PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT AMANDA SERANG

TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN IGD

MENIMBANG :

a. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan kegawatdaruratan

yang terpadu dan terintegrasi dalam lingkup RS Amanda Serang
b. bahwa dalam pelayanan kegawatdaruratan dibutuhkan panduan
yang menjamin mutu pelayanan dalam lingkup RS Amanda Serang

MENGINGAT :

a. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
b. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
c. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
d. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);

1
MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
Kesatu : Peraturan Direktur Rumah Sakit Amanda Serang
tentang Pedoman
Skrining Pasien di Rumah Sakit Amanda Serang
tercantum dalam lampiran peraturan ini

Kedua : Pedoman Skrining Pasien sebagaimana dimaksud

dalam diktum
kedua dipergunakan sebagai acuan bagi petugas
kesehatan di Rumah Sakit Amanda Serang dalam
meningkatkan mutu dan skrining pasien.
Ketiga : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Cikarang
Pada tanggal 2019
DIREKTUR,

dr. Hamidah

2
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT AMANDA
SERANG
NOMOR TAHUN
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN
IGD
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pelayanan kesehatan adalah upaya yang diselenggarakan oleh suatu
organisasi untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan, mencegah
dan menyembuhkan penyakit serta memulihkan kesehatan individu,
kelompok dan masyarakat.
Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan kesehatan yang
dapat memuaskan setiap pemakai jasa pelayanan kesehatan sesuai
dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk, serta yang
penyelenggaraannya sesuai dengan kode etik dan standar pelayanan
profesi yang telah ditetapkan.
Pelayanan gawat darurat merupakan pelayanan yang dapat
memberikan tindakan yang cepat dan tepat pada seorang atau
kelompok orang agar dapat meminimalkan angka kematian dan
mencegah terjadinya kecacatan yang tidak perlu. Upaya peningkatan
gawat darurat ditujukan untuk menunjang pelayanan dasar, sehingga
dapat menanggulangi pasien gawat darurat baik dalam keadaan
sehari-hari maupun dalam keadaaan bencana.
Dengan semakin meningkatnya jumlah penderita gawat darurat, maka
diperlukan peningkatan pelayanan gawat darurat baik yang

3
 diselenggarakan ditempat kejadian, selama perjalanan ke rumah sakit,
maupaun di rumah sakit.
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka di Instalasi Gawat Darurat perlu
dibuat standar pelayanan yang merupakan pedoman bagi semua pihak
dalam tata cara pelaksanaan pelayanan yang diberikan ke pasien
pada umumnya dan pasien Instalasi Gawat Darurat RSU AMANDA
SERANG khususnya.
Berkaitan dengan hal tersebut diatas maka, dalam melakukan
pelayanan gawat darurat di IGD harus berdasarkan standar pelayanan
Instalasi Gawat Darurat RSU AMANDA SERANG

B. Tujuan Pedoman
1. Tujuan Umum
Sebagai acuan dalam penyusunan kebijakan, prosedur dan segala
proses di bidang pelayanan kegawatdaruratan di Rumah Sakit
Amanda Cikarang Selatan.

2. Tujuan Khusus
a. Meningkatkan pengetahuan petugas tentang pelayanan gawat
darurat
b. Meningkatkan ketrampilan petugas tentang pelayanan gawat
darurat
c. Meningkatkan kemampuan petugas da lam hal pemberian
pelayanan gawat darurat

C. Ruang Lingkup Pelayanan

1. Ruang lingkup pelayanan Instalasi Gawat Darurat meliputi :
a. Pasien dengan kasus True Emergency
Yaitu pasien yang tiba – tiba berada dalam keadaan gawat
darurat atau akan menjadi gawat dan terancam nyawanya atau

4
 anggota badannya (akan menjadi cacat) bila tidak mendapat
pertolongan secepatnya.
b. Pasien dengan kasus False Emergency
Yaitu pasien dengan :
1) Keadaan gawat tetapi tidak memerlukan tindakan darurat
2) Keadaan gawat tetapi tidak mengancam nyawa dan anggota
badannya
3) Keadaan tidak gawat dan tidak darurat
2. Bidang Kerja
Bidang kerja IGD meliputi administrasi unit, pendidikan dan
pelatihan. Kebutuhan dari masing masing bidang akan tergantung
dari tingkat pelayanan unit.
a. Administrasi unit
Pelayanan gawat darurat dimaksud untuk memastikan suatu
lingkungan yang menjamin pelayanan yang aman, tepat waktu
dan efektif. Untuk tercapainya tugas ini diperlukan partisipasi
dokter jaga pada aktivitas managemen.
b. Pendidikan dan Pelatihan
IGD melakukan pendidikan dan pelatihan pada tenaga medis
maupun non medis mengenai hal-hal yang terkait dengan
pelayanan IGD

D. Batasan Operasional
a. Instalasi Gawat Darurat
Adalah unit pelayanan di rumah sakit yang memberikan pelayanan
pertama pada pasien dengan ancaman kematian dan kecacatan
secara terpadu dengan melibatkan berbagai multidisiplin.
b. Triase
Adalah pengelompokan korban yang berdasarkan atas berat

5
 ringannya trauma/penyakit serta kecepatan
penanganan/pemindahannya.
c. Prioritas
Adalah penentuan mana yang harus didahulukan mengenai
penanganan dan pemindahan yang mengacu tingkat ancaman jiwa
yang timbul.
d. Survey Primer
Adalah deteksi cepat dan koreksi segera terhadap kondisi yang
mengancam jiwa.
e. Survey Sekunder
Adalah melengkapi survei primer dengan mencari perubahan –
perubahan anatomi yang akan berkembang menjadi semakin parah
dan memperberat perubahan fungsi vital yang ada berakhir dengan
mengancam jiwa bila tidak segera diatasi.
f. Pasien Gawat Darurat
Pasien yang tiba-tiba berada dalam keadaan gawat atau akan
menjadi gawat dan terancam nyawanya atau anggota badannya
(akan menjadi cacat) bila tidak mendapat pertolongan secepatnya.
g. Pasien Gawat Tidak Darurat
Pasien berada dalam keadaan gawat tetapi tidak memerlukan
tindakan darurat misalnya kanker stadium lanjut.
h. Pasien Darurat Tidak Gawat
Pasien akibat musibah yang datang tiba – tiba tetapi tidak
mengancam nyawa dan anggota badannya, misalnya luka sayat
dangkal.
i. Pasien Tidak Gawat Tidak Darurat
Misalnya pasien dengan ulcus tropium , TBC kulit , dan
sebagainya.

