ini tak diberi pengobatan.
II. Pola pengobatan menurut Millikan CH (53)
1. Kelainan jantung
• arrhythmia ->pengobatan medis dan pacemaker.
• emboli yang berasal dari :
• katup-katup prosthetik --> antikoagulan, dipyridamole (?)
• infark jantung --> medis, antikoagulan (?)
• arrhythmia -> antikoagulan.
• subacute bacterial endocarditis ->medis.
2. Unsur-unsur darah
• Kelainan pembekuan (termasuk trombositosis) ->pengobat-
an dengan antikoagulan atau obat-obat anti-platelet.
• Polycythemia ->medis.
• Anemia -->medis.
• Hypolikemia ->medis.
• Hyperlipidemia -> diit, clofibrate, asam nicotinik.
Cermin Dunia Kedokteran No. 17, 1980 33
3. Dinding pembuluh darah
• Vasospasme -> vasodilator umpamanya carbon dioxide;
papaverin; hexobendine; betahistine hydrochloride.
• Atherosklerosis -> pembedahan umpamanya endarterectomi
dan STA-cortical MCA anastomosis.
4. Parenchyma ->tak diperlukan pengobatan.
III. Pola pengobatan menurut Mayo Clinic (64)
1. Setelah dievaluasi secara medis-neurologis dan pemeriksaan
non-invasive (umpamanya directional Doppler, ophthalmody-
namometri dan sebagainya) ditetapkan apakah penderita da-
pat dioperasi atau tidak.
2. Bila penderita adalah calon untuk dioperasi, maka dilaku-
kan angiografi. Pada SOS-SVB tak dilakukan angiografi,
kecuali bila SOS-nya tetap berlangsung walau diberi pengobat-
an medis yang tepat.
Bila pada angiografi terdapat :
• Lesi lebih dari 50% stenosis, dilakukan operasi.
• Lesi dengan stenosis ringan tak dilakukan operasi, hanya
cukup pengobatan medis.
• Penderita dengan penutupan art. carotis; penutupan/steno-
sis cabang-cabang pembuluh darah intrakranial atau SOS yang
terus menerus, dilakukan pembedahan ektrakranial-intrakra-
nial bypass.
• Penutupan total art. carotis tanpa gejala-gejala (asimtoma-
tik), tak dilakukan operasi dan tak diberi obat apa-apa.
3. Penderita yang tak dioperasi diberi pengobatan medis se-
bagai berikut :
• Pada penderita dengan SOS kurang dari 2 bulan, diberi
warfarin selama 3 bulan dan selanjutnya aspirin 2 x 650 mg
sehari selama 1 tahun. Dalam hal ini waktu prothrombin di-
pertahankan sampai 1- X, tapi tak melebihi 2 X nilai nor-
mal. Pada penderita yang "warfarin-sensitive " (ialah penderita
yang SOS-nya timbul lagi setelah pengobatan antikoagulan
dihentikan) diberi warfarin terus meneru dan dicoba dihenti-
kan secara berkala.
• Pada penderita dengan SOS lebih dari 2 bulan, diberikan
aspirin 2 X 650 mg sehari sampai 1 tahun, kecuali bila pada
waktu masuk rumah sakit menunjukkan respon terhadap
heparin, maka dianjurkan pemberian warfarin selama 3 bulan
sebelum aspirin dimulai.
Daftar Kepustakaan - yang cukup panjang - dapat diminta pada redaksi CDK atau pada penulis.
34 Cermin Dunia Kedokteran No. 17, 1980
• Bila penderita refrakter terhadap pengobatan tersebut di-
atas diberikan gabungan aspirin/dipyridamole atau aspirin/
warfarin.
• Kebanyakan penderita SOS-SVB diberikan pengobatan
medis.
IV. Pola pengobatan dibagian Saraf, Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga/R.S. Dr. Sutomo Surabaya.
1. Langkah pertama, menentukan apakah diagnosisnya betul
SOS atau tidak. (lihat definisi dan batasan SOS. CDK 16 :
25, 1979).
2. Bila ya, tentukan apakah SOS-SAC atau SOS-SVB (lihat
gejala dan pemeriksaan klinis, CDK 16 : 27 - 28, 1979).
Dalam hal ini perlu diperiksa fundus oculi dan pemeriksaan
neuro-vaskuler, termasuk auskultasi perjalanan art. carotis
dan art. vertebralis. Bila perlu dengan pemeriksaan tambahan
Directional Doppler dan ophthalmodinamometri (konsul
ke bagian mata). Angiografi hanya dilakukan pada kasus
yang meragukan.
3. Pengobatan pertama ditujukan pada pengurangan faktor
risiko umpamanya usahakan tekanan darah mendekati normo-
tensi dengan obat-obat anti-hypertensi, hentikan merokok,
diit rendah lemak/kholesterol, latihan fisik yang teratur dan
hindarilah stress mental.
4. Selanjutnya carilah etiologi dari SOS dan pengobatan ditu-
jukan pada penyakit yang mendasarinya.
5. Bila SOS tak diketahui sebabnya, maka ini biasanya dise-
babkan karena atherosklerosis. Pengobatannya sebagai beri-
kut :
• Bila penderita adalah laki-laki dengan hypertensi dan SOS,
diberikan obat-obat antihypertensi (hati-hati penurunan te-
kanan darah : harus tahap demi tahap, tidak boleh terlalu
drastis) dan aspirin 3 X 200 mg sehari selama 15 bulan.
• Bila penderita laki-laki dengan normotensi dan SOS, diberi-
kan hanya aspirin 3 X 200 mg sehari selaina 15 bulan.
• Pada wanita diberikan gabungan aspirin (10 mg/kg
berat badan) dan dipyridamole ( 3 mg/kg berat badan) atau
gabungan aspirin (10 mg/kg berat badan) dan sulfinpyrazone
400 mg per hari. Aspirin diberikan tengah-tengah makan atau
bila masih ada keluhan lambung digabung dengan antacida.
 Imunitas Seluler dan Terapi Radiasi
pada Penderita Kanker
Drs. Suhana dan dr. Arjatmo Tjokronegoro Ph. D.
Bagian Biologi
Fakultas Kedokteran Universitas lndonesia,
Jakarta.

PENGOBATAN IMUNOSUPRESI DAN AKIBATNYA

Summary Pengobatan dengan mempergunakan radiasi dan zat sitotok
Radiation and cytostatic therapy decrease the lymphocyte sik dapat menyebabkan berkurangnya jumlah sel limfosit dan
count and the cellular immunity. As a result the patient beco- menurunnya sistem imunologi (J ENKINS et al, 1973; KENE-
mes more susceptible to the invasion of cancer cells and also FICK, 1976). Pada manusia yang menerima transplan organ
to other diseases. dan menerima obat imunosupresi, kemungkinan mendapat
Therefore, during and after radiation therapy the cellular penyakit kanker setelah transplantasi adalah 100 kali lebih
immunity should be monitored using the lymphocyte transfor- besar jika dibandingkan dengan orang normal pada usia yang
mation test. sama; dan lagi dapat menimbulkan efek samping timbulnya
kanker baru apabila pengobatan imunosupresi tersebut dilaku-
kan pada pasien penderita kanker (PENN, 1975). J ENKINS
PENDAHULUAN et al (1973), mendapatkan pada pasien kanker bronchogenic
yang di terapi radiasi adanya penurunan jumlah limfosit mau-
I munitas seluler (cell-mediated immunity = CMI) yang pun lekosit pada umumnya, seperti diperlihatkan pada gambar
reaksinya (terutama) dilaksanakan oleh limfosit T, mempu-
1.
nyai peranan yang sangat penting dalam hal reaksi penolakan
transplan, reaksi graft versus host, penyakit autoimun, reaksi Gambar 1. Efek terapi radiasi terhadap jumlah lekosit, maupun
pertahanan terhadap sel-sel neoplasia, virus, jamur, bakteri limfosit pada pasien kanker paru. Bulatan hitam (• )
intraseluler dan beberapa reaksi lainya ( WHO Scientific Group adalah lekosit, sedangkan bulatan putih ( o ) adalah lim
1969; SUHANA & TJOKRONEGORO, 1976). Baik reaksi imuni fosit tiap individu. Perhitungan dilakukan pada sebelum,
pertengahan dan akhir terapi (Jenkins et al, 1973).
tas seluler maupun humoral, dapat dibagi menjadi tiga buah
tingkatan reaksi (Gordon II, 1971), yaitu :
• Afferent limb, yang menyangkut semua proses peng-
angkutan dan pengenalan antigen oleh sistem imunologi.
• Central limb, yang menyangkut semua proses yang meng
hasilkan efektor imunitas, misalnya terbentuknya sel
sensitif atau terbentuknya antibodi.
• Efferent limb, yaitu proses penghancuran sel sasaran
atau antigen.
Karena sel-sel kanker dapat dikenali oleh sistem imunitas
tubuh sebagai nonself-antigen, maka pada orang-orang normal
reaksi (1) sampai dengan (3) dapat berlangsung setiap kali ada
sel yang bermutasi ke arah keganasan dan dihancurkan oleh
sel-sel efektor imunosit, sehingga orang yang bersangkutan be-
bas dari penyakit kanker. Namun demikian sampai sekarang
belum ada bukti, bahwa sel limfosit dapat menghancurkan sel
sasaran melalui kontak langsung, melainkan melalui zat antara
yang dihasilkannya dan dikenal sebagai zat limfokin. Limfokin
adalah suatu zat yang sitotoksik atau zat yang dapat mengak-
tifkan makrofag (macrophage activating factor = MAF) dan
zat yang mempersenjatai sel makrofag secara spesifik (specific
macrophage arming factor = SMAF). Dengan kedua zat terse-
but sel makrofag menjadi aktif, dapat menempel pada sel tu-
mor dan menhancurkannya dengan enzim-enzim hidrolase liso-
somnya (T JOKRONEGORO , 1978).

Cermin Dunia Kedokteran No. 17, 1980 35

 Dari gambar tersebut jelas terlihat bahwa makin besar jurn- hasil memonitor CMI penderita yang sedang menjalani terapi
lah radiasi yang diterimanya, makin rendah pula jumlah lim- radiasi dengan baik, seperti diperlihatkan pada gambar 2.
fosit maupun lekositnya. Lebih lanjut hasil penelitian mereka
memperlihatkan bahwa reaksi limfosit pada pertengahan dan Gambar 2. Efek terapi radiasi terhadap reaksi limfosit pada
PHA (pengambilan 3 H-Thymidine) dari penderita
akhir terapi terhadap rangsangan antigen nonspesifik phyto- kanker paru. Garis ( ) adalah harga kontrol
hemagglutinin (PHA) lebih rendah lagi penurunannya dari pada garis putus (----) adalah 1 SE dan bulatan kecil
seharusnya menurut jumlah penurunan limfosit pada dosis ra- (o) adalah harga tiap-tiap individu penderita (Jen-
diasi yang sama (selanjutnya lihat juga gambar 2). kins et al, 1973).
Penurunan reaksi terhadap PHA, mempunyai arti yang penting
karena ia merupakan refleksi dari pada reaksi imunitas seluler
secara keseluruhan (HITZIG & GROB, 1974).
Hal-hal tersebut di atas, kiranya perlu mendapat perhatian
dalam mengelola pemberantasan penyakit kanker, karena de-
ngan mempergunakan terapi imunosupresi dapat menimbul-
kan efek samping yang menekan kemampuan tubuh menghan-
curkan kankernya sendiri maupun penyakit yang lain. Karena
itu seyogianyalah diadakan pengamatan yang cermat selama
terapi, misalnya dengan melihat CMI penderita tersebut, sebe-
lum, selama dan sesudah terapi.
Untuk melihat CMI, biasanya dilakukan reaksi hipersensitif
tipe lambat (delayed type hypersensitivity), yang merupakan
reaksi khusus imunitas seluler, dengan mempergunakan antigen
spesifik ataupun nonspesifik, in vivo maupun in vitro. Untuk
penderita kanker, biasanya dipergunakan skin-test antigen
Dinitrochlorobenzene (DNCB). Purified Protein Derivatives
(PPD) (EILBER & MORTON, 1970; LUNDY et al, 1974),
atau kombinasinya dengan yang lain (E ILBER & M ORTON,
1970; KENEFICK, 1976).
Beberapa waktu terakhir ini telah dikembangkan beberapa
macam tes in vitro untuk memonitor fungsi limfosit. Tes-tes
tersebut antara lain adalah tes transformasi limfosit (lympho- Dengan melakukan reaksi TTL, yang pada waktu ini telah
cyte transformation test = LTT), tes penghambatan migra- dapat dilakukan di Bagian Biologi Fakultas Kedokteran Univer-
si makrofag (migration inhibitiontest = MIT) dan tes campur- sitas Indonesia, kita dapat mengetahui sejauh manakah penu-
an limfosit (mixed lymphocyte culture = MLC) (C OHEN & runan imunitas seluler (CMI) penderita-penderita yang sedang
Z ESCHKE, 1973). Adapun tes yang paling sering dilakukan, mengalami terapi radiasi, jika dibandingkan dengan sebelum
karena hasilnya lebih teliti dan mudah dilaksanakan adalah tes terapi. Berapa lamakah periode recovery berlangsung, hubung
transformasi limfosit (TTL). Reaksi imunologi yang mendasari an intensitas penyinaran, lokasi penyinaran, luasnya penyinar-
tes tersebut adalah : telah diketahui bahwa pada permukaan an dengan keadaan umum imunitas seluler penderita yang ber-
li mfosit terdapat receptor-antigen,apabila bertemu dengan anti sangkutan.
gen, maka terjadilah interaksi antara antigen dengan "receptor-
antigen" tadi; hal ini akan menyebabkan limfosit membesar,
mengadakan sintesa deoxyribonucleic acid (DNA) dan KESIMPULAN
membelah (GODAL at.a1.I974).Fenomena tersebut dinamakan trans-
Penderita yang mengalami terapi radiasi dan obat-obat sitotok-
formasi blastosis atau transformasi limfosit. Akhirnya transfor-
sik, jumlah limfositnya dan imunologi selulernya menurun.
masi limfosit tersebut dapat diketahui in vitro, dengan jalan
menghitung jumlah sel yang bertransformasi (langsung di ba- Sebagai akibatnya, penderita tersebut justru menjadi rentan
wah mikroskop), atau dengan melihat adanya sintesa DNA. Ki- terhadap serangan sel kanker, maupun penyakit yang lain.
Karena itu, selama dan setelah terapi radiasi, perlu memonitor
ta mengetahui untuk sintesa asam nukleat, sel memerlukan
empat buah asam nukleosida, salah satu nukleosida yang khas i munitas selulernya memakai reaksi TTL.
untuk DNA adalah thimidin-trifosfat. Karena kita memberi-
kan thimidin yang berisotop-radioaktif( 3 H-Thymidine) ke da
lam mediumnya, maka waktu sel limfosit bertansformasi, H 3 KEPUSTAKAAN
Thymidine tersebut diambil oleh sel limfosit tadi. Dalam hal
ini banyaknya isotop yang diambil, menggambarkan banyaknya 1. EILBER. F.R. AND MORTON.D.L. : Impaired immunologic re
activity and recurrence following cancer surgery. Cancer 25 : 362,
li mfosit yang bertransformasi, dan hal ini dapat dihitung seca- 1970.
ra teliti memakai Scintillation Counter dalam hitungan counts 2. COHEN. S. AND ZESCHKE. R : Cell mediated immunological
per minute (CPM) atau disintegrations per minute (DPM). De- reactions. In Noel R.R. and Pierluigi. E. B. (Ed), Methods in
ngan mempergunakan tehnik ini, J ENKINS et al, (1973) ber Immunodiagnosis John Wiley & Sons.New York, 1973.

