TANDA TERIMA BERKAS PERSYARATAN ADMINISTRASI
BAKAL CALON PAMONG KALURAHAN SUMBERRAHAYU
FORMASI JABATAN KAMITUWA/ KAUR PANGRIPTA **
Pada hari …………………. tanggal ……… bulan …………………….. tahun 2021
bertempat di Sekretariat Panitia Pengisian Pamong Kalurahan Sumberrahayu, Panitia
Pengisian Pamong Kalurahan Sumberrahayu telah menerima berkas administrasi
pendaftaran/pencalonan Pamong Kalurahan Sumberrahayu tersebut di bawah ini:
Nama : …………………………….………………….
Tempat/Tanggal lahir : ………….. …………………….……………..
Pendidikan terakhir : ………………………………….…………….
Alamat : .....................................................................
Kelengkapan
No Lamaran / Jenis Lampiran Ket.
Ada Tidak
1 Surat Lamaran
2 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk dan/atau Surat Keterangan Tanda
Penduduk yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang, yaitu
Lurah dan Panewu, dan/atau Dinas Kependudukan dan Pencatatan
Sipil;
3 surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang
dibuat oleh yang bersangkutan diatas kertas bermaterai Rp 10.000,-
(sepuluh ribu rupiah) atau Rp 12.000 (dua belas ribu rupiah);
4 surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika diatas kertas
bermaterai Rp 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) atau Rp 12.000 (dua
belas ribu rupiah);
5 fotokopi ijazah pendidikan dari tingkat dasar sampai dengan ijazah
terakhir yang dimiliki dan dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang
atau surat pernyataan dari pejabat yang berwenang;
6 fotokopi akta kelahiran yang dilegalisasi oleh pejabat yang
berwenang;
7 surat keterangan berbadan sehat jasmani, rohani dan bebas
narkotika, obat-obat terlarang dan zat adiktif lainnya dari Puskesmas,
Rumah Sakit Pemerintah atau aparat kesehatan yang berwenang;
8 surat keterangan tidak pernah dihukum karena melakukan tindak
pidana kejahatan dengan ancaman hukuman paling singkat 5 (lima)
tahun dari pengadilan negeri;
9 surat keterangan tidak dicabut hak pilihnya sesuai dengan
keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap;
10 daftar riwayat hidup;
11 surat izin dari pejabat yang berwenang bagi Pegawai Negeri Sipil;
12 surat pengunduran diri yang telah dilegalisasi bagi anggota TNI
dan POLRI;
13 surat izin dari Bupati bagi anggota Badan Permusyawaratan
Kalurahan;
14 surat izin dari Lurah bagi pamong kalurahan atau staf pamong
kalurahan;
15 pas foto berwarna latar belakang merah terbaru ukuran 4 cm (x)
6 cm sebanyak 6 (enam) lembar dan ukuran 3R sebanyak 3 (tiga)
lembar;
16 surat pernyataan tidak rangkap jabatan diatas kertas bermaterai
Rp 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) atau Rp 12.000,- (dua belas ribu
rupiah);
17 surat pernyataan kesanggupan berpenduduk dan bertempat
tinggal di Kalurahan Sumberrahayu setelah ditetapkan sebagai
Kamituwa bagi calon Kamituwa diatas kertas bermaterai Rp.