6
j. Kecelakaan (Accident)
Suatu kejadian dimana terjadi interaksi berbagai faktor yang
datangnya mendadak, tidak dikehendaki sehingga menimbulkan
cedera fisik, mental dan sosial.
Kecelakaan dan cedera dapat diklasifikasikan menurut :
1) Tempat kejadian :
a) Kecelakaan lalu lintas.
b) Kecelakaan di lingkungan rumah tangga.
c) Kecelakaan di lingkungan pekerjaan.
d) Kecelakaan di sekolah.
e) Kecelakaan di tempat – tempat umum lain seperti halnya :
tempat rekreasi, perbelanjaan, di area olah raga, dan lain
– lain.
2) Mekanisme kejadian :
Tertabrak, jatuh, terpotong, tercekik oleh benda asing,
tersengat, terbakar baik karena efek kimia, fisik maupun listrik
atau radiasi.
3) Waktu kejadian
a) Waktu perjalanan (travelling / transport time)
b) Waktu bekerja, waktu sekolah, waktu bermain dan lain –
lain
k. Cidera
Masalah kesehatan yang didapat / dialami sebagai akibat
kecelakaan.
l. Bencana
Peristiwa atau rangkaian peristiwa yang disebabkan oleh alam dan
atau manusia yang mengakibatkan korban dan penderitaaan
manusia, kerugian harta benda, kerusakan lingkungan, kerusakan
sarana dan prasarana umum serta menimbulkan gangguan
terhadap tata kehidupan masyarakat dan pembangunan nasional
yang memerlukan pertolongan dan bantuan. Kematian dapat terjadi

7
bila seseorang mengalami kerusakan atau kegagalan dari salah
satu sistem / organ di bawah ini, yaitu :
1) Susunan saraf pusat
2) Pernafasan
3) Kardiovaskuler
4) Hati
5) Ginjal
6) Pankreas
Kegagalan (kerusakan) sistem/organ tersebut dapat disebabkan
oleh :
1) Trauma/cedera,
2) Infeksi,
3) Keracunan (poisoning),
4) Degerenerasi (failure),
5) Asfiksi,
6) Kehilangan cairan dan elektrolit dalam jumlah besar (excessive
loss of water and electrolit),
7) Dan lain-lain
Kegagalan sistim susunan saraf pusat, kardiovaskuler,
pernafasan dan hipoglikemia dapat menyebabkan kematian dalam
waktu singkat (4-6), sedangkan kegagalan sistem/organ yang lain
dapat menyebabkan kematian dalam waktu yang lama.
Dengan demikian keberhasilan Penanggulangan Penderita Gawat
Darurat (PPGD) dalam mencegah kematian dan cacat ditentukan
oleh :
1) Kecepatan menemukan penderita gawat darurat
2) Kecepatan meminta pertolongan
3) Kecepatan dan kualitas pertolongan yang diberikan
4) Ditempat kejadian
5) Dalam perjalanan ke rumah sakit
6) Pertolongan selanjutnya secara mantap di rumah sakit

8
E. Landasan Hukum :
1. Undang – Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang – undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Undang-Undang No 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
4. Undang-Undang No 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen.
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 148 Tahun 2010 tentang
Izin dan Penyelenggaran Praktik Keperawatan.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1144 Tahun 2010 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 47 Tahun 2018 tentang
Pelayanan Gawat Darurat
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1045 Tahun 2006 tentang
Pedoman Organisasi Rumah Sakit Umum.
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999
Standar Pelayanan Rumah Sakit.
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
11. Kepmenkes 856 tahun 2009 tentang Standar IGD Rumah Sakit.

9
 BAB II
RUANG LINGKUP
Adapun ruang lingkup panduan Instalasi Gawat Darurat RS Amanda
Cikarang Selatan adalah hal – hal ebagai berikut :
A. Standar Ketenagaan
B. Standar Fasilitas
C. Tatalaksana Pelayanan
D. Logistik
E. Keselamatan Pasien
F. Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja
G. Pengendalian Mutu
H. Pengendalian Infeksi

10
 BAB III
TATALAKSANA
3.1 STANDAR KETENAGAAN
Upaya-upaya peningkatan mutu layanan kesehatan di rumah sakit harus
dilaksanakan secara terus menerus, terprogram dan terencana dengan
baik. Salah satu upaya peningkatan mutu layanan tersebut adalah dengan
terpenuhinya tenaga yang sesuai dengan standar ketenagaan di Rumah
Sakit, khususnya di Instalasi Gawat Darurat .

Pelayanan profesional yang efektif dan efisien merupakan penjabaran misi

rumah sakit di Bagian Pelayanan dan Penunjang Medik. Untuk
merealisasikan hal tersebut diperlukan pengelolaan Sumber Daya
Manusia (SDM) agar dapat memberikan pelayanan yang bermutu dan
berorientasi pada keselamatan pasien. Salah satu upaya yang dilakukan
adalah adanya standar kualifikasi, distribusi ketenagaan, dan pengaturan
jaga staf di Instalasi Gawat Darurat yang sesuai dengan standar kuantitas
dan kualitas unit pelayanan.

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi Gawat Darurat mengacu
pada Keputusan Menteri Kesehatan No. 856/ Menkes/ SK/IX/2009
tentang Standar Instalasi Gawat Darurat (IGD) Di Rumah Sakit,
sebagai berikut :

KUALIFIKASI
NO. UNIT
UMUM KHUSUS
1. Instalasi Gawat D III Perawat/ a. Minimal mempunyai
Darurat D III Bidan sertifikat BLS
b. Mampu
mengoperasionalkan
alat tertentu (ECG,
Suction, DC Shock, dll)

11
 c. Mempunyai sertifikat
PPGD/BTCLS

B. Distribusi Ketenagaan
Adapun pembagian tenaga tersebut sebagaimana daftar di bawah ini :
KEBUTUHAN KEADAAN
NO UNIT KETERANGAN
TENAGA SAAT INI
Instalasi
1. Gawat 5 5 terpenuhi
Darurat

C. Pengaturan Jaga
Pengaturan jaga di Instalasi Gawat Darurat ditentukan sebagai berikut :
NO UNIT JAM JAGA/SHIFT KETERANGAN
1. Unt Gawat Darurat Pagi : 08.30 – 16.30 a. Jadwal dinas dibagi 2
Sore : 16.30 – 08.30 shift (pagi 8 jam , sore
16 jam).

b. Setiap shift terdapat 2 -

3 orang perawat/bidan.

c. Bila tenaga yang dinas

lebih dari 3 orang dapat
diperbantukan di unit
lain yang
membutuhkan.

d. Bila beban kerja di unit

mengalami beban
puncak (kegawatan/
pasien banyak), unit
dapat memanggil tenaga
dari unit yang lain.