36 Cermin Dunia Kedokteran No. 17, 1980

 3. GODAL. T, MYRVANG. B, STANDFORD J.L AND SAMUEL.
D.R : Recent advances in the immunology of leprosy withspecial
reference to new approaches in immunoprophylaxes. Bull Inst .
Pasteur 72 : 273, 1974.
4. GORDON II. B.L: Essentials of Immunology, 2nd ed, F.A. Da-
vis Co. Philadelphia, 1971.
5. HITZIG. W.H. AND GROB.P.J : Therapeutic of transfer factor.
Prog. Clin, Immunol 2 : 69, 1974.
6. JENKINS. V.K. OLSON.M.H. AND ELLIS N.H : In vitro me-
thods of assesing lymphocytes transformation in patiens under -
going radiotherapy for bronchogenic cancer. Texas Rep. Biol
Med 31 : 19, 1973.
7. KENEFICK. T.0 : Delayaed hypersensitivity skin test inheadand
Titik-titik Terang
dalam Profesi Kedokteran di lndonesia
Prof. Satrio
Jakarta.
SUMMARY — Modernization together with the advances in
the fields of science and technology have exerted a great
influence on the lndonesian society. However, the transition
from a traditional system to a modern one has also created
many problems. ln the medical field, the problems are
complicated by the fact that while in the big cities super-
modern medical facilities are available, only minimal facilities
are found in rural areas.
lt is said that the lndonesian physicians are reluctant
to practise medicine in rural areas. lnstead, the author empha-
sizes, it is not true that the physicians have gone over to
materialism and commercialism. Idealism in the medical
profession in lndonesia is still strong. The problem lies in
the lack of guidance and incompetent personnel management.
Attention directed to those fields will most probably solve
the problems.
PENDAHULUAN
Majalah Cermin Dunia Kedokteran telah minta kesediaan
saya untuk menulis tentang E T I K A kedokteran sebagai
suatu karangan untuk majalah tersebut. Mengingat kondisi-
kondisi realistik yang kita alami sekarang saya tidak ingin
bersikap moralistik serta idealistik dan berhubung dengan ini
saya memilih judul sebagai tercantum diatas.
Modernisasi, kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi
telah banyak mempengaruhi keadaan serta sikap para cendeki-
awan Indonesia, termasuk para dokter kita. Walaupun " pang-
gilan suci " dokter diseluruh dunia pada hakekatnya tidak beru-
bah, yakni mengabdikan serta membaktikan diri kepada suatu
profesi yang berdasarkan perikemanusiaan, namun peranan-
nya tidak statis dan berubah sesuai dengan perkembangan
jaman.
neck cancer. J. Laringol. Ontology 90 : 935, 1976.
8. LUNDY. J. WANEBO. H, PINSKY. C,STRONG.E &OETTGEN,
H : Delayed hypersensitivity reactions with squamous cell
cancer of head and neck. Amer J . Surgery 128 : 530, 1974.
9. PENN. I: Immunosuppression and cancer. Importance inhead
and neck surgery,Arch Otolaryngol 101 : 667, 1975.
10. SUHANA DAN TJOKRONEGORO A : Beberapa aspek reaksi i-
munologi seluler .Seminar Biokimia. Jakarta, 1976.
11. TJOKRONEGORO. A : Dasar-dasar imunologi untuk kepenting
an klinik. Berkala Ilmu Kedokteran (Journal of the Medical Sci
ences), 10 : 59, 1978.
12. WHO Scientific Group. Cell mediated immune responses. WHO
Tech Rep. Ser. no. 423. 1969.
Para dokter jaman sekarang berperan didarat, dilaut, diudara
dan diruang angkasa, dalam keadaan damai, keadaan perang,
dalam penelitian, dalam keadaan serba lengkap dan dalam ke-
adaan darurat.
Berhubung dengan masa transisi yang terdapat di Indonesia
dalam rangka perkembangan masyarakat tradisional menjadi
masyarakat modern, inaka di negara kita terdapat problema-
problema yang tidak dapat terlepas dari keadaan transisi
tersebut, termasuk problema-problema didalam profesi kedok-
teran.
Dikota-kota besar terdapat fasilitas-fasilitas kedokteran
yang modern dan supermodern, sedangkan didesa-desa terda-
pat kekosongan fasilitas kesehatan yang menyebabkan warga-
desa yang sakit tidak dapat diberi pelayanan kesehatan sebagai-
mana kita harapkan. Untuk menjumpai suatu poliklinik atau
balai kesehatan ibu dan anak orang desa seringkali harus me-
nempuh jarak puluhan kilometer, karena itu dukun-bayi
didesa adalah penting bagi para wanita-hamil dan obat-obat
tradisional dipakai untuk orang-orang yang sakit.
Sejak tahun 1950 telah diusahakan untuk meningkatkan
jumlah dokter yang lulus dari pelbagai fakultas kedokteran
dan meningkatkan pula jumlah perawat dan bidan dalam
pembentukan sekolah-sekolah paramedik baik dipusat maupun
didaerah, tetapi baru dalam tahun 1960 mulai terlihat kemaju-
an-kemajuan dalam perkembangan usaha kesehatan pedesaan.
Dalam tiap kecamatan diusahakan sedikit-dikitnya satu po-
liklinik dan satu BKIA yang masing-masing dikelola oleh pe-
rawat dan bidan dengan supervisi dokter kabupaten yang ber-
keliling.
Baru dalam tahun 70-an dapat dimulai penempatan dokter
di kecamatan dan diusahakan pembentukan PUSAT-PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT.
Cermin Dunia Kedokteran No. 17, 1980 39
 Pada tahun 1979 ini untuk pertama kalinya ditampilkan
dokter-dokter PUSKESMAS teladan dalam peringatan Hari
Ulang Tahun Kemerdekaan yang ke 34 di Jakarta dan diantara
26 dokter tersebut dipilih tiga orang yang terbaik. Kita dapat
meramalkan, bahwa dalam dasawarsa 1980 sampai 1990 di-
kecamatan-kecamatan diseluruh tanah air sudah terdapat lebih
dari satu dokter yang memungkinkan pemerataan pelayanan
kesehatan dengan sistem poliklinik dan dokter keliling yang
menjangkau desa-desa.
Sehubungan dengan perkembangan yang kita proyeksikan
tersebut maka ada baiknya bahwa kita memikirkan peranan
dan fungsi dokter-dokter kita dalam masa mendatang dan
disamping itu juga memikirkan pula prospek perkembangan
mereka dalam masyarakat kita yang sedang membangun.
HIKMAH SEJARAH
Kita sebagai dokter dapat merasa bangga, bahwa sebagai
cendekiawan kita telah mendapat prioritas untuk dididik se-
jak jaman penjajahan Belanda pada tahun 1851 dan dapat
menjadi sarjana penuh sejak tahun 1927. Kebetulan juga ke-
bangkitan nasional bangsa kita dimulai oleh siswa-siswa kedok-
teran pada tahun 1908 dibawah pimpinan dokter Sutomo yang
kemudian menjadi pelopor dari gerakan-gerakan perjaungan
kemerdekaan Indonesia.
Dokter-dokter Indonesia dalam jaman penjajahan Belanda
ditempatkan di daerah kabupaten dari Aceh sampai Irian Barat
dan dengan demikian dapat pula membawa gagasan-gagasan
kebangkitan nasional kepada masyarakat secara tidak langsung.
Pada umumnya dokter keluaran STOVIA cukup pandai untuk
mendapat suatu posisi dimasyarakat pada waktu itu. Pejabat-
pejabat Belanda pun biasanya menganggapnya sebagai seorang
yang terpandang, karena seringkali juga membutuhkan jasa-
jasanya. Namun demikian ada dokter-dokter yang dimusuhi
oleh Pemerintah jajahan, yakni para dokter yang melakukan
aktivitas politik seperti dr Cipto Mangunkusumo, sehingga
pada suatu waktu beliau diasingkan.
Suka-duka seorang dokter yang melakukan tugasnya di-
daerah pedalaman telah diceriterakan oleh Dr. ABUHANIFAH
dalam bukunya yang berjudul : " De Rimboe-dokter atau
"
"Dokter rimba. " Suatu hal yang perlu dicatat ialah bahwa pa-
da waktu itu seorang dokter mendapat gaji yang cukup besar
sehingga ia tidak perlu lekas-lekas pulang dari rumahsakit atau
kantor-nya untuk mencari tambahan uang dengan praktek
swasta. Jika ia tidak berpraktek, maka ia mendapat tunjangan
tak-berpraktek yang memadai.
Sebagai ilustrasi dapat digambarkan, bahwa seorang dokter
yang baru lulus mendapat gaji sebesar 175 gulden. Jika dinilai
dengan beras, yang harganya pada waktu itu hanya 5 sen,
maka gajinya dapat dinilai sama dengan 3500 kilogram beras;
jika ia tidak berpraktek, maka ia mendapat tunjangan 75
gulden atau senilai dengan 1500 kilogram beras. Memang
keadaan dulu tidak dapat dibandingkan dengan keadaan se-
karang. Namun demikian kondisi mental yang diciptakan un-
tuk memungkinkan melakukan tugas dengan baik, perlu men-
dapat perhatian.
40 Cermin Dunia Kedokteran No. 17, 1980
Didalam masa pendudukan Tentara Jepang gaji tidak ada
artinya karena pada waktu itu barang-barang tidak ada. Beras
dijatah I50 gram sehari seorang, pakaian tidak ada sehingga
banyak rakyat desa memakai sarung dari bagor atau dari ka-
ret. Kebebasan ditekan oleh pemerintahan iniliter yang kejam.
Obat-obatan pun tidak ada, kinine yang begitu penting untuk
pengobatan malaria semuanya dipakai untuk perang Jepang.
Proklamasi kemerdekaan bangsa Indonesia pada 17 Agustus
1945 telah membakar semangat seluruh rakyat Indonesia yang
tidak mau lagi inengalami suatu masa penjajahan seperti dalam
jaman Jepang dan tidak pula mau mengalami penjajahan kem-
bali oleh bangsa Belanda yang telah 350 tahun dirasakan se-
belum jaman Jepang. Tetapi yang paling digindrungkan ada-
lah suasana merdeka, lepas dari belenggu siapapun dan memi-
liki tanah air Indonesia, sebagai satu bangsa Indonesia dengan
satu bahasa Indonesia, seperti yang telah dinyatakan dalam
SUMPAH PEMUDA pada tanggal 28 Oktober 1928.
Semangat yang berkobar itu menimbulkan suatu kesediaan
spontan untuk ikut serta dalam mempertahankan kemerdeka-
an yang telah diumumkan keseluruh pelosok tanah air dan
seluruh penjuru dunia. Para dokter dan calon dokter tentu ti-
dak mau ketinggalan dalam perjuangan tersebut. Karena itu-
lah maka para dokter mendaftarkan diri sebagai dokter mili-
ter, dokter sipil maupun dokter dalam Palang Merah Indone-
sia. Mereka tidak memikirkan, tidak bertanya tentang imbalan,
honorarium ataupun gaji. Segala-galanya di-ikhlaskan untuk
kemerdekaan Indonesia.
Dengan rahinat Tuhan Yang Maha Esa kita dapat memperta-
hankan kemerdekaan kita, walaupun dengan pengorbanan