12.000,- (dua belas ribu rupiah);
18 surat pernyataan kesanggupan berpenduduk dan bertempat
tinggal di padukuhan setempat setelah ditetapkan sebagai dukuh
bagi calon dukuh, diatas kertas bermaterai Rp 10.000,- (sepuluh
ribu rupiah) atau Rp 12.000,- (dua belas ribu rupiah);
19 Surat pernyataan dukungan dari warga padukuhan setempat bagi
calon dukuh dan dibuktikan dengan fotokopi Kartu Tanda Penduduk
dan/atau Surat Keterangan Tanda Penduduk yang dikeluarkan dari
Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil pendukung paling sedikit
15% (lima belas persen) dari jumlah penduduk wajib Kartu Tanda
Penduduk di padukuhan terhitung pada tanggal 31 Januari 2021;
20 Surat Keterangan dari Lurah atau foto kopi Surat Keputusan Lurah
yang dilegalisir bagi yang memiliki pengalaman bekerja di
Lembaga Desa/Kalurahan atau sebagai pengurus Lembaga
Desa/Kalurahan;
21 Surat pernyataan sanggup mentaati tata tertib Pengisian Pamong
kalurahan Sumberrahayu bermeterai bermaterai Rp 10.000,-
(sepuluh ribu rupiah) atau Rp 12.000,- (dua belas ribu rupiah);
22 surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri setelah ditetapkan
sebagai calon Pamong kalurahan bermeterai bermaterai Rp 10.000,-
(sepuluh ribu rupiah) atau Rp 12.000,- (dua belas ribu rupiah);
23 Surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri sekurang-kurangnya
2 (dua) tahun sejak dilantik sebagai pamong kalurahan kecuali karena
berhalangan tetap bermeterai bermaterai Rp 10.000,- (sepuluh ribu
rupiah) atau Rp 12.000,- (dua belas ribu rupiah);
Demikian penerimaan berkas persyaratan administrasi Bakal Calon Kepala Desa
Sumberrahayu ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), satu lembar untuk yang
bersangkutan dan satu lembar untuk Panitia Pemilihan Kepala Desa Sumberrahayu.
Apabila terdapat kekurangan persyaratan administrasi, mohon untuk dilengkapi
selambat-lambatnya pada saat berakhirnya pendaftaran Bakal Calon Pamong
Kalurahan Sumberrahayu pada tanggal 19 Februari 2021, Jam 11.00 WIB.
Yang menyerahkan berkas Yang menerima berkas
………………………….. …………………………
Sumberrahayu, ………………… 2021
Hal : Lamaran Menjadi Pamong
Kalurahan Sumberrahayu
Lamp. : 2 (Dua) bendel
Kepada Yth.
Ketua Panitia Pengisian Pamong
Kalurahan Sumberrahayu
Di_
Sumberrahayu
Dengan hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………….…………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………….…………
Jenis Kelamin : …………………………………………………….…
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………….…
Alamat : ………………………………………………….……
Dengan ini kami mengajukan lamaran untuk dapat diangkat dan ditetapkan menjadi
Pamong Kalurahan Sumberrahayu Kapanewon Moyudan Kabupaten Sleman untuk formasi
jabatan ……………………………………….
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk dan/atau Surat Keterangan Tanda Penduduk
yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang, yaitu Lurah dan Panewu,
dan/atau Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil;
b. surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh
yang bersangkutan diatas kertas bermaterai Rp 10.000,- (sepuluh ribu rupiah)
atau Rp 12.000 (dua belas ribu rupiah);
c. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka
Tunggal Ika diatas kertas bermaterai Rp 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) atau Rp
12.000 (dua belas ribu rupiah);
d. fotokopi ijazah pendidikan dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir
yang dimiliki dan dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang atau surat
pernyataan dari pejabat yang berwenang;
e. fotokopi akta kelahiran yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang;
f. surat keterangan berbadan sehat jasmani, rohani dan bebas narkotika, obat-
obat terlarang dan zat adiktif lainnya dari Puskesmas, Rumah Sakit Pemerintah
atau aparat kesehatan yang berwenang;
g. surat keterangan tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana
kejahatan dengan ancaman hukuman paling singkat 5 (lima) tahun dari
pengadilan negeri;
h. surat keterangan tidak dicabut hak pilihnya sesuai dengan keputusan
pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap;
