Scribd
Unggah
36 tayangan1 halaman

Formulir PKKPR NB

Dokumen ini adalah formulir permohonan Persetujuan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang (PKKPR) untuk kegiatan nonberusaha yang ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Gunungkidul. Formulir mencakup data pemohon, data tanah, rencana bangunan, dan rencana kegiatan, serta daftar lampiran yang diperlukan untuk melengkapi permohonan. Pemohon diharapkan untuk mengisi informasi yang relevan dan melampirkan dokumen pendukung yang ditentukan.

Diunggah oleh

tigapermudasantoso
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
36 tayangan1 halaman

Formulir PKKPR NB

Dokumen ini adalah formulir permohonan Persetujuan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang (PKKPR) untuk kegiatan nonberusaha yang ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Gunungkidul. Formulir mencakup data pemohon, data tanah, rencana bangunan, dan rencana kegiatan, serta daftar lampiran yang diperlukan untuk melengkapi permohonan. Pemohon diharapkan untuk mengisi informasi yang relevan dan melampirkan dokumen pendukung yang ditentukan.

Diunggah oleh

tigapermudasantoso
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd

Formulir permohonan Persetujuan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang (PKKPR) untuk

kegiatan nonberusaha

KOP SURAT

Nomor : Tempat, tgl bln dan tahun


Lampiran :
Perihal : Permohonan PKKPR nonberusaha Kepada
Yth Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu
Kabupaten Gunungkidul
Di
WONOSARI
Dengan Hormat,
Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Kesesuaian Kegiatan
Pemanfaatan Ruang (PKKPR) nonberusaha dengan data sebagai berikut :

I. Data Permohonan
1. Nama Pemohon :
2. Alamat :
3. Pekerjaan
4. NIK :
5. Nomor telephon/HP :
6. Bertindak atas nama :
7. Nama Badan Usaha / :
hukum )*
Alamat Badan Usaha / :
hukum )*
II. Data Tanah :
1. Penggunaan tanah saat :
ini
2. Luas tanah seluruhnya :
3. Luas tanah yang dimohon :
4 Letak Tanah
a. Padukuhan, RT/RW :
b. Kalurahan :
c. Kapanewon :
4. Titik koordinat : Terlampir berbentuk polygon
III Rencana bangunan
1. Rencana jumlah lantai :
bangunan
2. Rencana luas lantai :
bangunan
IV Rencana Kegiatan :

Untuk melengkapi permohonan tersebut kami lampirkan :


1. Foto copy KTP elektronik pemohon;
2. Fotokopi surat tanda bukti alas hak atas tanah;
3. Surat kerelaan penguasaan tanah; (dikecualikan untuk rumah tinggal)
4. Surat pernyataan tidak dalam sengketa; (dikecualikan untuk rumah tinggal)
5. SPPT dan bukti pelunasan PBB tahun terakhir;
6. Fotokopi akta pendirian perusahaan )*;
7. Denah lokasi;
8. Rencana penggunaan air baku/air bersih; (dikecualikan untuk rumah
tinggal)
9. Titik koordinat lokasi lahan yang membentuk polygon yang memberikan
informasi luasan dan bentuk lahan;
10. Rencana teknis bangunan dan/atau rencana induk kawasan;
11. Syarat lain bila diperlukan.
Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan atas perhatian dan
bantuannya diucapkan terimakasih

Pemohon,

Nama
Jabatan
* diisi untuk yang non perorangan

Anda mungkin juga menyukai