pahlawan-pahlawan yang amat banyak dan perundingan-
perundingan secara bertahap dengan Belanda yang terpaksa
melakukannya dengan desakan Perserikatan Bangsa-Bangsa
dan Amerika. Dalam Konperensi Meja Bundar di den Haag
akhirnya diakui adanya Negara Indonesia Serikat yang merde-
ka dan membentuk suatu Uni dengan Nederland. Kita sebe-
narnya tidak puas dengan hasil perundingan tersebut tetapi
kita menyadari pula bahwa Persetujuan den Haag membuka
kemungkinan-kemungkinan baru bagi Republik Indonesia.
Bentuk yang semula bersifat federasi antara negara-negara
bagian, dalam waktu enam bulan diubah secara aklamasi men-
jadi bentuk Negara Kesatuan dan dalam tahun 1957 Indonesia
meinutuskan hubungan Uni dengan Belanda, karena Belanda ti-
dak menepati janjinya tentang pengembalian Irian Barat.
Perjuangan kemerdekaan telah membawa para dokter ke
desa-desa dan mengenal kemiskinan serta penderitaan rakyat
kecil, tetapi juga melihat betapa besar kegotong-royongan
masyarakat desa dan kerelaan mereka berkorban. Dari penga-
laman tersebut timbul gagasan dan doktrin ketahanan nasional
yang berdasarkan kekuatan rakyat semesta.
BUTIR-BUTIR PENGALAMAN DALAM MENGGERAKKAN
RAKYAT DALAM BIDANG KESEHATAN.
Pada tahun 1959 dimulai pembasmian penyakit malaria
di pulau Jawa Madura dan Bali. Suatu program yang meli-
batkan Departemen Kesehatan, W.H.O. dan U.S.A.I.D. diren-
canakan dengan penyemprotan semua bangunan yang ada di-
wilayah tersebut dengan obat anti serangga DDT. Obat-obatan
disediakan oleh Pemerintah Amerika Serikat, kendaraan-ken-
daraan, alat-alat penyemprot dan barang-barang lain untuk
memungkinkan operasi terus-menerus selama tiga tahun.
W.H.O. menyediakan tenaga-tenaga ahli dari pelbagai negara.
Departemen Kesehatan menyediakan tenaga-tenaga pelaksana
diseluruh wilayah tersebut. Untuk menjamin kelancaran tugas
operasional tersebut diadakan organisasi yang disebut KO-
MANDO PEMBERANTASAN MALARIA atau KOPEM.
Pengalaman dalam Operasi Pembasmian Malaria menun-
jukkan, bahwa masyarakat Indonesia pada umumnya mem-
punyai perasaan kekeluargaan dan sifat gotong-royong yang
cukup menggembirakan. Satu-satunya syarat yang diperlukan
adalah kepemimpinan yang jujur dan motivasi sesuai dengan
daya pikir dan cara berfikir masyarakat itu sendiri. Partisipasi
daripada seluruh aparatur negara, organisasi-organisasi masya-
rakat dan pemuka-pemuka masyarakat setempat, sangat pen-
ting artinya untuk mencapai hasil yang maksimal. Namun di-
samping itu temyata pula bahwa perlu dihindari suatu sistem
birokrasi yang kaku yang selalu menghambat tindakan-tin-
dakan operasional.
Demikian pula pengalaman kita dengan pemberantasan
penyakit cacar. Pada waktu terdapat wabah cacar di sekitar
tahun 1962, maka vaksinasi massal telah dilakukan oleh ma-
hasiswa-mahasiswa Universitas Indonesia, baik didalam kota
Jakarta, maupun diluar kota Jakarta, seperti di Banten, Tange-
rang dan sebagainya. Di Sulawesi Selatan telah ditugaskan
80 dokter dan penilik kesehatan ( diangkut dengan Pesawat
HERCULES Angkat ,an Udara ) untuk memberantas wabah
cacar di daerah Sulawesi Selatan yang masih belum aman.
Panglima Komando Daerah Militer Sulawesi Selatan dijadikan
komandan operasi wabah cacar dan ternyata operasi tersebut
cukup berhasil, bahkan pemberontak-pemberontakpun minta
pencacaran.
Hal yang sama telah di lakukan di pulau Madura, setelah
pemuka-pemuka agama Islam dikumpulkan di Pamekasan un-
tuk diberi penjelasan oleh petugas penerangan Departemen
Agama yang sesuai dengan cara-berfikir mereka, yakni berda-
sarkan dalil-dalil yang berlaku dalam Agama Islam.
Operasi pemberantasan wabah dysenteri di Pemalang,
dan pemberantasan penyakit Kolera di Semarang dilakukan
dengan sistem yang serupa yakni melibatkan semua unsur
pemerintahan dan masyarakat, dengan kata lain prinsip mobi-
lisasi potensi rakyat semesta dengan kesadaran yang menda-
lam.
PERANAN DOKTER DALAM PEMBANGUNAN
Pembangunan nasional kita berlandaskan falsafah panca-
sila dan menuju kepada sasaran seperti yang tercantum dalam
pembukaan Undang-Undang Dasar 1945, yakni masyarakat
yang adil dan makmur, yang merata diseluruh wilayah tanah
air kita. Suatu masyarakat yang maju dan sejahtera dan mam-
pu mempertahankan diri dalam perkembangan dunia diseki-
tarnya, ikut serta berusaha memelihara perdamaian dunia.
Berhubung dengan keadaan demografik dan sosiologik
serta sifat kepulauan daripada wilayah kita, maka strategi
atau rencana pokok pembinaan rakyat dipengaruhi oleh fak-
tor-faktor sebagai berikut :
• kepadatan pulau Jawa, Madura dan Bali.
• kekosongan pulau-pulau Irian, Kalimantan, Sumatra dan
Sulawesi.
• delapan puluh persen daripada rakyat hidup didesa-desa.
• pengangguran yang makin ineningkat terutama didesa-
desa yang padat penduduknya.
• perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi yang sa-
ngat cepat sebagai sarana penunjang pembangunan.
• kekayaan alam kita akan minyak bumi, bahan-bahan
tambang dan hutan-hutan produksi kayu untuk industri
sebagai sarana sumber pembiayaan pembangunan disegala
bidang.
• perlunya prioritas kemajuan kesejahteraan yang seimbang
bagi rakyat yang sudah dinyatakan dalam delapan jalur
pemerataan.
Faktor-faktor tersebut memberi petunjuk bagi kita bahwa kita
harus memfokuskan usaha kesejahteraan pada desa-desa dan
memindahkan lokasi pedesaan dari pulau-pulau padat-pen-
duduk ke pulau-pulau jarang penduduknya. Hal ini berarti,
bahwa para dokter dan petugas-petugas kesejahteraan rakyat
lain-lainnya harus dapat diarahkan pada : (i) pembangunan
desa dan (ii) transmigrasi.
Perlu diberi tantangan pada mereka untuk menjadikan desa
menjadi tempat yang menarik sebagai unit masyarakat kon-
temporer.
Tidaklah benar jika dikatakan bahwa dokter-dokter gene-
rasi sekarang materialistik dan komersial. Idialisme profesi
kedokteran masih cukup kuat. Hal ini dapat kita lihat dari
dedikasi para dokter puskesmas yang bekerja di Timor, di Lom
bok, di pulau Nias, di Timor Timur.
Soalnya terletak dalam bimbingan dan personel manage-
ment, dimana :
• Terdapat prosedur registrasi yang rumit.
• Prosedur pengangkatan yang lamban.
• Kurangnya persiapan mental untuk tugas lapangan.
• Kurangnya "background information" tentang daerah ker-
ja secara ekologik, etnologik, adat istiadat, agama, pendek
kata anthropologi sosial di bidang medik.
• Jaminan untuk "tour of duty" yang pasti.
• Gaji yang wajar.
Sejak revolusi kemerdekaan hingga sekarang hampir semua
dokter hidup dari praktek swasta dan berbakti pada negara
dengan gaji yang merupakan seperlima dari kebutuhan hidup-
nya.
Jika seorang ditempatkan didaerah dimana tidak mungkin
dijalankan praktek swasta, maka keperluan hidupnya sehari-
hari harus terjamin dengan layak, yang berarti ada perumahan,
transportasi, suplai bahan makanan pokok dan sekedar sarana
hiburan.
Adanya listrik, radio, televisi, telpon, yang mungkin men-
dekati kenyataan di desa-desa akan menghilangkan rasa kese-
Cermin Dunia Kedokteran No. 17, 1980 41
pian dan rasa terisolasi. Dinas pos yang teratur akan sangat
membantu dalam menimbulkan perasaan tentram.
Desa, dimasa depan hendaknya menjadi kota kecil dengan
sarana lengkap seperti "real estate" yang kita lihat disekitar
Jakarta, sehingga arus urbanisasi dapat dibalik menjadi arus
ke tempat pemukiman baru yang modem di Sumatra, Kali-
mantan, Sulawesi dan Irian Jaya.
Pengembangan sentra baru di pulau-pulau besar kita adalah
jawaban yang tepat untuk mencegah polusi multi kompleks
di pulau jawa dan sekaligus membuka kesempatan kerja yang
sangat luas.
Masyarakat kita masa mendatang bukanlah masyarakat
tradisional lagi, tetapi masyarakat yang bertaraf lebih tinggi
dalam soal pengetahuan dan ketrampilan yang diberi secara
sistematik.
Dalam hal ini dokter-dokter di puskesmas-puskesmas dan
dokter ABRI di pos-pos yang tersebar di seluruh nusantara
adalah potensi yang sangat besar sebagai pembaharu, pelopor
dan katalisator dari pada kegiatan masyarakat yang produktif
dan kreatif.
Kita sudah membaca tentang adanya puskesmas yang sudah
dapat memanfaatkan tenaga matahari. Demikian pula tenaga
angin, air, tenaga kuda, kerbau dan dapat dikonversi menjadi
enersi.
Puskesmas merupakan pusat pengembangan desa swasem-
bada dengan penerangan dan bantuan nyata dalam pertumbuh-
an keluarga sehat.
KESIMPULAN
1. Korps dokter Indonesia adalah komponen bangsa In-
donesia yang merupakan modal yang sangat berharga dalam
pembinaan masyarakat Indonesia pada umumnya, masyarakat
pedesaan pada khususnya.
2. Profesi kedokteran dari jaman dahulu hingga sekarang
inempunyai dasar moral yang luhur dan kuat berupa sumpah
Hippokrates yang dinegara kita dirumuskan dalam lafal sum-
pah dokter menurut peraturan negara.
3. Bagi korps dokter Indonesia pelaksanaan P 4 yang se-
dang dimasyarakatkan melalui penataran-penataran diseluruh
Indonesia, bukanlah soal baru, tetapi merupakan suatu sikap
hidup yang pada hakekatnya sesuai dengan sumpah dokter
dan jiwa undang-undang pokok kesehatan.
4. Berhubung dengan itu maka setiap dokter Indonesia seca-
ra potensial adalah penyebar semangat untuk melaksanakan
amanat penderitaan rakyat serta penggerak aktif dalam meme-
lihara norma-norma Pancasila.
5. Jasa korps dokter Indonesia yang nyata sehari-hari ter-
hadap para penderita dan masyarakat pada umumnya secara
kuratif/preventif, rehabilitasi lebih berbicara dari pada seribu
kali ceramah yang tidak diamalkan.
Akhir kata saya mengucapkan selamat berjuang kepada
generasi dokter muda dalam menjalankan " mission sacre"
diseluruh penjuru tanah air.
Semoga Tuhan membimbing kita semua.