12
3.2 STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANGAN

Keterangan :
1. Ruang perawatan IGD
Adalah salah satu unit terdepan dari bagian pelayanan rumah sakit
yang memberikan pelayanan pada pasien gawat darurat/emergency
dan false emergency bekerja sama dengan unit terkait lainnya.
2. Ruang Triase
Adalah ruang pemilahan pasien sesuai keadaan dan kedaruratan
pasien.
3. Ruang Konsultasi
Adalah ruang konsultasi bagi pasien yang ingin mengkonsultasikan
tentang penyakit atau hal-hal yang berkaitan dengan kesehatan.
4. Ruang Obat (Medication Room)
Adalah ruangan yang digunakan untuk menyimpan obat – obatan
yang ada di IGD (diluar obat pasien) termasuk obat – obatan yang
harus disimpan di almari kulkas obat.
5. Ruang Perawat

13
 Adalah ruangan yang digunakan oleh petugas IGD sehari – hari untuk
menjalankan tugas administrasi (pencatatan dan pelaporan).
6. Ruang Observasi
Adalah ruangan untuk pengawasan pasien kurang dari 6 jam.
7. Ruang Tindakan Resusitasi
Adalah ruangan tindakan untuk mengembalikan fungsi pernafasan
dan fungsi jantung yang terganggu guna melangsungkan hidup
pasien.
8. Ruang Tindakan Bedah
Adalah ruangan untuk melakukan tindakan
9. Ruang VK darurat
Adalah ruang tindakan untuk bersalin jika sudah fase aktif

B. STANDAR FASILITAS
Fasilitas di Instalasi Gawat Darurat adalah semua unit bangunan dan
peralatan bergerak/tidak bergerak yang ada di dalamnya yang
digunakan dalam pelayanan kepada pasien maupun dalam tata
kelola Instalasi Gawat Darurat. Fasilitas yang ada di Instalasi Gawat
Darurat adalah seperti berikut :

NO. INVENTARIS NAMA ALAT JUMLAH

1. Peralatan Non Meja Kerja Dokter 1
Medis
Meja nurse station 1

Kursi 6

Pesawat Telephone 2

Handphone 1

Lemari File pasien 1

Lemari obat 1

14
 Mesin Printer 1

Jam Dinding 2

AC 2

Tempat Sampah 3

Trolley mobile 3

Bantal 3

Rol Kabel 1

Bel emergency 1

2 Peralatan Medis Tempat tidur 3

Brancard fungsional diatur posisi 1
trendelenberg ada gantungan infus dan
penghalang
Defibrillator 1
Mesin EKG 1

Brancard 1
Oksigen dengan flowmeter 3
Stetoskop dewasa 1
Stetoskop bayi 1
Timbangan bayi 1
Timbangan dewasa 1
Syringe pump 1
Infus pump 1
Suction pump 1
Tiang infuse 1
Ambu bag dewasa 1
Ambu bag anak 1
Ambu bag bayi 1
Tensimeter air raksa 1

15
Tensimeter digital 1
Termometer digital 2
Alat cek Hb 1
Alat GDS, asam urat & kolesterol 1
Film Viewer Triple 1
Lampu sorot 1
Fetal Doppler 1
Laringoskop anak 1
Laringoskop dewasa 1
Pispot 1
Neck collar 2
Tromol kassa 2
Tromol handscoon 1
Spalek dewasa 4
Spalek sedang 4
Spalek bayi 4
Mitela 20
Arm sling 2
Set bedah minor 1
Set GB 1
Set partus 1
Safety box 1
Kursi roda 1
Hogy set VK darurat 1
Tourniquet 1
Senter 2
Korentang 1
Nebulizer 1
Oxymetri 1
Ambulans 1

16
3.3 TATA LAKSANA PELAYANAN

Pelayanan di Instalasi Gawat Darurat merupakan bagian pertama dari

upaya penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan yang
dilaksanakan di sarana pelayanan kesehatan.

Berdasarkan hal tersebut di atas, diperlukan peraturan-peraturan tertulis

sehingga tata kelola klinis dapat dipahami dengan jelas oleh seluruh
anggota unit dalam memberikan pelayanan. Peraturan yang dimaksud
adalah kebijakan pelayanan, panduan, standar prosedur operasional,
algoritme dan standing orders.

A. KEBIJAKAN PELAYANAN

1. Ada dokter terlatih sebagai kepala Instalasi / Instalasi Gawat

Darurat yang bertanggungjawab atas pelayanan di Instalasi /
Instalasi Gawat Darurat.
2. Ada Perawat/Bidan sebagai penganggungjawab pelayanan
keperawatan gawat darurat.
3. Semua tenaga dokter dan keperawatan mampu melakukan teknik
pertolongan hidup dasar (Basic Life Support).
4. Semua pasien yang masuk harus melalui Triase, triase harus
dilakukan oleh dokter atau perawat senior yang berijazah /
berpengalaman. Triase sangat penting untuk penilaian kegawat
daruratan pasien dan pemberian pertolongan / terapi sesuai
dengan derajat kegawatdaruratan yang dihadapi.
5. Petugas triase juga bertanggungjawab dalam organisasi dan
pengawasan penerimaan pasien dan daerah ruang tunggu.
6. Pasien dan keluarga berhak mendapatkan informasi tentang hasil
asuhan dan pengobatan termasuk kejadian yang tidak diharapkan
a. Penanganan dan pemberian produk darah harus berdasarkan
atas permintaan dokter dan persetujuan dari pasien, dilakukan

