Margoagung, 7 Agustus 2021

Kepada Yth,
Panitia Pengangkatan Pamong Margoagung
Di Margoagung

PENGAJUAN KELENGKAPAN PERSYARATAN

BAKAL CALON PAMONG
KALURAHAN MARGOAGUNG, KAPANEWON SEYEGAN, KABUPATEN SLEMAN

Saya yang bertanda-tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Galih Alanwari

NIK : 3404052907990003
Tempat, Tgl. Lahir/Umur : Sleman, 29 Juli 1999 / 22 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan Terakhir : Sekolah Menengah Kejuruan (SMK)
Jurusan : Otomotif
Agama : Islam
Status Pernikahan : Belum Kawin
Alamat (sesuai KTP) : Padukuhan Beteng RT. 04 RW. 12
Kalurahan Margoagung, Kapanewon Seyegan,
Kabupaten Sleman
Formasi Lowongan ; Jogoboyo

Dengan ini mengajukan kelengkapan persyaratan Bakal Calon Pamong

Kalurahan Margoagung Kapanewon Seyegan, Kabupaten Sleman sebagai berikut:

No. Persyaratan Administrasi Rangkap

fotokopi Kartu Tanda Penduduk dan/atau Surat Keterangan
1 Tanda Penduduk yang dilegalisasi oleh pejabat yang √
berwenang;
surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang
2 √
dibuat oleh yang bersangkutan diatas kertas bermaterai;
surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan
Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
3 Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan √
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal
Ika diatas kertas bermaterai;
fotokopi ijazah pendidikan dari tingkat dasar sampai dengan
ijazah terakhir yang dimiliki dan dilegalisasi oleh pejabat yang
4 √
berwenang atau surat pernyataan dari pejabat yang
berwenang;
5 fotokopi akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir yang
 √
dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang;

surat keterangan berbadan sehat jasmani, rohani dan bebas

narkotika, obat-obat terlarang dan zat adiktif lainnya dari
6 √
Puskesmas, Rumah Sakit Pemerintah atau aparat kesehatan
yang berwenang;
surat keterangan tidak pernah dihukum karena melakukan
7 tindak pidana kejahatan dengan ancaman hukuman paling √
singkat 5 (lima) tahun dari pengadilan negeri;
surat keterangan tidak dicabut hak pilihnya sesuai dengan
8 keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap; √

9 daftar riwayat hidup; √

surat izin dari pejabat yang berwenang bagi Pegawai
10 -
NegeriSipil;
surat pengunduran diri yang telah dilegalisasi bagi anggota TNI
11 -
dan POLRI;
surat izin dari Bupati bagi anggota Badan Permusyawaratan
12 -
Kalurahan;
surat izin dari Lurah bagi Pamong Kalurahan atau staf Pamong
13 √
Kalurahan;
14 pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 10 lembar. √
surat pernyataan tidak rangkap jabatan diatas kertas
15 √
bermaterai;
surat pernyataan kesanggupan berpenduduk dan bertempat
tinggal di Kalurahan Margoagung setelah ditetapkan sebagai
16 √
Pamong bagi calon Pamong Kalurahan, diatas kertas
bermaterai;

Demikian surat pengajuan kelengkapan persyaratan calon Pamong Kalurahan

Margoagung ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..

Bakal Calon Pamong

Kalurahan Margoagung

NB. Coret yang tidak perlu )*

( Galih Alanwari )
 SURAT PERNYATAAN
BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Galih Alanwari

NIK : 3404052907990003
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, tgl Lahir : Sleman, 29 Juli 1999
Pendidikan Terakhir : Sekolah Menengah Kejuruan (SMK)
Jurusan : Otomotif Tahun Lulus 2017
Agama : Islam
Status Pernikahan : Belum menikah/Menikah/Pernah menikah )*
Alamat (sesuai KTP) : Padukuhan Beteng RT. 04 RW. 12
Kalurahan Margoagung Kapanewon Seyegan
Kabupaten Sleman
Formasi Lowongan : Jogoboyo

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertakwa

kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama dan keyakinan yang saya
anut.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana
mestinya. Apabila ternyata di kemudian hari ditemukan ketidakbenaran atau saya
mengingkari pernyataan ini, saya bersedia mempertanggungjawabkan secara
hukum sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Margoagung, 7 Agustus 2021

Pembuat Pernyataan

NB. Coret yang tidak perlu )*

( Galih Alanwari )
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG
DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN
DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Galih Alanwari
NIK : 3404052907990003
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, tgl Lahir : Sleman, 29 Juli 1999
Pendidikan Terakhir : Sekolah Menegah Kejuruan (SMK)
Jurusan : Otomotif Tahun Lulus 2017
Agama : Islam
Status Pernikahan : Belum menikah/Menikah/Pernah menikah )*
Alamat (sesuai KTP) : Padukuhan Beteng RT. 04 RW. 12
Kalurahan Margoagung Kapanewon Seyega
Kabupaten Sleman
Formasi Lowongan : Jogoboyo

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai bakal calon Pamong

Kalurahan Margoagung Kapanewon Seyegan Kabupaten Sleman Daerah Istimewa
Yogyakarta memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana
mestinya. Apabila ternyata di kemudian hari ditemukan ketidakbenaran atau saya
mengingkari pernyataan ini, saya bersedia mempertanggungjawabkan secara
hukum sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Margoagung, 7 Agustus 2021