DON'T RISK YOUR GOOD MEDICAL REPUTATION !

Always have a few ampoules of K A L M E T H A S O N E ready to save life in
emergency cases :
o ANAPHYLACTIC SHOCK
• STATUS ASTHMATICUS
o HEPATIC COMA
o PEMPHIGUS VULGARIS
COMPOSITION :
each ampoule contains Dexamethasone Sodium Phosphate
equivalent to Dexamethasone Phosphate ........................4.0 mg

DOSAGE:
I.V. or I.M. dose ranges from 4 to 20 . mg depending on
the severity of the disease.

PRESENTATION:
®
Boxes of 3 ampoules of 1 ml KALMETHASONE injections.

42 C'ermin Dunia Kedokteran No. 17, 1980

 Sifat Goitrogenik Singkong
(Manihot utilissima)
dr. E. Setiadi
Lektor Kepala, Bagian Biokimia
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Jakarta
SUMMARY
Cassava as the main staple food in areas with a low iodine
content of the water and soil can be a precipitating factor
in the development of goiter as the consumptions of this
food product aggravates iodine deficiency.
This possibility should be investigated in those areas with
endemic goiter.
PENDAHULUAN
Sejak abad ke 19 telah diketahui, bahwa gondok (goiter
endemik) ditemukan terutama di daerah-daerah yang tanah
dan airnya kurang mengandung iodium.Defisiensi iodium
memang dianggap sebagai penyebab utama gondok. Ternyata
selain defisiensi iodium masih terdapat faktor-faktor lain
dalam makanan yang juga dapat menyebabkan gondok.
Efek goitrogenik sayur-sayuran tertentu terhadap binatang
percobaan telah diketahui sejak 1928. CHESNEY menemukan
bahwa kelinci-kelinci percobaannya yang diberi makan kubis
(genus Brassica) selama beberapa bulan menunjukkan pem-
besaran kelenjar tiroid. Laporan ini disusul oleh penemuan-
penemuan berbagai sayuran lain yang juga dapat menimbul-
kan gondok pada binatang percobaan, seperti blumkol (cauliflo
wer), radis (radish), kacang kedelai, kacang tanah dan kacang
polong. (I)
STRUKTUR dan SIFAT KIMIA
Dalam sayuran yang tergolong Crucifera seperti kubis,
blumkol dan radis terdapat satu atau lebih tioglukosida. Pada
hidrolisis oleh enzim tioglukosidase yang juga terdapat dalam
sayuran ini, terbentuk glukosa, bisulfat dan suatu aglikon.
Reaksi enzimatik ini terjadi bila integritas sel rusak misalnya
bila sayuran dipotong atau digerus.
Aglikon dapat dipecahkan lebih lanjut menjadi : (i) isotiosi-
anat; (ii) nitril dan belerang atau (iii) tiosianat.
Tioglukosida dalam sayuran dari genus Brassica (kubis, blum-
kol) disebut progoitrin dengan rumus :
Enzim tioglukosidase yang menghidrolisis progoitrin dikenal
juga dengan nama mirosinase sedangkan isotiosianat, hasil
penguraian tadi, disebut goitrin dengan rumus :
Tiosianat dan goitrin diketahui mempunyai aktivitas goitro-
genik. (2)
EKPECHI menduga adanya hubungan antara makan sing-
kong dan gondok berdasarkan pengamatannya bahwa bebe-
rapa desa di Nigeria Timur menunjukkan incidence gondok
yang tidak-sesuai dengan kadar iodium dalam tanah dan air-
nya Incidence goiter yang paling tinggi temyata tidak dida-
patkan di desa-desa dengan kadar iodium tanah dan air yang
paling rendah. Di desa-desa dengan incidence goiter yang ter-
tinggi makanan pokok penduduk terdiri dari singkong yang
fidak diragikan sebelum dihidangkan, sedangkan di desa-desa
dengan incidence goiter yang rendah makanan pokok terdiri
dari singkong yang pada pengolahannya telah mengalami
peragian. (3)
Diketahui bahwa singkong mengandung sianida (CN) dalam
bentuk glukosida sianogenik. (4)
Penelitian COLLARD menunjukkan bahwa kadar glukosida
sianogenik banyak berkurang pada peragian singkong. Pada
pembuatan "gari," semacam makanan yang dibuat dari sing-
kong, parutan singkong didiamkan tiga sampai empat hari.
Selama proses ini terjadi peragian dengan pembentukan asam.
Dalam suasana asam ini terjadi hidrolisis spontan dari gluko-
sida sianogenik dengan pembebasan asam hidrosianat (HCN)
yang kemudian menguap. (5)
Sifat goitrogenik singkong diselidiki EKPECHI pada tikus yang
diberi makan bubur bubuk singkong. Setelah beberapa waktu
tikus-tikus ini menunjukkan pembesaran kelenjar tiroid dan
penurunan kadar MIT (monoiodotirosin) dan DIT (diiodoti-
rosin) dalam darah. (3)
Cermin Dunia Kedokteran No. 17, 1980 43
Percobaan yang serupa dengan tikus yang diberi makan bubur anat yang terbentuk secara cndogen sebagai hasil detoksikasi
singkong dilakukan juga oleh OSUN TOKUN. Pada tikus-ti- sianida oleh tubuh.
kusnya ditemukan peninggian kadar tiosianat plasma. (6) Singkong (Manihot utilissima) mengandung dua macam
Hasil yang serupa didapatkan juga oleh VAN DER VEL- glukosida sianogenik yaitu : Linamarin atau Phaseolunatin
DEN. Selain peningkatan tiosianat plasma didapatkan juga pe- terdapat terbanyak (93%) dalam singkong; merupakan suatu
nurunan kadar iodium dalam kelenjar tiroid dan penurunan glukosida asetonsianhidrin.
PBI (protein-bound iodine).
Kalau tikus-tikus tidak diberi makan singkong, akan tetapi
singkong digantikan dengan tiosanat, maka didapatkan pero-
bahan-perobahan yang sama.Makin tinggi dosis tiosianat yang L inamarin
diberikan, makin besar pula peningkatan tiosianat plasma,
penurunan PBI dan penurunan kadar iodium dalam kelenjar
tiroid. (7)
BOURDOUX c.s. melakukan penelitian pada penduduk Lotaustralin terdapat lcbih sedikit (7%) dalam singkong; meru-
Ubangi, suatu daerah gondok endemik di Zaire Barat Laut pakan suatu glukosida metiletilketonsianhidrin.
dengan kadar iodium dalam tanah dan air yang sangat rendah.
Terdapat gondok pada 60 — 70% dan kretinisme pada 0—
10% dari penduduknya. Makanan pokok penduduk Ubangi
Lotaustralin
terdiri dari singkong yang diolah dengan berbagai cara.
Pada penduduk Ubangi didapatkan kadar tiosianat serum dan
urin yang lebih tinggi daripada serum dan urin orang Belgia,
yang digunakan sebagai kontrol. Makan singkong selama tiga
hari berturut-turut sudah dapat meningkatkan kadar tiosianat Glukosida-glukosida sianogenik tersebut diatas terdapat da-
serum dan urin, sedangkan bila diberi makan nasi (bebas CN) lam semua bagian tanaman, tetapi kadar yang paling tinggi
selama tiga hari berturut-turut, maka terlihat penurunan kadar terdapat dalam kulit umbi. Diduga di tempat tersebut glukosi-
tiosianat darah dan urin. da sianogenik berfungsi melindungi umbi. terhadap serangan.
(9,11)
Dari penyelidikan-penyelidikan BOURDOUX juga dapat di-
simpulkan bahwa pada defisiensi iodium terjadi peningkatan Glukosida yang utuh tidak toksik. Pada kerusakan sel, gluko-
uptake iodium oleh kelenjar tiroid dan penghambatan pele- sidase yang juga terdapat dalam tanaman akan memecahkan
pasan iodida dari kelenjar tiroid. Iodida yang dilepaskan ini glukosida yang disertai dengan pembebasan HCN, yang di-
kemudian diekskresi dalam urin. Usaha tubuh ini untuk me- kenal sebagai racun yang ampuh. (9)
manfaatkan iodium sebaik mungkin ternyata dihambat oleh
tiosianat. Pada kadar tiosianat yang meninggi terjadi penurun-
131
an uptake I oleh kelenjar tiroid disertai peningkatan eks-
kresi iodida dalam urin.
Dari penelitian-penelitian diatas dapat diambil kesimpulan
bahwa :
• Makan singkong menyebabkan peningkatan kadar tiosianat
darah dan urin.
• Sifat goitrogenik singkong disebabkan oleh tiosianat yang
memperhebat defisiensi iodium dengan mengurangi uptake Hidrolisis dapat juga terjadi oleh HCIlambung atau mikroflo-
iodium dalam kelenjar tiroid dan meningkatkan pembe- ra usus; jadi walaupun glukosidase yang terdapat dalam sing-
basan iodida dari kelenjar tiroid. (8) kong sudah rusak pada proses pengolahan singkong, hidrolisis
dan pembebasan HCN masih dapat terjadi oleh HC1 lambung
Pertanyaan yang timbul ialah apakah tiosianat terdapat da- atau aktivitas mikroflora usus.
lam singkong seperti dalam sayuran dari genus Brassica. (2)
Untuk menjawab pertanyaan ini OSUNTOKUN dan VAN Absorpsi sianida terjadi di usus halus. Sianida ini dengan
D E R V E I, D E N menentukan kadar tiosianat dalam makanan cepat mengalami detoksikasi menjadi tiosianat oleh enzim
singkong di Nigeria dan Zaire. sulfurtransferase ( = rhodanase), yang terdapat dalam banyak
OSUNTOKUN mendapatkan kadar tiosianat 0,0034 uMol/ jaringan, terutama dalam hati, ginjal, kelenjar tiroid, adrcnal
g makanan singkong di Nigeria (6), sedangkan VAN DER dan pankreas.
VELDEN tidak dapat membuktikan adanya tiosianat dalam Sulfur yang diperlukan untuk detoksikasi berasal dari tiosulfat
jumlah yang berarti dalam makanan singkong di Zaire. (7) atau me'rkaptopiruvat; kedua zat yang disebut terakhir terben-
Kadar tiosianat yang rendah dalam makanan singkong ini ti- tuk sebagai hasil dari metabolisme asam-asam amino yang ber-
dak dapat menerangkan kenaikan tiosianat plasma dan urin unsur belerang.
sesudah makan singkong. Sebagian kecil CN dalam tubuh diuraikan menjadi CO2 atau
Dari penyelidikan-penyelidikan kemudian ternyata bahwa ke- direaksikan dengan hidroksokobalamin (vit. B12a) menjadi
naikan kadar tiosianat plasma dan urin disebabkan oleh tiosi - sianokobalamin (vit. B 12).

44 Cermin Dunia Kedokteran No. 17, 1980

Jalan metabolisme utama sianida inorganik : (9) Kesimpulan
Singkong sebagai makanan pokok di daerah-daerah dengan
kadar iodium tanah dan air yang rendah dapat merupakan
salah satu faktor penunjang timbulnya gondok, oleh karena
makan singkong memperhebat defisiensi iodium. Oleh karena
singkong merupakan makanan pokok di beberapa daerah di
Indonesia patut diselidiki apakah jenis makanan ini merupakan
salah satu faktor yang ikut menyebabkan gondok di daerah-
daerah endemik.

Efek tiosianat terhadap kelenjar tiroid.
Sifat antitiroid tiosianat diketahui pertama-tama pada 1.
pengobatan hipertensi dengan tiosianat, yang kadang-kadang 2.
menimbulkan gondok dengan gejala-gejala hipotiroidisme se-
bagai efek sampingan. Efek yang tidak diinginkan ini dapat
disembuhkan dengan pemberian pulvus tiroid. (II). 3.
4.
VAN DER LAAN dan VAN DER LAAN mempelajari
efek tiosianat terhadap kelenjar tiroid tikus dan dapat mem-
buktikan bahwa tiosianat menghambat uptake iodium oleh 5.
kelenjar tiroid dan mempercepat pengeluaran iodida dari 6.
kelenjar tiroid. Bila kaliumiodida diberikan bersamaan dengan
7.
tiosianat, efek tiosianat akan berkurang, sedangkan kalau ka-
liumiodida diberikan sesudah pemberian tiosianat, efek tiosi-
8.
anat akan terlihat lebih jelas. ((11)
Diketahui sekarang, bahwa jika kadar tiosianat darah me-
lebihi 1 mg%, maka akan terjadi hambatan pompa iodium 9.
(iodine pump) pada intake iodium yang normal, sedangkan
pada kadar tiosianat darah yang lebih tinggi lagi akan terjadi
pula penghambatan pembentukan MIT, DIT, T3, dan T4. (12) 10.
11.
12.
13.
14.
Kepustakaan
GREER, M.A. (1962)Recent Prog. Horm. Res.18, 187 — 219.
VAN ETTEN, C.H. Goitrogens dalam Liener, I.E. (ed), Toxic
constituents of plant foodstuffs, Acad. Press, N.Y. 1969, 103-
141.
J.
EKPECHI, O.L. (1967)Br. Nu tr21, 537-545.
HEYNE, K. : De Nuttige platen van Indonesia 3 e druk, N.V.
Vitgevery W. Van Hoeve-s' CjravenhagelBandoeng. 944 — 955
1950.
COLLARD, P. (1959)Nature; 183, 620 — 621.
OSUNTOKUN, B.O. (1970)Br. J. Nutr24, 797-800.
VAN DER VELDEN, M., KINHAERT, J., ORTS, S. DAN
ERMANS, A.M. (1973)Br. .J. Nutr30, 511 — 517.
BOURDOUX, P., DELANGE, F., GERARD, M. MAFUTA,
M. HAMSON, A. DAN ERMANS, A.M. (1978) JClin. Endocri-
nol. Metah 46, 613 — 621.
MONTGONERY, R.D. CYANOGENS dalam Liener, I.E. (ed)
Toxic contituents of plant foodstuffs, Acad. Press, N.Y. 1969,
143 157.
BISSET, F.H., CLAPP, R.C, CEBURN R.A, ETTLINGER,
M.G. dan LONG, L. JR. (1968) Phvtochem. 8, 2235 — 2247.
WOOD, T. (1965)J , Sci. Fd. Agric.6, 300 — 305.
VAN DER LAAN, J.E. DAN VAN DER LAAN, W.P. (1947)
Endocrinology , 40, 403 — 416.
WOLFF, J. (1964) Phys. Rev. 44, 45 — 84.
GRODSKY, G.M. : The chemistry and funetions of the hormo-
nes dalam Harper, H.A. (ed).Review of Physiological Chemistry,
Maruzen Asian 16th edition, 1977, Lange Medical Publications,
Maruzen Company, Limited.