i. daftar riwayat hidup;
j. surat izin dari pejabat yang berwenang bagi Pegawai Negeri Sipil;
k. surat pengunduran diri yang telah dilegalisasi bagi anggota TNI dan
POLRI;
l. surat izin dari Bupati bagi anggota Badan Permusyawaratan Kalurahan;
m. surat izin dari Lurah bagi pamong kalurahan atau staf pamong kalurahan;
n. pas foto berwarna latar belakang merah terbaru ukuran 4 cm (x) 6 cm
sebanyak 6 (enam) lembar dan ukuran 3R sebanyak 3 (tiga) lembar;
o. surat pernyataan tidak rangkap jabatan diatas kertas bermaterai Rp
10.000,- (sepuluh ribu rupiah) atau Rp 12.000,- (dua belas ribu rupiah);
p. surat pernyataan kesanggupan berpenduduk dan bertempat tinggal di
Wilayah Kalurahan Sumberrahayu setelah ditetapkan sebagai dukuh bagi
calon dukuh, diatas kertas bermaterai Rp 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) atau
Rp 12.000,- (dua belas ribu rupiah);
q. Surat Keterangan dari Lurah atau foto kopi Surat Keputusan Lurah yang
dilegalisir bagi yang memiliki pengalaman bekerja di Lembaga
Desa/Kalurahan atau sebagai pengurus Lembaga Desa/Kalurahan;
r. Surat pernyataan sanggup mentaati tata tertib Pengisian Pamong kalurahan
Sumberrahayu bermeterai bermaterai Rp 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) atau
Rp 12.000,- (dua belas ribu rupiah);
s. surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai
calon Pamong kalurahan bermeterai bermaterai Rp 10.000,- (sepuluh ribu
rupiah) atau Rp 12.000,- (dua belas ribu rupiah);
t. Surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri sekurang-kurangnya 2 (dua)
tahun sejak dilantik sebagai pamong kalurahan kecuali karena berhalangan
tetap bermeterai bermaterai Rp 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) atau Rp
12.000,- (dua belas ribu rupiah);
Demikian, atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini saya ucapkan terima
kasih.
Hormat saya ,
Materei 10.000/12.000
.........................
NB: HARUS DITULIS TANGAN DENGAN TINTA HITAM
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………….…………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………….…………………
Jenis Kelamin : ………………………….……………………
Pendidikan Terakhir : ……………………….………………………
Alamat : ……………………………………………….
Menyatakan bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Apabila ternyata saya terbukti memberikan pernyataan palsu/tidak sesuai dengan
pernyataan tersebut di atas maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai hukum dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Sumberrahayu, ………………….
Yang membuat pernyataan
Meterei Rp. 10.000/12,000
…………………………….
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : …………………………….…………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………….…………………
Jenis Kelamin : ………………………….……………………
Pendidikan Terakhir : ……………………….………………………
Alamat : ………………………………………………
Menyatakan bahwa saya memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-
Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Kesatuan Repiblik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.
Apabila ternyata saya terbukti memberikan pernyataan palsu/tidak sesuai dengan
pernyataan tersebut di atas maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai hukum dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Sumberrahayu, ………………….
Yang membuat pernyataan
Meterei Rp. 10.000/12.000
…………………………….
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
BAKAL CALON PAMONG KALURAHAN SUMBERRAHAYU
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama lengkap
2. Tanggal lahir
3. Tempat lahir
4. Jenis kelamin
5. Agama
6. Status perkawinan
7. Nama Istri
8. Alamat a. Pedukuhan
rumah b. RT/RW
c. Desa
d. Kecamatan
e. Kabupaten
9. Keterangan a. Tinggi (cm)
badan b. Berat badan
(kg)
c. Rambut
d. Bentuk muka
e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh
10
Kegemaran (hobby)
.
II. PENDIDIKAN
STTB/ Nama Kepala
Nama
Ijazah Sekolah/
No Tingkat Lembaga Jurusan Tempat
Tahun Direktur/
Pendidikan
… Dekan/Rektor
1. SD
2. SLTP
3. SLTA
4. AKADEMI
5.PERGURUAN
TINGGI
III. RIWAYAT PEKERJAAN
Tahun Tahun
Institusi/Lembaga/Tempat
No Posisi/Jabatan Mulai Terakhir Keterangan
Kerja
Kerja Kerja
1.