Pembuat Pernyataan

NB. Coret yang tidak perlu )*

( Galih Alanwari )
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : Galih Alanwari

2. NIK : 3404052907990003
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat, tgl Lahir : Sleman, 29 Juli 1999
5. Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Swasta
6. Pendidikan Terakhir : Sekolah Menengah Kejuruan (SMK)
7. Jurusan : Otomotif Tahun Lulus 2017
8. Agama : Islam
9. Status Pernikahan : a. Belum menikah/Menikah/Pernah menikah )
*
b. Nama Istri/Suami: ...........................
c. Jumlah Anak .........orang
10. Pengalaman Pekerjaan : 1. PT. Jelajah Survey Consultan
(2017-2018)
2. PT. Pandowo Utomo Food
(2018-2021)
11. Pengalaman Organisasi : 1. Palang Merah Remaja (PMR)
2. Aktif dalam Kegiatan Masyarakat
12. Penghargaan yang : …..................................................................
Pernah diperoleh .....................................................................
(disertai fotocopy .....................................................................
Bukti-bukti) .....................................................................
.....................................................................
13. Lain-lain : .....................................................................
.....................................................................
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Pamong Tahun 2021.

Margoagung, 7 Agustus 2021

Yang membuat Pernyataan

(Galih Alanwari)
 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
KAPANEWON SEYEGAN
PEMERINTAH KALURAHAN MARGOAGUNG

Jalan Tegalgentan, Margoagung, Seyegan, Sleman, 55561

Telepon (0274) 4364737,Surel: slemanmargoagung@yahoo.co.id

SURAT IZIN
Nomor : 140 / /MA/2021

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DJARWO SUHARTO
Jabatan : Lurah Margoagung

dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Galih Alanwari
NIK : 3404052907990003
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, tgl Lahir : Sleman, 29 Juni 1999
Pendidikan Terakhir : Sekolah Menengaj Kejuruan
Jurusan : Otomotif Tahun Lulus 2017
Agama : Islam
Status Pernikahan : Belum menikah/Menikah/Pernah menikah )*
Alamat (sesuai KTP) : Padukuhan Beteng RT. 04 RW. 12
Kalurahan Margoagung Kapanewon Seyegan
Kabupaten Sleman

Diizinkan untuk mencalonkan diri menjadi Pamong Kalurahan Margoagung,

Sebagai Bakal Calon : Jogoboyo
Demikian surat izin ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Margoagung, ...................... 2021

Lurah Margoagung

NB. Coret yang tidak perlu )*

DJARWO SUHARTO
 SURAT PERNYATAAN TIDAK RANGKAP JABATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Galih Alanwari

NIK : 3404052907990003
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, tgl Lahir : Sleman, 29 Juli 1999
Pendidikan Terakhir : Sekolah Menegah Kejuruan (SMK)
Jurusan : Otomotif Tahun Lulus 2017
Agama : Islam
Status Pernikahan : Belum Menikah/Menikah/Pernah menikah )*
Alamat (sesuai KTP) : Padukuhan Beteng RT. 04 RW. 12
Kalurahan Margoagung Kapanewon Seyegan
Kabupaten Sleman
Formasi Lowongan : Jogoboyo

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila saya diangkat
menjadi pamong, bersedia untuk melepaskan jabatan atau pekerjaan/profesi
formal sebagaimana diatur dalam Pasal 14 ayat (2) Peraturan Daerah
Kabupaten Sleman Nomor 10 Tahun 2019 tentang Tata Cara Pengisian dan
Pemberhentian Perangkat Desa.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Apabila ternyata di kemudian hari ditemukan ketidakbenaran atau saya
mengingkari pernyataan ini, saya bersedia mempertanggungjawabkan secara
hukum sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Margoagung , 7 Agustus 2021

Pembuat Pernyataan

( Galih Alanwari )
NB. Coret yang Tidak Perlu )*
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN BERPENDUDUK DAN
BERTEMPAT TINGGAL DI KALURAHAN MARGOAGUNG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Galih Alanwari

NIK : 3404052907990003
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, tgl Lahir : Sleman, 29 Juli 1999
Pendidikan Terakhir : Sekolah Menegah Kejuruan (SMK)
Jurusan : Otomotif Tahun Lulus 2017
Agama : Islam
Status Pernikahan : Belum Menikah/Sudah Menikah/Pernah Menikah )*
Alamat (sesuai KTP) : Padukuhan Beteng RT. 04 RW. 12
Kalurahan Margoagung Kapanewo Seyegan
Kabupaten Sleman
Formasi Lowongan : Jogoboyo

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila saya diangkat
menjadi pamong, bersedia untuk bertempat tinggal di padukuhan setempat
dan atau bertempat tinggal di Kalurahan Margoagung.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Apabila ternyata di kemudian hari ditemukan ketidakbenaran atau saya
mengingkari pernyataan ini, saya bersedia mempertanggungjawabkan secara
hukum sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Margoagung , 7 Agustus 2021

Pembuat Pernyataan

( Galih Alanwari )
NB. Coret yang Tidak Perlu )*