PERTEMUAN NASIONAL KE V
PERHIMPUNAN AHLI ANATOMI INDONESIA

empat : Semarang
anggal : 27, 28, 29 Maret 1980.
ema Peranan anatomi dalam pengendalian
pertumbuhan penduduk dan pengem-
bangan nilai-nilai budaya bangsa.
Acara ilmiah : Kinesiologi terapan & ergonomi, re-
produksi manusia, antropologi dan lain-
lain.
Sekretariat : Bagian Anatomi FK UNDIP,
Jalan Dr. Sutomo 16,
Metabolisme yodium dan hormon tiroid (Diambil dari Harper H. Semarang.
A : Review of Physiological Chernistry, 16 th. ed. Los altos,
Lange Med. Pub. , 1977, p. 463 )

Cermin Dunia Kedokteran No. 17, 1980 45


Darah Buatan
mendekati Kenyataan
Kini tampak ada kemajuan — yang agak dramatik — dalam
riset mencari bahan kimia sebagai pengganti darah manusia.
National Institute of Health di Amerika sudah menciutkan
jumlah senyawa kimia yang diselidiki sehingga tinggal empat
jenis senyawa. Efeknya terhadap binatang sedang dipelajari.
Sementara itu di Jepang Green Cross Corp. telah diberi ijin
oleh negaranya untuk memasarkan darah buatan untuk di-
pergunakan pada transplantasi organ. Cabang perusahaan ini
di California, Amerika, bersiap-siap meminta ijin FDA (Food &
Drug Administration) untuk memulai percobaan klinik agar
produk tersebut dapat dipasarkan di Amerika.
Darah buatan itu berupa emulsi fluorokarbon, suatu golong-
an senyawa kimia yang inert dan dapat menggantikan fungsi
darah merah dalam membawa oksigen. Memang fungsi ini
hanya satu dari sekian banyak fungsi darah dalam tubuh
manusia. Namun dalam beberapa keadaan, senyawa itu sangat
bermanfaat, misalnya untuk transfusi dalam keadaan darurat
dan mempertahankan hidupnya organ-organ yang akan di-
transplantasi.
Ada beberapa kelebihan darah buatan dibandingkan dengan
darah manusia. Emulsi fluorokarbon itu tidak mudah rusak.
Pada suhu kamar dia dapat bertahan bertahun-tahun. Sebagai
perbandingan, darah manusia yang didinginkan hanya dapat
bertahan beberapa minggu. Darah buatan juga dapat diberikan
pada semua orang tanpa memperdulikan tipe darahnya; tidak
ada resiko hepatitis dan infeksi lain; dan dapat diterima oleh
beberapa sekte agama yang mengharamkan transfusi darah
manusia.
Potensi di medan perang. — Darah buatan itu dapat diperguna-
kan dalam keadaan-keadaan darurat di mana darah manusia
tidak tersedia, misalnya dapat dengan segera diterbangkan
ke daerah yang terkena bencana alam. Pihak militer melihat
potensinya untuk digunakan di medan perang, maka Depar-
temen Pertahanan Amerika terus mengikuti perkembangan
riset ini. Pasukan Bela Diri Jepang juga telah setuju melakukan
percobaan klinik terhadap produk Green Cross Corp. itu.
Yang cukup penting juga, darah buatan itu ternyata jauh
lebih murah dari pada darah manusia. Green Cross memper-
kirakan produknya dapat dibuat dengan beaya $15 per unit,
sementara harga darah manusia yang diperoleh dari donor
di Palang Merah Amerika sekitar $32 per unit. Namun
komersialisasi ini masih cukup lama. Setelah FDA memberi
ijin untuk memulai percobaan klinik, paling sedikit lima
tahun kemudian produk itu baru dapat dipasarkan. Persetujuan
untuk memasarkan suatu obat baru dapat memakan waktu
10 tahun di Amerika.
Di Jepang, Green Cross sudah mulai dengan percobaan
klinik, transfusi pada manusia. Dr. Roy Naito, pemimpin
46 Cermin Dunia Kedokteran No. 17, 1980
perusahaan itu, memimpin sendiri percobaan klinik itu dan
memakai dirinya sendiri sebagai salah satu orang percobaan.
Darah buatan itu juga sudah dicoba pada 10 pasien, terutama
korban kecelakaan atau pasien dengan golongan darah yang
jarang sekali. Hasilnya cukup menggembirakan.
Amerika lebih berhati-hati. — Para peneliti di Amerika lebih
berhati-hati, meskipun tidak kalah giatnya. Sebenarnya usaha
ini dimulai berdasarkan hasil penelitian Prof. Leland C. Clark
sekitar tahun 1965. Dia menemukan bahwa tikus-tikus yang
dibenamkan dalam larutan fluorokarbon yang dialiri oksigen
dapat hidup terus.
Tapi senyawa-senyawa fluorokarbon itu tidak larut dalam
darah, Maka sebelum dapat dipergunakan dalam badan, se-
nyawa itu harus dijadikan emulsi dulu. Tahun 1967 Prof.
Henry A.Sloviter berhasil membuat emulsi yang dapat mem-
pertahankan kehidupan otak tikus. Setahun kemudian Prof.
Robert P. Geyer menunjukkan bahwa darah tikus dapat di
ganti semua dengan emulsi fluorokarbon.
Namun masih ada masalah. Masih dicari emulsi yang
dapat stabil selama jangka waktu yang cukup lama dan yang
tidak terus menetap di dalam badan. Produk Green Cross
yang disebut di atas masih dianggap kurang sempurna oleh
peneliti-peneliti Amerika. Produk buatan Jepang itu gabungan
dari dua jenis fluorokarbon; salah satu dari senyawa itu
bila dimasukkan dalam badan menetap di dalam badan selama
berbulan-bulan.
Penggunaan-penggunaan lain. — Meskipun darah buatan itu
belum memasuki pasaran, para peneliti telah menemukan
kegunaan-kegunaan lain dengan implikasi yang sangat luas.
"Seperti biakan jaringan dalam biologi, penemuan ini mem-
buka berbagai kemungkinan baru, " kata Prof. Geyer itu.
Penyelidikan selama ini menunjukkan bahwa aktivitas lekosit
dirangsang oleh adanya fluorokarbon. Penyelidikan sedang
dilakukan pada tikus untuk melihat apakah efek tersebut dapat
dipakai untuk pengobatan tumor.
Senyawa-senyawa fluorokarbon itu terkonsentrasi pada
hepar dan limpa. Maka obat yang diikatkan pada senyawa
itu akan terkumpul juga dalam alat tubuh itu. Bila obat
yang diikatkan adalah obat anti-kanker, maka obat ini akan
mencapai konsentrasi yang tinggi di dalam hepar dan limpa
sehingga mungkin banyak mempengaruhi efek terapeutiknya
terhadap kanker pada organ-organ itu. Karena beberapa obat
anti-kanker bereaksi dengan protein darah, para peneliti mem-
bayangkan kemungkinan sebagai berikut : darah pasien di-
ganti semua dengan darah buatan, obat anti kanker diberikan,
kemudian darah pasien dikembalikan lagi ke dalam tubuh.
Kemungkinan penggunaan lain ialah dalam pengobatan
luka bakar, shock, dan keadaan lain di mana kapiler ber-
konstriksi sehingga aliran darah terganggu. Karena ukuran
partikel fluorokarbon hanya seperseribu ukuran sel darah
merah, senyawa itu dapat membawa oksigen ke jaringan-
jaringan, melewati kapiler yang terlalu kecil untuk dapat
dilewati darah merah.
Banyak masalah yang masih harus diatasi. Namun demi-
kian para peneliti optimis bahwa senyawa fluorokarbon ini
akan merupakan penyelamat jiwa manusia di masa yang
akan datang.

I KHTISAR TEORI DAN KLINIK NEUROSA
Oleh : Dr. D. Bachtiar Lubis
Penerbit : DB Lubis, 1979
Harga : Rp. 5.500,
"
Rata-rata separoh atau lebih dari semua pasien yang
minta pertolongan dokter (karena kelainan atau keluhan
somatik dan psikik apa pun) terdiri dari penderita neu-
rosa dan penderita dengan kelainan dan keluhan fisik di-
mana kelainan neurotik memainkan peranan utama " , de-
mikian tulisan Dr. Lubis dalam bukunya yang diterbitkan
baru-baru ini. Mengenai angka insidensi neurosa para dok-
ter dapat berbeda faham, tetapi pastilah bahwa setiap
dokter yang berpraktek mengobati orang sakit hampir se-
tiap hari berhadapan dengan "faktor psikologik" pada
pasien-pasiennya.
Gejala yang jelas dapat dihubungkan dengan gejolak
mental dan emosional ialah gejala seperti ketakutan, dep-
ressi, insomnia, atau kegelisahan. Namun gejala " somatik "
pun untuk sebagian besar bersangkutan dengan hal men-
tal dan emosional, seperti sesak napas, kelemahan badan,
diare dan konstipasi, allergi, demam, sakit kepala dan
vertigo. Apabila gejala-gejala itu disertai kelainan organik
objektif, itu pun bukan berarti bahwa faktor psikologik
tidak berperan di dalamnya.
Sebetulnya itu bukan hal yang baru. Dokter sudah
mempelajari itu semasa ia masih duduk di bangku fa-
kultas. Semua buku ilmu kedokteran klinik menyebutkan
faktor psikologik sebagai unsur etiologi yang penting pa-
da hampir semua penyakit. Mengenai setiap terapi apa
pun, selalu disebutkan bahwa faktor psikologik atau
hubungan psikologik antara dokter dengan pasien memain-
kan peranan yang menentukan untuk hasilnya terapi.
Sekali pun demikian, banyak dokter ( kecuali psikiater )
menghadapi "faktor psikologik " itu hanya secara intui-
tif. Diagnosa dan terapi biasanya sangat dititik-beratkan
pada kelainan organik yang didapatkan. Meskipun diduga
adanya faktor-faktor mental, faktor itu tidak ditangani
secara eksplisit (diagnosanya maupun terapinya); kadang-
kadang keadaan ini menciptakan kasus yang diobati ber-
bulan-bulan sampai bertahun-tahun tanpa perbaikan, atau
dengan gejala yang sering berubah-ubah.. Jika semua
usaha pengobatan farmakologik atau operatif tidak meng-
hasilkan perbaikan, maka akhirnya pasien dikonsultkan
kepada psikiater.
Buku ini terbit pada saat ia sangat diperlukan. Ba-
nyak dokter sudah lupa bagaimana mengadakan pemeriksa-
an sistematis untuk mengungkapkan data mental dan
emosional pada pasiennya, dan bagaimana membuat dif-
ferensiasi tentang fenomen kejiwaan. Juga barangkali su-
dah tidak jelas lagi menentukan indikasi untuk pengobat-
an : bilamana harus menggunakan obat-obat "penenang"
tertentu. Bagaimana mengenal bahwa sesuatu gejala " so-
matik" sebenarnya mempunyai dasar emosional (selain
per exclusionem : yaitu kalau tidak ada kelainan organik
objektif atau kalau obat tidak menolong). Differensiasi
antara sifat-sifat normal, neurotik dan latent - psikotik ;
antara manifestasi neurasthenia, hypochondria, hysteria,
depressi, kompulsivitas, "neurosa organ", dan sebagainya ;
hal ini semua mungkin tidak dilakukan lagi oleh dokter
dalam perakteknya yang terutama berorientasi organo-pa-
tologik. Pada hal, pengetahuan ini serta penerapannya da-
lam hubungannya sehari-hari dengan pasien dapat me-
ningkatkan efektivitas terapeutik dalam keseluruhannya.
Dalam buku ini, Dr. Lubis tidak menganjurkan supaya
dokter berwawancara lama - lama dengan pasien, atau
menggunakan cara-cara psikiatrik yang khusus. Yang di-
perlukan hanyalah sensitivitas tentang data-data psiko-
patologik, yang dapat diperoleh dalam pemeriksaan medik
yang biasa. Terapi terhadap neurosa dapat dijalinkan pula
dalam terapi medik umum tanpa memerlukan ketrampilan
spesialistik khusus. Hanya pada kasus-kasus tertentu akan
diperlukan intervensi oleh psikiater. Untuk mengetahui
indikasi dan saat yang tepat untuk konsultasi psikiatri,
buku ini pun dapat memberi pegangan yang sangat
berguna.
Buku ini ditujukan kepada dokter bukan - psikiater,
dan menguraikan sistematik teoretik dan klinik mengenai
sesuatu kondisi (neurosa) yang dijumpai praktis setiap hari
pada pasien dalam praktek. Cara pemeriksaan dan peng -
obatan ada dalam jangkauan setiap dokter tanpa memer-
lukan perubahan yang drastis dalam cara prakteknya. Ka-
rena itu, buku ini patut dibaca oleh setiap dokter.
Buku ini tebalnya 212 halaman, dicetak offset pada
kertas HVS Import, mutu cetakannya cukup bagus, huruf-
nya mudah dibaca, kulit tebal (hard cover) berlapis linen,
dengan sampul kunstdruk. Harganya yang Rp. 5.500,— se-
padan dengan mutu isi maupun mutu pencetakan buku
tersebut:
Cermin Dunia Kedokteran No. 17, 1980 47


