KOP PERUSAHAAN

Kota/Kabupaten, tanggal, Bulan Tahun

Nomor : Isi sesuai penomoran perusahaan Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Arahan Rincian Yt Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Teknis Tempat Penyimpanan h Propinsi Jawa Timur
Limbah Bahan Berbahaya dan
Beracun (B3).
Di
SURABAYA

Dengan ini kami mengajukan permohonan (baru/perubahan) Rincian

Teknis Penyimpanan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (LB3) oleh penghasil
dengan data sebagai berikut :

1) Keterangan tentang pemohon

a) Nama Pemohon : Tuliskan nama pemohon sesuai

KTP
b) Jabatan : Tuliskan jabatan penanggungjawab
usaha
c) Alamat : Tuliskan alamat pemohon usaha
lengkap meliputi nama jalan dan
nomor.
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
d) No Telpon/Fax : Tuliskan nomor telepon / Fax
e) Alamat Email : Tuliskan alamat email pemohon

2) Keterangan tentang Perusahaan

a) Nama Perusahaan : Isikan nama Perusahaan sesuai
akte pendirian perusahaan
b) Alamat Perusahaan : Tuliskan alamat perusahaan
lengkap meliputi nama jalan dan
nomor.
 Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
c) Alamat Lokasi Kegiatan : Tuliskan alamat lokasi kegiatan
usaha lengkap meliputi nama jalan
dan nomor.
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
d) No Telpon/Fax : Tuliskan No telpon/fax perusahaan
e) Alamat Email : Tuliskan alamat email perusahaan
f) Nomor Induk Berusaha : Masukkan NIB sesuai yang didapat
dari OSS)
g) Bidang usaha dan / atau kegiatan : Isikan bidang usaha Perusahaan
(sesuai judul KBLI)
h) Kode KBLI : Isikan Kode KBLI yang dimiliki
i) NPWP : Isikan Nomor NPWP Perusahaan
j) Kontak Personal dan No Hp : Tuliskan Nama Kontak Personal
dan No HP yang dapat dihubungi
3) Keterangan tentang pengurus permohonan
a) Nama pengurus yang ditugasi : Tuliskan nama pemohon sesuai
KTP
b) Jabatan : Tuliskan jabatan pengurus
c) Surat Kuasa : Lampirkan surat kuasa asli
ditandatangani oleh pemberi dan
penerima kuasa, bermaterai
disertai dengan stempel
perusahaan.
d) Alamat : Tuliskan alamat pengurus lengkap
meliputi nama jalan dan nomor.
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
e) No Telpon/Fax : Tuliskan nomor telepon / Fax
f) Alamat Email : Tuliskan alamat email pemohon
 Semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar apabila dikemudian
hari terdapat kesalahan atau palsu saya bersedia menerima sanksi sesuai hukum
dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.. Adapun detail permohonan
arahan rincian teknis sebagaimana lampiran surat ini.

Tanda tangan pemohon dan stempel

Perusahaan

Materai 10.000

Nama Pemohon
Jabatan
 LAMPIRAN ARAHAN RINCIAN TEKNIS PENYIMPANAN LIMBAH B3
PT. xxxxxx
Nomor : diisi sesuai nomor surat permohonan
Tanggal : diisi sesuai tanggal surat permohonan

1. Jenis, sumber, karakteristik, jumlah, pengemasan dan masa simpan limbah bahan
berbahaya dan beracun (LB3) yang dapat disimpan di tempat penyimpanan
limbah B3:
(BUAT TABEL DAN ISIKAN SESUAI CONTOH PENGISIAN)
Tabel.1 Nama Limbah, Kode, Sumber, Karakteristik, Pengemasan dan Masa
Simpan LB3
Jumlah Masa
Kode
No Nama LB3 Sumber Karakteristik Pengemasan (kg/ simpan(
LB3
bulan) hari)
1. Aki/Baterai A102d Kategori 1 Korosif Kontainer 180
bekas dari plastik, Jumbo
Sumber bag/zak
Tidak
Spesifik
2. Kemasan bekas B104d Kategori 2 Beracun Jumbo bag 365
B3 dari
Sumber
Tidak
Spesifik
3. Minyak B105d Kategori 2 Cairan Drum plastik 365
pelumas bekas dari Mudah
antara lain sumber Menyala
minyak tidak
pelumas bekas spesifik
hidrolik, mesin,
gear, lubrikasi,
insulasi, heat
transmission,
grit chamber,
separator
dan/atau
campurannya
4. Limbah B107d Kategori 2 Beracun Jumbo bag/zak 365
elektronik dari
termasuk Sumber
cathode ray Tidak
tube (CRT), Spesifik
lampu TL,
printed circuit
 Jumlah Masa
Kode
No Nama LB3 Sumber Karakteristik Pengemasan (kg/ simpan(
LB3
bulan) hari)
board (PCB),
dan kawat
logam
5. Kain majun B110d Kategori 2 Padatan Bak plastik, 365
bekas (used dari Mudah Jumbo bag/zak
rags) dan yang Sumber menyala
sejenis Tidak
Spesifik
6. Kemasan bekas B321-4 Kategori 2 Beracun Bak plastik, 365
tinta dari Jumbo bag/zak
Sumber
Spesifik
Umum
7. Toner bekas B353-1 Kategori 2 Beracun Bak plastik, 365
dari Sumber Jumbo bag/zak
Spesifik
Umum
8. Limbah A108d Kategori 1 Beracun Bak plastik, 180
terkontaminasi dari sumber Jumbo bag/zak
B3 tidak spesifik
9. Peralatan A338-2 Kategori 1 Beracun Kontainer 180
Laboratorium dari plastik
terkontaminasi sumber
B3 spesifik
umum
10. Filter bekas dari B109d Kategori 2 Beracun Kontainer 365
fasilitas dari plastik, jumbo
pengendalian sumber bag/zak
pencemaran tidak
udara spesifik
Total

2. Detail Tempat penyimpanan limbah bahan berbahaya dan beracun LB3 PT. xxx sebagai
berikut:
a. Panjang = 5 meter, lebar = 5 meter dan tinggi = 4 meter
b. Titik Koordinat letak bangunan; S = 07015’13.33”, E = 112040’42.44”
c. Layout tempat penyimpanan limbah B3 dan penataan limbah B3
d. Rancang bangun tempat penyimpanan limbah B3
3. Dokumentasi visual (foto) tempat penyimpanan limbah B3, system tanggap
darurat, Kesehatan dan Keselamatan Kerja antara lain alarm, APAR, sprinkler,
wastafel, eye shower, kotak P3 dan lain-lain), system pewadahan, pengemasan,
penataan limbah B3, symbol dan label kemasan
4. SOP pengemasan, SOP loading unloading dan SOP tanggap darurat (Lampiran)
5. Neraca limbah bahan berbahaya dan beracun (Lampiran)
6. Dokumen kerjasama dengan pihak pengelola LB3 berizin (Lampiran)
7. Dokumen Izin Lingkungan (Lampiran)