17
 secara aman dan meminimalkan risiko tranfusi dan harus
dicatat dalam rekam medik
b. Pemberian obat-obatan harus berdasarkan permintaan dokter,
diberikan kepada pasien secara terprogram dan harus dicatat
dalam rekam medik pasien

7. Ada ketentuan tertulis tentang manajemen informasi medis

(prosedur) rekam medik.
8. Penolakan pelayanan dan pengobatan dengan memberitahukan
hak pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan dan
memberitahukan konsekuensi, tanggung jawab berkaitan dengan
keputusan tersebut dan tersedianya alternative pelayanan atau
pengobatan
9. Rumah Sakit yang hanya dapat memberi pelayanan terbatas pada
pasien gawat darurat harus dapat mengatur untuk rujukan ke
rumah sakit lainnya. Pasien yang akan dirujuk harus dilakukan
stabilisasi terlebih dahulu sebelum dirujuk (merujuk berdasarkan
atas kondisi kesehatan dan kebutuhan akan pelayanan
berkelanjutan, rujukan menunjuk siapa yang bertanggung jawab
selama proses rujukan, kerjasama yang resmi ataupun tidak resmi
dibuat dengan rumah sakit penerima, proses rujukan
didokumentasikan di dalam rekam medic )
10. Pasien yang dipulangkan harus mendapat petunjuk dan
penerangan yang jelas mengenai penyakit dan pengobatan
selanjutnya.
11. Rekam Medik harus disediakan untuk setiap kunjungan.
12. Ada sistem komunikasi untuk menjamin kelancaran hubungan
antara Instalasi Gawat Darurat dengan unit lain di dalam dan di luar
rumah sakit terkait.RS dan sarana kesehatan lainnya.

18
 a. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil
pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah
atau hasil pemeriksaan
b. Perintah lisan dan yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan
dibacakan kembali oleh penerima perintah adtau hasil
pemeriksaan tersebut
c. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi
perintah atau hasil pemeriksaan tersebut

13. Ada upaya secara terus menerus menilai kemampuan dan hasil
pelayanan instalasi / Instalasi Gawat Darurat seperti ada data dan
informasi mengenai Jumlah kunjungan, kecepatan pelayanan
(respon time), pola penyakit kecelakaan (10 terbanyak)
14. Instalasi / Instalasi Gawat Darurat harus menyelenggarakan
evaluasi terhadap pelayanan kasus gawat darurat sedikitnya satun
kali dalam setahun.
15. Instalasi / Instalasi Gawat Darurat harus menyelenggarakan
evaluasi terhadap kasus-kasus tertentu sedikitnya satu kali dalam
setahun.

B. PANDUAN
Panduan pelayanan di Instalasi Gawat Darurat disusun berdasarkan
kelompok kegiatan operasional, yang terdiri dari :
1. Panduan Komunikasi efektif
2. Panduan pendaftaran pasien
3. Panduan Komplain pasien
4. Panduan Pengkajian pasien
5. Panduan Transfer pasien

19
C. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Standart Prosedure Operasional (SPO) di Instalasi Gawat Darurat
disusun berdasarkan kelompok kegiatan operasional bagian yang
terdiri dari :
1. SPO penerimaan pasien baru
2. SPO penerimaan dan pendaftaran pasien Rawat Inap
3. SPO penerimaan dan pendaftaran pasien Rawat jalan
4. SPO Mencuci Tangan
5. SPO Triase
6. SPO mengoplos obat injeksi dalam bentuk vial
7. SPO memberikan injeksi secara subcutan
8. SPO memberikan injeksi secara intravena
9. SPO memberikan injeksi secara intramuscular
10. SPO pemeriksaan gula darah
11. SPO pemeriksaan cholesterol
12. SPO pemeriksaan HB
13. SPO pemeriksaan Asam urat
14. SPO mengukur suhu tubuh bayi
15. SPO mencukur rambut pada area kemaluan pasien
16. SPO memberikan obat secara supositoria
17. SPO memberikan injeksi secara intrcutan
18. SPO Pemasangan infuse
19. SPO Pemeriksaan Tanda-tanda vital
20. SPO Defibrillator
21. SPO GDS
22. SPO Memasang catheter folley
23. SPO EKG
24. SPO Dekontaminasi
25. SPO Transfer pasien disetiap unit
26. SPO Pemberian Oksigen Kanul Nasal
27. SPO Rujukan

20
 28. SPO pemasangan Gelang Identitas
29. SPO mengobservasi Detak Jantung Janin
30. SPO pemeriksaan dalam (VT)
31. SPO infuse pump
32. SPO Mencuci Alat
33. SPO mensterilkan Alat

D. ALGORITME

1. Alur pasien IGD

Pasien datang

Triage

Pemeriksaan dokter dan

Rawat jalan tindakan Rujuk / pulang

Pemeriksaan Laboratorium
Pelayanan farmasi

Rawat inap ICU OK VK

21
2. Penatalaksanaan Henti jantung (Non Shockable)

HENTI JANTUNG

PASANG EKG
C (GAMBARAN ASYSTOLE/PEA)
E
K

I  RJP 30:2 (5 SIKLUS)

R
 PASANG INFUS
A
M  PASANG ET
A  SIAPKAN ADRENALIN 1 mg
 CEK IRAMA JANTUNG
J (GAMBARAN ASYSTOLE/PEA) R
A PERAWATAN
N O PASCA
RESUSITASI
T
U  RJP 30:2 (5 SIKLUS) S
N
 BERIKAN ADRENALIN 1 mg
G
 SIAPKAN SULFAS ATROPIN (SA) C
VF/ Jika nadi < 60 dosis : 1-1,5 mg
VT 1 amp = 1 cc = 0,25 mg

T
A
 RJP 30:2 (5 SIKLUS)
N
P  BERIKAN SULFAS ATROPIN (SA)
A  CEK IRAMA JANTUNG
(GAMBARAN ASYSTOLE/PEA)
N
A
D
I  RJP 30:2 (5 SIKLUS)
 BERIKAN ADRENALIN
 CEK IRAMA JANTUNG
(GAMBARAN ASYSTOLE/PEA)

22
3. Penatalksanaan Henti jantung dengan DC Shock BIfasik (Shockable)