PENGUMUMAN

PENITIA PERLOMBAAN PENULISAN KARYA ILMIAH/PENELI- Hadiah

TIAN ORTHOPAEDI I980 Hadiah pertama : uang sebanyak Rp. 250.000,– piagam penghargaan
Perkumpulan Ahli Bedah Orthopaedi Indonesia/Majalah Orthopaedi dan pengangkatan menjadi anggota luar biasa PABOI, serta di-
Indonesia. nyatakan sebagai pemegang "Sceharso Soebiakto Awazd."
Hadiah kedua : uang sebanyak Rp I50.000,– piagam penghargaan dan
Dalam rangka menghadapi kongres nasional III Perkumpulan Ahli pengangkatan menjadi anggota luar biasa PABOI.
Bedah Orthopaedi Indonesia pada bulan Nopember 1980 di Bandung, Hadiah ketiga : dua hadiah masing-masing uang sebanyak Rp 50.000,–
Perkumpulan Ahli Bedah Orthopaedi Indonesia ( PABOI ) dengan pe- piagam penghargaan dan pengangkatan menjadi anggota luar bi-
laksananya Majalah Orthopaedi Indonesia ( MOI ) akan mengadakan asa PABOI.
perlombaan penulisan karya ilmiah Orthopaedi untuk dokter dengan
Hadiah harapan : berjumlah beberapa orang/hadiah, berupa buku-buku
syarat-syarat sebagai berikut :
orthopaedi, piagam penghargaan dan pengangkatan menjadi
anggota luaz biasa PABOI.
Peserta :
Pelaksanaan.
* Semua dokter Indonesia anggota IDI dengan kwalifikasi sebagai
berikut : Yang berminat untuk mengikuti perlombaan ini diminta agaz :
(1). dokter umum. mengirimkan judul karya ilmiah/penelitian disertai ikhtisarnya
(2). asisten dalam pendidikan dari salah satu bidang ke- (uraian singkat yang dapat memberikan informasi mengenai substan-
ahlian/spesialisasi kedokteran baik preklinik maupun si, cara pendekatan, metodologi penelitian) selambat-lambatnya
tanggal 3I Januari 1980 disertai dengan nama, jabatan, instansi,
klinik.
alamat peserta (–peserta).
(3). dokter ahli yang bekerja di daerah/bukan di pusat pen-
mengirimkan naskah lengkap karya ilmiah berikut foto-foto bila
didikan.
ada (foto hitam putih dalam kertas mengkilap) selambat-lambatnya
* Yang tidak termasuk dalam kwalifikasi ini adalah : tanggal 31 Juli I980.
1. dokter ahli yang bekerja di pusat pendidikan. mengirimkan bahan/naskah singkatan karya ilmiah yang akan/
sudah dibuat slide-nya (bukan mengirimkan slide ) selambat-lambat-
Isi karya ilmiah nya tanggal 3I Oktober I980.
(catatan : slide untuk presentasi supaya dibuat sendiri).
(1). Karya ilmiah berisi hasil penelitian klinis khususnya dalam bi-
hadir pada Kongres nasional III PABOI November 1980 di Bandung
dang orthopaedi. untuk mempresentasikan karya ilmiahnya ( yang merupakan peni-
(2). Karya ilmiah berisi hasil penelitian epidemiologis yang berhubung laian terakhir), lengkap dengan slide 35 mm (boleh dengan film 8
an dengan bidang orthopaedi. mm bila dianggap perlu).
(3). Karya ilmiah berisi hasil penelitian biomedis yang berhubungan pengiriman naskah dan lain-lain agar ditujukan pada :
dengan bidang orthopaedi.
Sekretaziat Panitia Perlombaan Karya Ilmiah Orthopaedi 1980
(4). Karya ilmiah dalam bidang tekndogi khususnya dalam bidang d/a dr. M. Ahmad Djojosugito.
orthopaedi. Bagian Bedah FK–UNPAD, Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin
(5). Karya ilmiah mengenai pelayanan kesehatan dalam bidang JI. Pasteur 38 Bandung Tilp. 84953 – 55 psw 205, 215.
orthopaedi.
Tambahan
(6). Karya ilmiah mengenai masyarakat yang berhubungan dengan
bidang orthopaedi. (1). Seorang dokter dapat mengirimkan lebih dari satu karya ilmiah.

(7). Karya ilmiah harus dipresentasikan pada kongres nasional III (2). Dalam hal adanya lebih dari satu orang penulis dalam satu karya
PABOI di Bandung, Nopember I980. ilmiah (termasuk pembimbing yang dimasukkan sebagai co-aut
hor), hadiah diterimakan pada tim tersebut, bukan pada masing-
(8). Karya ilmiah yang diperlombakan menjadi hak Majalah Ortho- masing penulis.
paedi lndonesia.
(3). Keputusan tim penilai tidak dapat diganggu-gugat, tetapi tidak
(9). Karya ilmiah belum pernah dipresentasikan pada forum ilmiah berarti tertutup untuk kritik-kritik dan saran demi perbaikan di
lain dengan judul/isi yang sama. masa datang.

48 Cermin Dunia Kedokteran No. I7, I980

 Catatan singkat
Dari 133 orang yang memakan ginseng selama
satu bulan atau lebih, 93 orang merasa lebih
sehat dan 89 melihat adanya peningkatan efisiensi
motorik & kognitif. Namun ada juga reaksi yang
tidak diharapkan yang berupa diare (47 orang),
erupsi kulit (33 orang), kurang tidur (26 orang) ;
kecemasan (25 orang), hipertensi (22 orang),
euphoria (18 orang), dan edema (I4 orang).
Setelah memakan ginseng dalam jangka waktu
panjang penghentian mendadak menyebabkan hi
potensi, kelemahan dan tremor. Maka dianjurkan
tidak menggunakan obat itu dalam jangka panjang.
JAMA 24I : 1614, 1979.
Inilah statistik mengenai kecelakaan pesawat ter-
bang dari data yang dikumpulkan dari seluruh
dunia. Umumnya ada 2,2 kecelakaan fatal tiap
satu juta penerbangan. Faktor manusia mempe-
ngaruhi kurang lebih 70% dari seluruh kecelakaan
itu. Dari 124 kecelakaan antara tahun 1962 sampai
1972, hanya lima (4%) terjadi selama perjalanan.
Sebagian besar (80%) kecelakaan terjadi pada saat-
saat pendaratan dan take-off (pendaratan 47%,
take-off 33%)
Practitioner 222 : 783 — 790, I979
Pelari maraton imun terhadap atherosklerosis ko-
roner; demikian anggapan kalangan kedokteran
selama ini. Hipotesis itu kini tak berlaku. Pada
otopsi terhadap empat pelari maraton ditemukan
bukti nyata adanya atherosklerosis koroner; dua
di antaranya meninggal karena kelainan itu. Jadi
lari maraton tidak menjamin kekebalan terhadap
penyakit jantung koroner yang fatal.
Meskipun demikian, penemuan ini tidak berarti
bahwa lari maraton tidak berguna. Mungkin ke-
giatan itu memberikan perlindungan sebagian ter-
hadap penyakit jantung iskemik. Mungkin juga
olah raga ini mengurangi kecepatan proses atheros-
klerosis. Tapi masih ada kemungkinan lain : ke-
mungkinan bahwa lari maraton malah memper-
cepat kematian mereka! Penyelidikan lebih lanjut
masih diperlukan.
301:86—9,7.
Seorang pemuda menderita luka tusuk pada perut-
nya pada kuadran kanan bawah; tepat pada titik
Mc Burney. Pada laparotomi ditemukan hal yang
tak terduga. Yang tertembus (perforasi) bukan
usus besar atau usus kecil, tapi lambung pada
kurvatura mayor. Bagian lain abdomen tak ada
kelainan. Ternyafa pada saat kejadian itu lambung
tersebut terisi penuh oleh makanan sehingga turun
sampai ke kuadran kanan bawah.
N Engl J Med 300 : 625, I979.
Diazepam merupakan obat yang paling sering
tertulis dalam resep.. Hal ini sudah berlangsung
selama enam tahun belakangan ini. Demikian
menurut Albany College of Pharmacy Prescription
Survey.
Medical Marketing & Media April I979.
Sudah lebih dari 20 tahun ini penisilin dan tetra-
siklin secara rutin ditambahkan pada makanan
temak untuk mencegah penyakit dan memper-
cepat pertumbuhan badan hewan. Kini FDA"s
Bureau of Veterinary Medicine mengusulkan agar
kebiasaan itu dibatasi. Ditakutkan pemberian rutin
antibiotika itu mempengaruhi kepekaan bakte-
ri sehingga suatu saat dapat membahayakan ma-
nusia.
FDA Consumer, Januari I979, hal. 3 .
Ada hubungan erat antara stress dan humor.
Penyelidikan pada pelawak menunjukkan bahwa
mereka mengaktifkan kecemasan latent/tersembu-
nyi pada penonton, dan melepaskan emosi itu
melalui gelak tawa.
Pemimpin yang baik biasanya memiliki sifat hu-
mor, karena kemampuan berhumor berhubungan
erat dengan sifat bebas (disinhibited), keterbuka-
an, kemampuan menangkap hal-hal yang tidak
serasi, kreativitas, dan tertarik pada aktivitas aso-
siasi linguistik. Sebaliknya humor tidak serasi
dengan sifat kaku, dogmatisme, sifat tertutup,
otoriter dan obsesi.
NEnglJMed Practitioner 222 : 736, 1979
Cermin Dunia Kedokteran No. 17, 1980 49
 KULIT - KULIT BUAH CINTA

Seorang pria berasal dari sebuah kota besar, baru saja menikah dengan
seorang gadis dari desa dan mereka kini sedang menginap di rumah orang tua
pengantin wanita untuk bersama-sama menikmati hari-hari pertaina dari bulan
yang sernanis madu.
Sudah beberapa hari mereka mengunci diri di dalam kamar tidur tanpa
ke luar untuk makan dan minum, sehingga ayah mertua mengetok pintu
kamar mengajak mereka keluar makan.
KONSEP PENYAKIT "Kami tak perlu makan, ayah, kami dapat hidup dari cinta saja, " begitulah
terdengar jawaban dengan suara setengah ngantuk dari dalam.
"
Latar belakang berbagai kelompok masya- Saya tidak keberatan kalian berdua hidup hanya dari buah cinta, "
rakat di Indonesia sangat beraneka ragam; menggerutu sang mertua, "akan tetapi jangan membuang kulit-kulitnya secara -
demikian juga pengertian mereka tentang sembarangan keluar jendela. Ayam-ayam saya mati tercekik setelah memakan
penyakit ( disease ) dan gejala penyakit kulit-kulit buah cinta itu."
( symptom ). Sebagai seorang desa, sang mertua tentunya tidak mengerti apa sebenarnya
Dokter yang bekerja di daerah kadang- buah cinta itu, akan tetapi yang pasti ialah karet-karet kondom yang telah
kadang terkecoh oleh karena perbedaan pe- habis terpakai tadi yang membunuh ayam-ayamnya.
ngertian tersebut. Sebagai contoh, ketika O LH.
bertugas di Kalimantan saya berkali-kali ter-
perangkap dalam dialog di bawah ini : TAMPANG SADIS
+ Pak, anak bapak sakit apa? Suatu senja seorang anak berusia 4 tahun dibawa ayahnya ke rumah saya.
Yang ditanya langsung menyahut : Wajah dan potongan ayahnya memberi kesan "sadis " ; kekar, kumis melintang,
— Dok, saya justru tidak tahu dia sakit apa. jarang tertawa. Anak itu saya suruh duduk di kursi sementara saya mengambil
Itulah sebabnya dia saya bawa berobat kapas dan alat-alat lain. Waktu saya keluar lagi, anak itu duduk sendirian ,
ke sini !!!....... ayahnya tampak mondar-mandir di depan rumah.
(Setelah ditanyakan apa yang dirasakan atau Saya memeriksa luka pada kaki anak kecil itu. Sekeping kayu terbenam
bagaimana gejalanya barulah dia mencerita- pada telapak kakinya; setelah dibersihkan tampak ujung kayu itu. Ketika
kan tepat seperti yang ditanyakan) potongan kayu itu akan saya cabut si anak memberontak. Maka saya berteriak
EN
memanggil ayahnya yang masih mondar-mandir di luar. Berkali-kali saya
berteriak agar sang ayah masuk, tapi dia seolah-olah tidak mendengar panggilan
saya. Saya berkata kalau dia tidak mau membantu memegang kaki anaknya,
Jawaban RPPIK. tak mungkin saya mencabut kayu itu.
Dengan ogah-ogahan akhirnya sang ayah masuk, kemudian memegang
1. A 5. A 9. A kaki anaknya dengan tangan kirinya yang kekar, memalingkan mukanya ke
2. D 6. C 10. A arah lain, dan menutup kedua matanya dengan tangan kanannya!!. Saya terhe.
3. A 7. E 11. E ran-heran, tapi segera dia mengaku :"Saya paling tidak kuat melihat darah,
4. A 8. D dok !".................Wah, tidak sesuai dengan tampangnya.
EN

50 Cermin Dunia Kedokteran No. 17, I980



Dapatkah saudara menjawab pertanyaan-pertanyaan di bawah ini ???

Jawaban dapat dilihat pada halaman 50

1. Koma dalam (deep coma) dan berhentinya pemafasan 6. Seseorang lebih mudah menderita perdarahan yang ber-
spontan cukup untuk menegakkan diagnosis Kematian makna setelah pembedahan bila trombositnya :
Otak : (A) 125.000 sampai 200.000/cm 3
(A) Salah (B) Kurang dari 125.000/cm3
(B) Benar (C) Kurang dari 20.000 — 30.000/cm 3
(D) Kurang dari 6000/cm 3
2. Diagnosis Kematian Otak perlu sekali untuk unit 7. Apa saja yang dapat menyebabkan dermatitis atopika?
perawatan intensif, karena : (A) Infeksi bakteriel
(A) Fasilitas perawatan intensif terbatas dan mahal. (B) Frustrasi dan kemarahan
(B) Untuk transplantasi pada saat yang tepat. (C) Garukan tangan
(C) Untuk menghindarkan tuntutan hukum. (D) Keringat yang berlebihan
(D) Semua benar. (E) Semua benar
8. Sifat yang paling berguna dari benzathine penicillin G
3. Pada penyelidikan di Indonesia, gangguan peredaran ialah :
darah otak (CVA) pada penderita dewasa muda (17 — (A) Toksisitasnya rendah
30 tahun) sebagian besar disebabkan oleh : (B) Daya kerja cepat
(A) Cerebrovascular lues (C) Terkonsentrasi dalam saluran kencing
(B) Hipertensi (D) Daya larut/solubilitasnya rendah
(C) Winiwarter Buerger Cerebralis 9. Punggung tangan (the back of the hand) menunjukkan
(D) Emboli profil konkaf merupakan sifat khas untuk penyakit :
(E) Tumor otak
(A) Rheumatoid arthritis
(B) Marfan's syndrome
4. SOS merupakan suatu kelainan neurologik yang penting (C) Osteoarthritis
untuk dikenal dan ditanggulangi karena sering merupa- (D) Hand-Schuller-Christian disease
kan pertanda akan timbulnya "completed stroke. "
10. Hipertensi maligna mungkin didahului dengan :
Serangan ini biasanya hilang dengan sendirinya dalam :
(A) 24 jam (A) Sunday morning headache
(B) dua hari (B) Migraine nortumal
(C) satu minggu (C) Nyeri kepala unilateral yang inenetap
(D) satu tahun 11. Nyeri kepala dan gangguan penglihatan mungkin meru-
pakan akibat dari :
5. Penderita atherosklerosis lebih peka terhadap perdarahan (A) Migraine
setelah suatu kecelakaan. Ini disebabkan karena : (B) Epilepsi
(A) Mekanisme vasokonstriksi tidak berjalan normal (C) Insuffisiensi arteri carotid
(B) Permeabilitas dinding pembuluh darah meningkat (D) Insuffisiensi sirkulasi basilar-vertebral
(C) Defisiensi faktor-faktor penggumpalan darah (E) Semua benar