2.
3.
IV. PENGABDIAN MASYARAKAT
Institusi/Lembaga/Tempat Tahun Tahun
No Posisi/Jabatan Keterangan
Kerja Mulai Terakhir
1.
2.
3.
4.
5.
V. PIAGAM PENGHARGAAN
Institusi/Lembaga/Tempat Yang Tahun Bidang Tugas/Kegiatan
No
Menerbitkan Diterbitkan
1.
2.
3.
4.
5.
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
Sumberrahayu, ………………………
Yang membuat
Materei 10.000/12.000
……………………………
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………….…………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………….…………………
Jenis Kelamin : ………………………….……………………
Pendidikan Terakhir : ……………………….………………………
Alamat : ……………………………………………….
Menyatakan bahwa saya tidak rangkap jabatan di institusi pemerintahan maupun
TNI/Polri.
Apabila ternyata saya terbukti memberikan pernyataan palsu/tidak sesuai dengan
pernyataan tersebut di atas maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai hukum dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Sumberrahayu, ………………….
Yang membuat pernyataan
Meterei Rp. 10.000/12.000
…………………………….
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………….…………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………….…………………
Jenis Kelamin : ………………………….……………………
Pendidikan Terakhir : ……………………….………………………
Alamat : ……………………………………………….
Menyatakan bahwa apabila saya telah diangkat dan ditetapkan sebagai Pamong
Kalurahan Sumberrahayu saya sanggup bertempat tinggal di wilayah Kalurahan
Sumberrahayu Kepanewon Moyudan Kabupaten Sleman.
Apabila ternyata saya terbukti memberikan pernyataan palsu/tidak sesuai dengan
pernyataan tersebut di atas maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai hukum dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Sumberrahayu, ………………….
Yang membuat pernyataan
Meterei Rp. 10.000/12.000
…………………………….
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………….…………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………….…………………
Jenis Kelamin : ………………………….……………………
Pendidikan Terakhir : ……………………….………………………
Alamat : ………………………………………………
Menyatakan bahwa sanggup mentaati Tata Tertib Pengisian Pamong Kalurahan
Sumberrahayu
Apabila ternyata saya terbukti memberikan pernyataan palsu/tidak sesuai dengan
pernyataan tersebut di atas maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai hukum dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Sumberrahayu, ………………….
Yang membuat pernyataan
Meterei Rp. 10.000/12.000.
…………………………….
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………….…………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………….…………………
Jenis Kelamin : ………………………….……………………
Pendidikan Terakhir : ……………………….………………………
Alamat : ……………………………………………….
Menyatakan bahwa saya tidak akan mengundurkan diri apabila telah ditetapkan
sebagai Calon Pamong Kalurahan Sumberrahayu.
Apabila ternyata saya terbukti memberikan pernyataan palsu/tidak sesuai dengan
pernyataan tersebut di atas maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai hukum dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Sumberrahayu, ………………….
Yang membuat pernyataan
Meterei Rp. 10.000/12.000
…………………………….
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………….…………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………….…………………
Jenis Kelamin : ………………………….……………………
Pendidikan Terakhir : ……………………….………………………
Alamat : ……………………………………………….
Menyatakan bahwa saya tidak akan mengundurkan diri apabila telah ditetapkan dan
diangkat sebagai Pamong Kalurahan Sumberrahayu sekurang-kurangnya 2 (dua)
tahun sejak pelantikan, kecuali karena berhalangan tetap.
Apabila ternyata saya mengingkari pernyataan ini maka saya bersedia dikenakan
sanksi yaitu mengembalikan biaya pokok penyelenggaraan seleksi pengisian pamong
kalurahan sebesar Rp 15.000.000,- (Lima belas juta rupiah).
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Sumberrahayu, ………………….
Yang membuat pernyataan
Meterei Rp. 10.000/12.000
…………………………….