HENTI JANTUNG

C
E PASANG EKG
K (GAMBARAN VF/VT TANPA NADI)

I
R
 SHOCK 200 JOULE
A
 RJP 30:2 (5 SIKLUS)
M
A  PASANG INFUS
 PASANG ET
J  SIAPKAN ADRENALIN 1 mg (1 cc)
A
N
T
R
U
N


SHOCK 200 JOULE
RJP 30:2 (5 SIKLUS)
O PERAWATAN
G PASCA


BERIKAN ADRENALIN 1 mg
SIAPKAN AMIODARON 300 mg
S RESUSITASI
VF/
VT C
T
A  SHOCK 200 JOULE
N  RJP 30:2 (5 SIKLUS)
P  BERIKAN ADRENALIN 1 mg
A  SIAPKAN AMIODARON 150 mg

N
A
 SHOCK 200 JOULE
D
 RJP 30:2 (5 SIKLUS)
I
 BERIKAN AMIODARON INJ 150 mg
1CC = 150 mg

23
 4. Penatalaksanaan kejang demam

E. STANDING ORDERS
Standing Orders di Instalasi Gawat Darurat disusun berdasarkan
kebutuhan pasien yang teridiri dari :
1. memasang infus pada pasien inpartu fase aktif (lihat SPO
pemasangan infuse)

24
2. melakukan Resusitasi jantung Paru (lihat SPO Resusitasi jantung
Paru)
3. melakukan pemilahan triase (lihat SPO triase)

3.4 LOGISTIK

Logistik di Instalasi Gawat Darurat adalah semua bahan habis

pakai yang digunakan dalam pelayanan langsung kepada pasien maupun
dalam tata kelola Instalasi Gawat Darurat. Logistik yang ada di Instalasi
Gawat Darurat adalah seperti berikut :
A. Tujuan
Tujuan dari pengadaan logistik sendiri adalah untuk menunjang
operasional harian agar dapat berjalan dengan lancar demi keamanan
dan keselamatan pasien dan petugas.

B. Tata Laksana Logistik

Ketersediaan logistik di Instalasi Gawat Darurat (IGD) menjadi
tanggung jawab dari seluruh staff yang bertugas. Hal-hal yang harus
diperhatikan oleh setiap staf adalah pergerakan dari setiap barang
yang ada dengan cara melakukan inventarisasi setiap hari.
Pengawasan dilakukan oleh kepala unit, dan jika terjadi
ketidakseimbangan antara barang masuk dan keluar dilakukan
penulusuran terhadap hal tersebut. Setiap bulannya dilakukan analisa
pemakaian barang.

Berikut tabel permintaan rutin, berdasarkan jenis permintaan gudang:

No Nama obat/alkes Satuan Jumlah keterangan
1 Jelly dopler 1
2 Jelly MY 1
3 Pastik alkohol Box 50
4 Plastik Box 50

25
 5 Label 5
6 Spuit 1 cc 15
7 Spuit 3 cc 15
8 Spuit 5 cc 10
9 Spuit 10cc 10
10 Spuit 20 cc 5
11 Handscoon steril Box 1
12 Handscoon nitril Box 1
13 Clips Box 1
14 Kertas HVS Rim 1
15 Monalisa
16 Underpad
17 Slim L
18 Baterai A2 4
Baterai A3 4

C. Perencanaan
Perencanaan pengadaan barang disesuaikan jenis barang. Untuk
pengadaan barang fix asset dilakukan rencana budgeting pada
setiap akhir tahunnya. Barang dengan permintaan menggunakan
form SPPB (Surat Pengeluaran Permintaan Barang) untuk gudang
farmasi dilakukan pada hari Senin dan Kamis sedangkan untuk
gudang umum permintaan dilakukan pada hari Rabu dan Jum’at

D. Pemesanan
Jenis pemesanan dapat berupa :
1. Fix Asset
Pemesanan barang yang sifat barangnya tidak habis pakai
(menjadi asset) Baik yang terdaftar sebagai budget tahunan

26
 maupun permintaan di luar Budget (jika ada perluasan,
permintaan barang baru yang sifatnya tidak bisa ditunda)
2. Purchaising Request
Bagian purchasing akan memproses pemesanana setiap
permintaan barang baik Fixxed Asset maupun non fixxed asset

3. SPPB
Pemesanan barang melaui SSPB baik ke gudang umum maupun
gudang Faramsi. Barang yang sudah dipakai (barang habis pakai)
dapat berupa service unit yang menjadi beban unit.

E. Penggunaan
Penggunaan barang disesuaikan dengan kebutuhan. Agar tidak
terjadi kerusakan staff harus memelihara alat/barang dengan sebaik
mungkin. Barang harus dilakukan perawatan harian, pengecekan
berkala oleh petugas bio medik dan jadwal kalibrasi. Penggunaan
barang harus efektif dan efisien. Seluruh staff memiliki tanggung
jawab terhadap alat/barang yang ada di area kerjanya.

F. Penarikan
Jika terjadi kerusakan alat/barang dilakukan proses pengajuan
work order dan jika barangnya tidak dapat diperbaiki dan harus
diganti maka dilakukan mutasi barang. Untuk barang-barang yang
kadaluarsa dilakukan proses retur

G. Monitoring
Monitoring dilakukan dengan melakukan inventaris tiap shift. Jika
terjadi ketidak sesuaian barang segera dilakukan penelusuran.

H. Evaluasi

27
 Evaluasi alat/barang dilakukan tiap bulan dalam bentuk laporan
bulanan dan tiap tahun dalam bentuk laporan tahunan.

3.5 KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
Keselamatan pasien adalah suatu proses kegiatan yang dilakukan oleh
staff dengan mengutamakan keselamatan dan kemanaan bagi pasien
serta untuk mencegah cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
menjalankan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.

B. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien
2. Tercapainya International Patient Safety Goals

C. Tata Laksana Keselamatan Pasien

1. Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien
Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan
panduan yang komprehensif untuk menuju keselamatan pasien,
sehingga tujuh langkah tersebut secara menyeluruh perlu
dilaksanakan oleh Rumah Sakit Amanda Cikarang Selatan :
a. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien.
b. Memimpin & mendukung staf untuk memiliki komitmen & fokus
pada keselamatan pasien di rumah sakit
c. Mengintegrasikan manajemen resiko
d. Mengembangkan sistem pelaporan di rumah sakit
e. Mengembangkan komunikasi terbuka dengan pasien
f. Mempelajari & membagi pengalaman tentang keselamatan
pasien
g. Mencegah cedera melalui implementasi keselamatan pasien

28
2. Standar Keselamatan Pasien
Standar keselamatan pasien tersebut terdiri dari tujuh standar yaitu:
a. Hak pasien
Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan
informasi tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk
kemungkinan terjadinya insiden.
b. Mendidik pasien dan keluarga
Rumah sakit harus mendidik pasien dan keluarganya tentang
kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien
c. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
Rumah Sakit menjamin keselamatan pasien dalam
kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar
tenaga dan antar unit pelayanan.
d. Penggunaan metoda-metode peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan
pasien
Rumah sakit harus mendesain proses baru atau memperbaiki
proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui
pengumpulan data, menganalisis secara intensif insiden, dan
melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta
keselamatan pasien.
e. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program
keselamatan pasien secara terintegrasi dalam organisasi melalui
penerapan “Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien
Rumah Sakit “.
f. Mendidik staf tentang keselamatan pasien

29
 Rumah sakit memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi
untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan
keselamatan pasien secara jelas
g. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien
Rumah sakit merencanakan dan mendesain proses manajemen
informasi keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan
informasi internal dan eksternal

3. International Patient Safety Goals

a. Mengidentifikasi pasien dengan benar
Prosedur Identifikasi Positif dilakukan ketika staff melakukan
pengkajian pasien, akan dilakukan tindakan/prosedur. Proses
identifikasi dengan cara menanyakan nama lengkap dan tanggal
lahir pasien pada pasien sadar, khusus untuk pasien anak atau
pasien tidak sadar proses identifikasi dilakukan dengan cara
mencocokkan nama lengkap dan tanggal lahir yang ada pada
gelang identitas pasien dengan identitas yang ada pada file
pasien.
b. Meningkatkan Komunikasi Efektif
Untuk di Medical Center tidak dilakukan read back karena tidak
merawat pasien.
c. Meningkatkan Keamanan Obat –obatan.
Obat-obat floor stock tersimpan di lemari terkunci di ruang clean
utility, sedangkan untuk vaccine tersimpan di lemari es yang
terkunci.
d. Pastikan Pembedahan dengan Benar lokasi, Benar Prosedur,
Benar pasien yang akan dilakukan tindakan. Untuk Penandaan
dan Time Out dilakukan pada pasien yang akan dioperasi.
e. Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan di Rumah Sakit
program Five moment kebersihan tangan yaitu :

30
 1) Sebelum kontak dengan pasien
2) Sebelum tindakan aseptik
3) Sesudah kontak dengan pasien
4) Sesudah kontak dengan cairan tubuh pasien
5) Sesudah kontak dengan lingkungan pasien

Prinsip-Prinsip Mencuci Tangan:

1) Kedua tangan harus dicuci berdasarkan 5 momen cuci
tangan
2) Kebersihan tangan dapat dilakukan dengan menggunakan
pembersih tangan yang mengandung alkohol, sabun cair
atau cairan antiseptic. Pilihan cairan tergantung aktivitas
yang dilakukan.
3) Semua staf harus mengikuti kebijakan dan panduan
mencuci tangan, jam tangan dan perhiasan/cincin harus
dilepaskan saat cuci tangan
4) Kuku harus dipotong pendek (≤ 0.5 cm). Kuku palsu dan
pewarna kuku tidak boleh dipakai saat kontak langsung
dengan pasien
5) Luka sayat dan luka lecet harus ditutup dengan plester
kedap air.

f. Mengurangi Risiko Pasien Terjatuh

Untuk di Medical Center resiko pasien jatuh dilakukan penilaian
saat pengkajian awal pasien. Jika ditemukan pasien beresiko
jatuh maka dilakukan penanganan / pengawasan ektra terhadap
pasien tersebut dan dikomunikasikan kepada keluarga dan
dokter

31
D. Pelaporan Insiden, Analisa dan Solusi
Pelaporan Insiden adalah pelaporan atas kejadian yang dapat berupa
kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian tidak cidera (KTC), kejadian
nyaris cedera (KNC) dan Keadaan Potensial Cidera (KPC) yang terjadi
pada pasien/pengunjung/karyawan, kerusakan alat medis, kerusakan
sistem utilitas (air, listrik), masalah keamanan dan masalah
penanganan bahan berbahaya & beracun (B3), untuk dilakukan
analisis penyebab, rekomendasi, solusi dan bisa dijadikan
pembelajaran untuk kemudian hari.
Setiap terjadi insiden staff harus membuat laporan insiden yang
kemudian dilanjutkan dengan pembuatan action plan. Laporan insiden
dikirim ke unit manajemen risiko serta dilaporkan juga kepada kepala
unit kemudian diteruskan ke kepala perawatan.
Setiap terjadi insiden baik yang terjadi di layanan Instalasi Gawat
Darurat maupun yang terjadi di unit lain, dilakukan breafing kepada
staf IGD agar hal yang serupa tidak terjadi kembali, atau jika
diperlukan re-sosialisasi.
Program keselamatan pasien yang ada di Instalasi Gawat Darurat
antara lain:
1. Ketepatan identitas Pasien
Judul Ketepatan identitas pasien
Dimensi mutu Keselamatan pasien dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya kesalahan identitas pada pasien
Definisi operasional Identitas pasien adalah suatu identitas yang berisi
nama, tanggal lahir, dan rekam medik pada pasien
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kesalahan identitas pasien dalam waktu satu
bulan
Denominator Jumlah pasien yang ditangani dalam waktu satu bulan

32
 Sumber data Survei
Standar 0%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat
pengumpulan data

2. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/

kematian
Judul Kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan atau
kematian
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman
bagi pasien
Definisi operasional Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh
selama dirawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di
kamar mandi, dan sebagainya yang berakibat
kecacatan atau kematian
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien dalam bulan tersebut dikurangi jumlah
pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau
kematian
Denominator Jumlah pasien dalam bulan tersebut
Sumber data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 0%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat
pengumpulan data

3. Kepatuhan petugas IGD dalam pendokumentasian SBAR

Judul Kepatuhan pendokumentasian SBAR
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam

33
 pendokumentasian SBAR
Definisi operasional SBAR adalah kerangka teknik komunikasi yang
disediakan untuk petugas kesehatan dalam
menyampaikan kondisi pasien
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pendokumentasian SBAR yang telah diisi oleh
petugas dalam satu bulan
Denominator Jumlah pendokumentasian SBAR dalam satu bulan
Sumber data Rekam medic
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat
pengumpulan data

3. Kepatuhan petugas dalam penyimpanan obat

Judul Kepatuhan petugas dalam penyimpanan obat

Dimensi mutu Keslamatan pasien

Tujuan Tergambarnya kesalahan petugas dalam penyimpanan
obat
Definisi operasional Penyimpanan obat merupakan kegiatan menyimpan
dan memelihara dengan cara menempatkan
perbekalan farmasi yang diterima pada tempat yang
dinilai aman.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah obat yang disimpan
Denominator Jumlah obat yang ada di IGD
Sumber data Survei
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat

34
 pengumpulan data

4. Tidak ada kesalahan pemberian obat/terapi

Judul Tidak adanya kesalahan pemberian obat/terapi

Dimensi mutu Keselamatan Pasien

Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam pemberian
terapi/ obat
Definisi operasional Obat adalah suatu bahan atau campuran bahan yang
digunakan dalam menentukan diagnosis, mencegah,
mengurangi, menghilangkan, menyembuhkan penyakit
atau gejala penyakit
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Julah pasien dalam satu tahun
Denominator Jumlah pasien yang mendapatkan terapi obat Rawat
jalan dalam satu tahun
Sumber data Survei
Standar 0%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat
pengumpulan data

3.6 KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

A. Pengertian
Kesehatan & Keselamatan Kerja adalah upaya untuk memberikan
keselamatan dan peningkatkan derajat kesehatan para pekerja dengan
cara pencegahan penyakit dan kecelakaan akibat kerja, pengendalian
bahaya di tempat kerja, promosi kesehatan, pengobatan dan rehabilitasi

B. Tujuan
Menurut mangkunegara (2002, p. 165) bahwa tujuan dari kesehatan dan
keselamatan kerja adalah sebagai berikut :

35
 1. Agar setiap pegawai mendapat jaminan keselamatan dan kesehatan
kerja baik secara fisik, sosial, dan psikologis
2. Agar setiap perlengkapan dan peralatan kerja digunakan sebaik-
baiknya seselektif mungkin.
3. Agar semua hasil produksi dipelihara keamanannya.
4. Agar adanya jaminan atas pemeliharaan dan peningkatan kesehatan
gizi pegawai.
5. Agar meningkatkan kegairahan, keserasian kerja, dan partisipasi kerja.
6. Agar terhindar dari gangguan kesehatan yang disebabkan oleh
lingkungan atau kondisi kerja.
7. Agar setiap pegawai merasa aman dan terlindungi dalam bekerja

C. Ruang Lingkup Keselamatan Kerja

1. Lingkungan misalnya lantai tidak licin
2. Cukup pencahayaan
3. Peralatan siap pakai, dilakukan tes fungsi sebelum menggunakan
peralatan
4. Fasilitas terkait tersedia , misalnya sharp container untuk membuang
jarum
5. Terdapat APD yang sesuai
6. Tidak terpapar infeksi airborne misalnya menggunakan masker jika
batuk atau pilek

D. Prosedur Keselamatan Kerja

1) Terdapat Prosedur Pemakaian APD
2) Prosedur Penaggulangan Kebakaran
3) Prosedur Penanggulangan Bencana
4) Prosedur Pelaporan Incident Report
5) Prosedur Penanganan Tumpahan B3 (Bahan Berbahaya dan
Beracun)
Progam kesehatan dan keselamatan kerja di Instalasi Gawat Darurat
a) Kepatuhan petugas dalam penggunaan APD
Judul Kepatuhan petugas dalam penggunaan APD

36
 Dimensi mutu Kesehatan dan keselamatan kerja
Tujuan Tergambarnya kepatuhan dalam penggunaan APD
Definisi Alat Pelindung Diri adalah kelengkapan yang wajib
operasional digunakan saat bekerja sesuai bahaya dan risiko kerja
untuk menjaga keselamatan pekerja itu sendiri dan
orang di sekelilingnya.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kepatuhan penggunaan APD saat melakukan
tindakan
Denominator Jumlah seluruh jajaran di rumah sakit
Sumber data Survei
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat
pengumpulan data

b) Kepatuhan petugas untuk cuci tangan

Judul Kepatuhan petugas untuk cuci tangan
Dimensi mutu Kesehatan dan Keselamatan kerja
Tujuan Meningkatkan kepatuhan petugas dalam cuci tangan
Definisi Cuci tangan adalah salah satu tindakan sanitasi dengan
operasional membersihkan tangan dan jari jemari dengan
menggunakan air ataupun cairan lainnya
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah petugas, pasien, keluarga dan pengunjung yang
patuh cuci tangan
Denominator Jumlah seluruh jajaran di rumah sakit
Sumber data Survei
Standar 0%

37
 Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat
pengumpulan data

c) Angka kejadian petugas tertusuk jarum

Judul Kepatuhan petugas tertusuk jarum
Dimensi mutu Kesehatan dan Keselamatan Kerja
Tujuan Tergambarnya angka kejadian petugas yang tertusuk
jarum
Definisi operasional Jarum adalah kerangka teknik komunikasi yang
disediakan untuk petugas kesehatan dalam
menyampaikan kondisi pasien
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah petugas yang tertusuk jarum
Denominator Jumlah seluruh jajaran di rumah sakit
Sumber data Survei
Standar 0%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat
pengumpulan data

d) Setiap petugas mampu menggunakan APAR

Judul Petugas mampu menggunakan APAR

Dimensi mutu Kesehatan dan Keselamatan Kerja

Tujuan Kemampuan petugas dalam mengoperasikan APAR
Definisi operasional APAR adalah alat pemadam api ringan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah obat yang disimpan
Denominator
Sumber data Survei

38
 Standar 0%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat
pengumpulan data

e) Pemeriksaan kesehatan berkala petugas IGD

Judul Pemeriksaan kesehatan berkala petugas IGD

Dimensi mutu Kesehatan dan Keselamatan kerja

Tujuan Mencegah terjadinya gangguan kesehatan tenaga kerja
disebabkan oleh kondisi kerja
Definisi operasional Kesehatan adalah keadaan sejahtera dari badan, jiwa,
dan sosial yang memungkinkan setiap orang hidup
produktif secara sosial, dan ekonomis
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah petugas/ karyawan yang melakukan medical
check up
Denominator Seluruh jumlah jajaran dirumah sakit
Sumber data Survei
Standar 0%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat
pengumpulan data

3.7 PENGENDALIAN MUTU

Pengertian mutu adalah kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk

memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan
yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan.