Cermin Dunia Kedokteran No. 17, 1980 53

 ABSTRAK-ABSTRAK
AMANTADINE SEBAGAI OBAT ANTI — INFLUENZA

"National Institute of Health" (NIH), lembaga penelitian dalam bidang kesehatan

yang terbesar dan sangat berwewenang di Amerika Serikat telah menyetujui peng-
gunaan amantadine sebagai obat terhadap influenza. Sebagaimana kita ketahui,
influenza merupakan penyakit virus yang paling banyak menimbulkan penyakit
dengan gejala-gejala yang sudah terkenal; panas, batuk, pilek, dan pegal otot/sendi.
Setiap tahun puluhan juta orang diserang virus ini.
NIH menyatakan bahwa vaksinasi masih merupakan metoda utama sebagai
profilaksis terhadap influenza, tetapi amantadine dapat dipergunakan sebagai peng-
obatan tambahan sampai pasien mendapat vaksin dan menjadi imun. Amantadine
OBAT dapat dipakai sebagai profilaktikum dan untuk pengobatan influenza tipe-A, tetapi
tidak bermanfaat untuk pengobatan influenza tipe-B dan penyakit oleh virus-virus
lain.
Di Amerika Serikat telah terjadi berbagai masalah dengan vaksin influenza,
terutama tiga tahun yang lalu, dengan penggunaan vaksin swine-flu. Pada waktu
itu telah divaksinasi jutaan pasien terhadap influenza dengan menggunakan vaksin
swine-flu. Tetapi nyatanya tidak efektif, bahkan menimbulkan efek samping pada
beberapa pasien, terutama yang sudah tua.
Dengan dapat dipakainya amantadine sebagai profilaktikum maupun obat
penyembuh, maka ilmu kedokteran telah maju selangkah dalam perjoangan melawan
influenza.
bs

BATUK KRONIK DAPAT MERUPAKAN SATU—SATUNYA GEJALA ASTHMA

BRONKHIAL

Obstruksi saluran pernafasan biasa dianggap sebagai kondisi sine qua non untuk
asthma. Obstruksi itu mungkin hilang dengan spontan, tapi dapat juga dikurangi
dengan pemberian bronkhodilator dan/atau kortikosteroid. Pada penderita asthma,
saluran pernafasan juga hiper-reaktif terhadap obat-obat yang segolongan dengan
asetilkholin yang mencetuskan obstruksi sementara. Eosinofilia dapat juga dianggap
sebagai gejala yang konsisten untuk penyakit asthma.
Namun anggapan di atas kini harus ditelaah kembali dengan adanya laporan
Corrao dan kawan-kawan. Dilaporkan enam pasien dengan batuk kronik selama
satu sampai 48 bulan. Hanya satu pasien mengeluarkan sputum sedikit. Tak ada
keluhan sesak nafas atau "wheezing", pada waktu istirahat maupun waktu bekerja.
PARU Tak ada pasien yang menderita hay-fever atau penyakit-penyakit atopik lain, tapi
semua mempunyai riwayat keluarga dengan penyakit atopik. Tak ada postnasal
drip atau bronkhitis kronik yang dapat menerangkan gejala batuknya. Pemeriksaan
fisik, pemeriksaan darah & sputum, pemeriksaan rontgen pada sinus dan thorax
dan spirometri rutin, semuanya dalam batas-batas normal.
Percobaan inhalasi methacholine menunjukkan saluran pernafasan yang hiper-
reaktif, seperti ditunjukkan oleh hasil-hasil spirometri. Setelah inhalasi, semua pasien
juga mengeluh sesak nafas, meskipun tak terdengar "wheezing.. pada auskultasi.
Atas dasar penemuan tersebut semua pasien diobati dengan theophylline atau
terbutaline. Dalam 48 jam gejala batuk menghilang dari semua pasien. Seorang
pasien bahkan bebas batuk pertama kali dalam empat tahun terakhir itu.
Tiga sampai dua belas bulan kemudian terapi dihentikan selama tiga hari,
maka batuk muncul lagi. Ketika obat dimakan kembali, batuk hilang lagi.
Diperkirakan pasien-pasien di atas menderita suatu varian penyakit asthma
di mana gejala klinik satu-satunya hanya batuk.

Corrao WM et. aL N Engl J Med 300 : 633 - 637, 1979

54 Cermin Dunia Kedokteran No. 17, 1980


PENGOBATAN TRADISIONAL
DARI SUDUT KESEHATAN JIWA
DAN KESEHATAN MASYARAKAT
Simposium yang diselenggarakan oleh Yayasan Kesehatan
Jiwa Dharmawangsa & Harian Umum Sinar Harapan ini
diadakan di Jakarta tanggal 8 Desember 1979 yang lalu.
Dari 90 orang pesertanya tercatat berbagai sarjana, dokter,
apoteker, insinyur, dokter gigi, orang awam, sampai tabib.
Simposium ini memang tidak dikhususkan untuk kalangan
kedokteran, karena pengobatan tradisional toh bukan milik
pribadi kalangan kedokteran. Namun latar belakang peserta
yang demikian beraneka rag am ini rupanya menimbulkan ke-
sulitan dalam diskusi, yang walaupun tidak diharapkan sangat
ilmiah, sedikit-dikitnya harus cukup ilmiah untuk memper-
oleh input seperti yang diharapkan penyelenggaranya.
Yang disoroti dalam simposium ini ialah faktor-faktor sosio-
budaya pada pengobatan tradisional, konsep penyakit pada
ilmu kedokteran tradisional, status dan peranan dukun dalam
sistem pelayanan kesehatan dan sebagainya.
Dua orang pengamat ilmu kedokteran tradisional Cina &
India, masing-masing Prof. dr. A.Kleinmann dan Prof. dr. JS
Neki ikut memberikan pandangannya mengenai masalah peng-
integrasian ilmu kedokteran tradisional ke dalam ilmu ke-
dokteran modern (atau sebaliknya).
• Prof. dr. Kusumanto Setyonegoro dalam pengantarnya me-
ngungkapkan bahwa para "pengobat" atau "dokter kuno"
di jaman dulu telah mengobati cukup banyak pasien dengan
cukup berhasil pula. Mungkin sukses mereka agak dibesar-
besarkan, namun barangkali sampai taraf tertentu memang
berhasil. " Pengetahuan kuno" dan pengetahuan modern/ilmiah
jelas menunjukkan berbagai perbedaan, akan tetapi mungkin
juga ada persamaannya. Apakah sebabnya ? Salah satu ke-
mungkinan ialah bahwa mungkin di antara sekian banyak
cara pengobatan ada satu dua yang mengandung unsur-unsur
universal sehingga dapat bertahan dalam ujian yang dilakukan
dari jaman ke jaman. Selanjutnya, karena pengobatan kuno
pun jelas ada yang berhasil, timbul pertanyaan "bagaimana
sebetulnya proses penyembuhan itu sebenarnya terjadi?".
• dr. Bonokamsi Dipojono, Kepala Bagian Ilmu Kesehatan
Jiwa RSCM membicarakan faktor-faktor sosio-budaya pada
pengobatan tradisional orang Jawa. Contoh-contoh yang me-
narik, yang kadang-kadang dialaminya sendiri, membuat pem-
bacaan naskahnya hidup dan tidak membosankan. Misalnya
dikatakannya bahwa kepercayaan budaya khususnya hierarchi
roh-roh sering dimanipulasi oleh para dukun untuk mem-
pertahankan otoritanya terhadap orang sakit. Biia yang di-
hadapi seorang dirjen misalnya, roh yang memasuki dukun
prewangan itu harus berkedudukan tinggi juga, misalnya
Sunan Bonang. Tapi kalau yang sakit orang biasa, roh yang
masuk cukup "si anu".
UNIVERSITARIA
Segi budaya lain ialah adanya kecenderungan ke arah
pikiran irrasional apabila pikiran rasional mencapai jalan
buntu. Misalnya apabila kenaikan pangkat sudah tidak bisa
dicapai dengan jalan rasional, ada kecenderungan untuk me-
minta pertolongan dukun atau memohon restu pada makam
nenek moyang.
Setelah membicarakan berbagai falsafah hidup dan ke-
percayaan budaya orang Jawa diambil kesimpulan sebagai
berikut. Dengan mengetahui falsafah dan kepercayaan orang
Jawa, maka seorang dukun mudah mengambil sikap yang
sesuai dengan harapan orang sakit, sehingga memperlancar
komunikasi. Seorang dukun sering memanipuler hal-hal ir-
rasional dalam kepercayaan budaya tersebut sehingga orang
sakit dan keluarganya mudah merasa "cocok" dengan dukun-
nya dan membuka diri bagi pengobatan yang disarankan
olehnya.
Dengan pengetahuan psikologi sederhana dan manipulasi
falsafah dan kepercayaan budaya yang cukup cermat, hakekat
pengobatan pedukunan terutama untuk menanggulangi faktor-
faktor psiko-sosio-budaya dengan tujuan pokok mengembali-
kan rasa aman (security feelings) pada orang sakit sehingga
ada kemauan untuk sembuh, di samping penanggulangan
faktor biologik dengan pemberian ramuan jamu dan berbagai
manipulasi fisik.
Keputusan keluarga untuk meminta pertolongan kepada dokter
atau dukun tergantung pada peranan yang harus dijalankan
orang sakit menurut harapan keluarga. Tidak jarang terjadi
terjadi konflik dalam keluarga mengenai keputusan tersebut
konflik dalam keluarga mengenai keputusan tersebut di atas.
• dr. Denny Thong, seorang ahli penyakit jiwa yang bekerja
di Bali, membicarakan topik simposium ini berdasarkan fal-
safah dan kepercayaan budaya orang Bali. Di dalam masya-
rakat orang Bali, dianut falsafah "Tri Hita Karana", yaitu
tiga unsur dalam kehidupan yang saling berhubungan dan
Cermin Dunia Kedokteran No. 17, 1980 55
saling mempengaruhi. Ketiga unsur tersebut adalah (1) Sang
Hyang Jagat Karana — kekuatan supernatural, (2) Bhuana
Agung — alam semesta (makrokosmos), dan (3) Bhuana Alit —
manusia (mikrokosmos). Ketiga unsur tersebut harus berada
dalam keadaan seimbang dan harmonis untuk menciptakan
keadaan sehat, aman dan damai. Ketidak seimbangan antara
ketiga unsur itu menyebabkan bencana dan penyakit. Selain
konsep penyakit yang kuno, sekarang juga diterima konsep
kuman sebagai penyebab penyakit.
Profil dukun atau pengobat tradisional di Bali ialah se-
bagai berikut : laki-laki, berumur sekitar 65 tahun, beragama
Hindu, butahuruf, pekerjaan pokoknya petani, tidak punya
jabatan dalam desa, mempunyai istri dan lima anak, sudah
lama menjadi dukun, mempunyai keluarga yang juga menjadi
dukun, cukup senang dengan kemampuannya sebagai dukun
dan akan mewariskannya pada seseorang, tetapi tidak bersedia
mengajarkannya pada sembarang orang. Di Bali dikenal tujuh
macam dukun "spesialis", seperti dukun bayi (Balian manak),
dukun urut (Balian urut), Balian tenung dan sebagainya.
Dari wawancara terhadap 461 pengunjung puskesmas di dukun tergantung dari daerah di mana penelitian dilakukan.
Denpasar, ada 16 orang yang juga pergi ke dukun untuk Namun ada beberapa karakteristik yang sama, misalnya :
penyakit yang sama. Kebanyakan dari mereka pergi ke lebih laki-laki, angkatan tua, pendidikan dukun tidak berbeda ber-
dari satu dukun, bahkan ada yang telah mengunjungi 30 makna dengan pendidikan mayoritas masyarakat sekitarnya,
orang dukun. Beaya yang dikeluarkan berkisar antara gratis dan seterusnya.
sampai lebih dari Rp. 1 juta. Dari wawancara lain yang Mengenai konsep penyebab penyakit, pengamatan pem-
dilakukan terhadap 66 pengunjung poliklinik jiwa, semua bicara di kecamatan Serpong menyimpulkan setidaknya 4
menyatakan pernah pergi ke dukun. penyebab penyakit, yaitu (1) karena kehendak Tuhan, (2)
Disimpulkan bahwa pengobatan tradisional memang me- karena mahluk gaib, (3) karena adanya benda atau sesuatu
megang peranan penting di Bali. Keberhasilan dari peng- yang bersifat jahat, misalnya angin jahat, dan (4) karena bibit
obatan tradisional itu dapat disebabkan karena (1) ketrampil- penyakit, terutama untuk penyakit endemi seperti kolera.
an/kepandaian para Balian, misalnya dalam pengobatan salah Dari keempat penyebab penyakit itu, faktor supranatural
urat dan patah tulang, kepandaian turun temurun mengenai agaknya memegang peranan yang terpenting. Pembicara me-
khasiat tanam-tanaman dan sebagainya, (2) Penjelasan dari ngetengahkan juga bagaimana riwayat dukun ketika akan
para dukun lebih menarik karena sesuai dengan konsep tentang mulai menjadi dukun; hal-hal yang perlu dipelajari untuk
penyakit yang dipercaya oleh masyarakat. Tetapi pengobatan menjadi dukun; cara dukun mendiagnosis penyakit; serta
tradisional mempunyai keterbatasan juga, terutama yang me- bagaimana cara pengobatan yang dilakukan oleh dukun,
nyangkut pengobatan sakit yang menahun seperti psikosa, khususnya di daerah kecamatan Serpong.
yang memaksa penderita pergi dari satu dukun ke dukun
lain;dan sering pula dengan akibat yang kurang menyenangkan.

• dr. Azrul Azwar, Ahii Ilmu Kesehatan Masyarakat dari UI,

menyatakan bahwa status dan peranan dukun masih cukup
penting mengingat (i) masih banyak penduduk berobat ke
dukun, (ii) dukun adalah informal leader dan sekaligus juga
opinion leader untuk masalah kesehatan bagi masyarakat se-
kitarnya, (iii) jumlah dukun cukup besar, (iv) masalah ke-
sehatan yang ditangani dukun cukup luas, dan (v) sistem dan
aparat pelaksanaan program kesehatan di Indonesia, khususnya
di daerah pedesaan, masih jauh dari sempurna. Mengenai
batasan pelaku pengobatan tradisional, pembicara menyaran-
kan agar diingat juga bahwa yang mempraktekkan peng-
obatan tradisional kini bukan hanya dukun, tetapi juga
dokter. Tampak dr. Aszrul Azwar (ketiga dari kiri), serta
dr. J. Karnadi yang memimpin diskusi group ini.
Untuk mengenal para dukun perlu dipahami komponen
utama yaitu karakteristik dukun, konsep yang dimiliki dukun,
serta praktek pedukunan. Ketiga komponen itu mempunyai • Prof. A.Kleinmann, ahli kesehatan jiwa dari Seattle, Ame-
hubungan yang sangat erat. Namun demikian komponen rika, mengetengahkan pengamatannya pada ilmu kedokteran
konsep memegang peranan yang paling penting. Karakteristik tradisional Cina yang dilakukannya di Taiwan dan RRC.

56 Cermin Dunia Kedokteran No. 17. 1980

Ada tiga taraf dalam pengobatan tradisional Cina.Taraf
tertinggi adalah Chung I, yaitu pengobatan tradisional yang
mempunyai landasan literatur kuno. Cara-cara pengobatan
yang dipakai pada taraf ini ialah (1) dengan obat/ramu-ramuan,
(2) akupunktur, (3) moxibustion, (4) berbagai latihan, latihan
badan, latihan nafas dan sebagainya, (5) pembedahan ringan,
walaupun tidak begitu diperkembangkan. Taraf kedua ialah
folk medicine. Ini terutama didasarkan pada kepercayaan/
keagamaan, serta tehnik & ramuan tertentu. Taraf ke tiga
ialah family medicine, sifatnya tradisional. Ini mengutamakan
keseimbangan, misalnya makanan panas etau dingin, kese-
imbangan diet, dan lain-lain. Biasanya setiap keadaan sakit
ditanggulangi pertama kali oleh keluarga, oleh sebab itu
keluarga merupakan pertahanan pertama.
Berdasarkan riset pada 120 pasien yang diobati dengan
pengobatan tradisional dibandingkan dengan 120 orang yang
diobati dengan pengobatan modem, dilaporkan hasil sebagai
berikut : pengobatan tradisional sama efektifnya dengan
pengobatan modern untuk penyakit yang (i) kronik, (ii)
enteng atau self-limiting, (iii) akibat somatisasi/efek psiko-
logik. Tetapi pengobatan tradisional kalah efektif untuk
penyakit-penyakit akut. Mengenai efek samping, dikatakan
kedua cara pengobatan mempunyai efek samping. Maka di-
anjurkan untuk waspada.
Di samping itu ia menekankan beberapa hal, antara lain :
di Barat akupunktur dikembangkan sebagai salah satu spe-
sialisasi. Sebaliknya pengobatan tradisional Cina memakainya
sebagai,salah satu bagian pengobatan.
• Prof. JS Neki , juga ahli kesehatan jiwa, dari India, me-
ngemukakan bahwa pada ilmu pengobatan tradisional India
dikenal dua aliran, yaitu (1) Sistem kecil : menangani peng-
obatan patah tulang, gigitan ular, ekstraksi gigi, penggunaan
yoga dan lain-lain. (2) Sistem besar : berdasarkan Ayurveda
dan budaya Yunani yang dibawa oleh mereka yang menakluk-
kan India di jaman dulu.
Disadari bahwa jumlah dokter India yang 100.000 itu
tidak cukup untuk melayani 600 juta manusia. Di samping
itu dilihat juga kenyataan bahwa ada 200.000 pengobat
tradisional di India. Mengingat hal itu pemerintah India
memberi ijin praktek pada pengobat tradisional itu seperti
halnya ijin dokter. Berdasarkan penelitiannya, ditemukan
bahwa .pasien dengan penyakit yang enteng, kronik atau
akibat somatisasi, lebih senang berobat ke pengobat tradisional.
Sebaliknya pasien dengan penyakit akut atau yang memer -
lukan pembedahan lebih banyak memilih berobat ke dokter.
Pengamatan ini sesuai dengan pengamatan Prof. A.Kleinmann
di atas.
Dikatakannya pula bahwa ilmu kedokteran modern/Barat
dapat diperkaya oleh ilmu pengobatan tradisional, misalnya
di India ada obat untuk leukoderma yang tak ada pada ilmu
pengobatan modern. Sebaliknya pengobat tradisional mulai
memakai obat-obat modern seperti antibiotika dan steroid.
Sayangnya mereka tak mengetahui bagaimana cara memakai-
nya, tak tahu efek sampingnya dan bagaimana mengatasi
efek samping itu bila terjadi. Yang merupakan ironi, pengobat
tradisional biasanya tidak mengakui bahwa mereka memakai
obat Barat; sebaliknya dokter Barat segera mengakui bila
mereka mencoba memakai obat tradisional. Mengingat hal-hal
di atas, pembicara menyatakan perlu diadakan dialog antara
kedua pihak.
*****
Seorang tabib memanfaatkan waktu diskusi untuk
mempropagandakan "penemuan baru ilmu pengobatan tradisi-
"
onal modern dengan mesin & computer : orang lumpuh
dapat berjalan kembali, orang-tuli mendengar seketika, anggota
badan mati dapat dihidupkan, impotensi, kencing manis,
ayan, polio, cacad mental dan lain-lain dapat disembuhkan
tanpa obat sama sekali. Inilah resikonya bila latar belakang
peserta terlalu beranekaragam. Kalangan kedokteran akan
menyatakannya tidak ilmiah. Tapi kalangan "mereka" akan
mengatakan ilmiah, karena dia punya 8000 surat pernyataan
sembuh/terima kasih. Dialog memang perlu. Tapi perlu dicari
dulu satu bahasa atau satu alat komunikasi yang dapat diterima
kedua pihak.
*****
Menyadari keanekaragaman peserta, Prof. Kusumanto tidak
segan-segan bertindak sebagai penterjemah ketika Prof. Klein-
mann & Prof. Neki membacakan kuliah singkatnya. Dengan
lancar sekali dia menterjemahkan langsung ke dalam bahasa
Irtdone sia.
Cermin Dunia Kcdokteran No. 17, I980 57
 SIMPOSIUM REMATOLOGI
Pada tanggal 24 Nopember 1979 di Jakarta telah diseleng-
garakan Simposium Rematologi oleh Bagian Ilmu Penyakit
Dalam FKUI/RSCM.
Simposium ini dihadiri oleh sekitar 300 orang. Peserta simpo-
sium dan pembicara selain dari Jakarta juga berasal dari be-
berapa kota lainnya seperti : Medan, Tanjungkarang, Palem-
bang, Bandung, Semarang, Solo, Surabaya dan lain-lain.
Judul yang dibahas dalam simposium antara lain tentang :
Imunologi Artritis Rematoid, Diagnosa Artritis Rematoid,
Diagnosa Artritis Rematoid dan perbandingannya dengan
penyakit penyakit lain, Radiodiagnostik Artritis Rematoid,
"
Juvenile chronic polyarthritis," Nefropati Analgesik, Pe-
nanggulangan artritis pada umumnya, Penggunaan kortikoste-
roid pada penyakit sendi, Tindakan pembedahan pada artritis
rematoid, Peranan Unit Rehabilitasi Medis pada penyakit sen-
di. Pengelolaan dan pencegahan penyakit pirai di R.S. Hasan
Sadikin selama lima tahun (1973 — 1977), Epidemiologi pe-
nyakit sendi di Pedesaan yang terisolasi (Sukoharjo, Pekalong-
an) dan Percobaan dengan Diclofenac sodium pada Artritis
Rematoid dan Osteoartritis.
Selain judul-judul tersebut diatas juga disajikan kuliah ta-
mu oleh Prof. dr. J.K. Van der Korst (Holland) yang berjudul:
"
Modern trends in metabolic joint disease " yang mengemuka-
kan bahwa sejak lama yang dikenal sebagai penyakit metabo-
lik yang mempengaruhi sendi hanya penyakit pirai (gout)
dan okronosis, namun sekarang telah meluas lagi meliputi :
endokrinopati, hemoglobinopati, gangguan metabolisme tem-
baga dan besi, juga kelainan metabolisme karbohidrat, lemak
dan protein. Gejala yang terlihat umumnya berupa artropati.
Dua 'pathogenic pathways ' yang menyebabkan penyakit me-
tabolik pada sendi adalah : (1) hasil-hasil metabolik yang ab-
normal dalam jaringan sinovial (atau penimbunan hasil meta-
bolik yang normal dalam jumlah yang abnormal); (2) Gang-
guan metabolisme kondrosit.
Penyakit pirai yang paling lama dikenal sebagai 'storage arthro-
pathy,' mungkin ditimbulkan oleh banyak macam sebab yang
mengarah ke produksi asam urat yang berlebih atau mempe-
ngaruhi ekskresi asam urat. Pada sebagian besar penderita
asam urat berada dalam keseimbangan yang labil, kadarnya
biasanya tepat di bawah batas kejenuhannya; penimbunan di-
sebabkan oleh adanya faktor-faktor eksogenik dan endogenik.
Percobaan-percobaan klinik dan epidemiologik telah memper-
lihatkan hubungan yang nyata antara penyakit pirai dan hi-
peruremia, juga dengan hipertensi, adipositas, hipertrigliseri-
demia, arteriosklerosis dan peminum berat alkohol. Hubungan
yang kompleks antara gangguan-gangguan tersebut seka-
rang telah terlihat secara meluas. Serangan-serangan sakit
pada sendi yang menyerupai penyakit pirai ( ' pseudo gout ')
mungkin disebabkan oleh penimbunan kristal hidroksiapatit
dan pirofosfat dalam sendi hasil produksi lokal yang berlebih
dari kondrosit. Sekresi pirofosfat yang abnormal sering menim-
bulkan gangguan lebih lanjut terhadap metabolisme sel tulang
rawan, karenanya sering diikuti dengan proses degenerasi
pada sendi. Dengan demikian terjadinya pirofosfat artropati
dan osteoartritis pada penyakit metabolisme seperti hemokro-
matosis, hiperparatiroidisme dan mungkin juga yang lainnya
58 Cermin Dunia Kedokteran No. 17, 1980
dapat dijelaskan.
Kesimpulannya : (1) Hampir semua penyakit atau kelainan
metabolik mempengaruhi sendi; (2) Sering suatu artropati
merupakan awal dan/atau gambaran yang menonjol dari pe-
nyakit metabolik pada sendi; (3) Ada tiga tipe metabolik
artropati yaitu (a) Yang mempengaruhi membran sinovial
(b) Yang mempengaruhi metabolisme kondrosit, (c) Yang
mempengaruhi 'cartilage matrix,' (4) Pengertian tentang tanda
dan gejala suatu penyakit metabolik membantu diagnosis dan
terapi penyakit metabolik sendi.
Kuliah tamu yang agak panjang ini memakan waktu seki-
tar 45 menit. Simposium pada umumnya telah diselenggarakan
dengan baik hanya ada beberapa kekurangan yaitu waktu mu-
lai agak terlambat dan ada sedikit hambatan pada kelancaran
proyeksi slide; kiranya kekurangan-kekurangan ini akan dapat
diperbaiki pada simposium mendatang.
Lanjutan dari halaman 6
Tokoh Kita : dr. Oen Boen lng
Pada tahun 1950-an dr. Oen menjadi supervisor sebuah
apotik karena waktu itu jumlah apoteker masih sangat sedikit.
Waktu pemiliknya hendak menyerahkan honorariumnya lewat
istri dr. Oen, istrinya menolak karena "... saya benci apotik.
Apotik adalah suatu instansi jahat. Ia mengambil keuntungan
dari orang yang sedang menderita/sakit! "
***
Salah satu kegemaran dr. Oen adalah main catur. Diberitakan
bahwa dia adalah salah seorang perintis perkumpulan catur
di Indonesia. Maka dia menggambarkan pergulatan ilmu ke-
dokteran dengan maut sebagai suatu pertandingan catur;
siapa lebih cermat dan lebih pandai akan menang. Di kamar
prakteknya tergantung sebuah lukisan yang menggambarkan
dr. Oen sebagai dokter sedang bermain catur dengan kerangka
manusia yang melambangkan maut.
***
Sejak tahun 1944 dr. Oen menjadi dokter pribadi lstana
Mangkunegaran di Solo. Atas jasa-jasanya dia diberi gelar
Tumenggung.
***
Tidak sedikit dokter di Solo yang telah mengikuti contoh
yang dirintis dr. Oen Boen Ing. Siapa menyusul ???
Ucapan terima kasih :
Terima kasih kami ucapkan pada dr. Lo Siauw Ging yang telah
banyak memberi informasi .