Dimensi mutu :
Keprofesian
Efisiensi

39
Keamanan pasien
Kepuasan pasien
Aspek sosial budaya

Mutu pelayanan rumah sakit adalah derajat kesempurnaan pelayanan

rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan
pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di
rumah sakit secara wajar, efisien, dan efektif yang diberikan secara aman
dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosiobudaya
dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan
masyarakat konsumen. Indikator mutu pelayanan di rumah sakit
merupakan salah satu instrumen untuk menilai mutu pelayanan. Indikator
mutu berisi pencapaian mutu yang sudah ada dan target pencapaian mutu
yang seharusnya dapat dijalankan untuk menjamin pelayanan rumah sakit
yang baik dan mendukung keselamatan pasien, serta kepuasan pasien.

a. Kemampuan Penangan Life Saving Anak dan Dewasa

Judul Kemampuan penangan life saving anak dan dewasa

Dimensi mutu Keprofesian

Tujuan Tergambarnya kempuan rumah tenaga kesehatan dalam

memberikan pelayanan gawat darurat

Definisi Life saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia

operasional dengan urutan Airway, Breath, Circulation

Frekuensi Setiap bulan

pengumpulan
data

Periode analisa 3 bulan

Numerator Jumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan life

saving di gawat darurat

40
Denominator Jumlah seluruh pasien yang membutuhkan life saving di
Instalasi Gawat Darurat

Sumber data Rekam medik di gawat darurat

Standar 100%

Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat

jawab
pengumpulan
data

b. Pemberian Pelayanan Gawat Darurat yang Bersertifikat

Judul Pemberian pelayanan gawat darurat minimal yang
bersertifikat BLS dan atau ACLS dan atau ATLS

Dimensi mutu Keprofesian

Tujuan Tersedianya pelayanan gawat darurat oleh tenaga

kompeten dalam bidang kegawatdaruratan

Definisi Tenaga kompetansi pada gawat darurat adalah tenaga yang

operasional sudah memiliki sartifikat pelatihan BLS dan atau ACLS dan
atau ATLS

Frekuensi Setiap bulan

pengumpulan
data

Periode analisa Tiga bulan

Numerator Jumlah tenaga yang BLS dan atau ACLS dan atau ATLS

Denominator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan

kegawatdaruratan

Sumber data Kepegawaian

Standar 100%

Penanggung Kepala Pendidikan dan Pelatihan Rumah Sakit

jawab
pengumpulan
data

41
 c. Ketersediaan Tim Penanggulangan Bencana
Judul Ketersedian tim penanggulangan bencana

Dimensi mutu Keamanan pasien dan efektifitas

Tujuan Kesiagaan rumah sakit untuk memberikan pelayanan

penanggulangan bencana

Definisi Tim penanggulangan bencana adalah tim yang dibentuk di

operasional rumah sakit dengan tujuan untuk penanggulangan akibat
bencana yang mungkin terjadi sewaktu-waktu

Frekuensi Setiap bulan

pengumpulan
data

Periode analisa Tiga bulan

Numerator Jumlah tim penanggulangan bencana yang ada di rumah

sakit

Denominator Tidak ada

Sumber data Kepegawaian

Standar 1 tim

Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat/Panitia Mutu

jawab
pengumpulan
data

d. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di IGD

Judul Waktu tanggap pelayanan dokter IGD

Dimensi mutu Kepuasan pasien dan keamanan pasien

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan

mampu menyelamatkan pasien gawat darurat

Definisi Kecepatan pelayanan dokter di instalasi gawat darurat

42
operasional adalah kecepatan pasien dilayanai sejak pasin datang

Frekuensi Setiap bulan

pengumpulan
data

Periode analisa Tiga bulan

Numerator Jumlah kumulatif waktu yang di perlukan pasien yang di

sampling untuk menunggu pelayanan oleh dokter

Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal 25 orang)

Sumber data Rekam medis IGD

Standar ≤5menit

Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat

jawab
pengumpulan
data

e. Dokter Jaga IGD 24 jam

Judul Tersedianya dokter jaga 24 jam

Dimensi mutu Keselamatan

Tujuan Tersedianya dokter jaga 24 jam di setiap rumah sakit

Definisi Dokter jaga 24 jam adalah siap sedianya dokter jaga

operasional memberikan pelayanan dalam 24 jam

Frekuensi Setiap bulan

pengumpulan
data

Periode analisa Tiga bulan

Numerator Jumlah jam kumulatif tersedianya dokter jaga dalam satu

bulan

Denominator Jumlah jam dalam satu bulan

Sumber data Laporan bulanan

43
Standar 100%

Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat

jawab
pengumpulan
data

f. Kematian Pasien <24 jam

Judul Kematian Pasien ≤ 24 jam

Dimensi mutu Efektfitas dan keselamatan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu

menyelamatkan pasien gawat darurat

Definisi Kematian ≤ 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam

operasional periode 24 jam sejal pasien datang

Frekuensi Setiap bulan

pengumpulan
data

Periode analisa Tiga bulan

Numerator Jumlah pasien yang meniggal dalam periode 24 jam sejak

pasien dating

Denominator Jumlah seluruh yang ditangani di gawat darurat

Sumber data Rekam Medis

Standar ≤ 2 perseribu

Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat

jawab
pengumpulan
data

g. Tidak Adanya Pasien yang Diharuskan Membayar Uang

Muka
Judul Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka

Dimensi mutu Akses dan Keselamatan

44
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang mudah diakses dan
mampu segera memberikan pertolongan pada pasien gawat
darurat

Definisi Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak

operasional Rumah Sakit sebagai jaminan terhadap pertolongan medis
yang akan diberikan

Frekuensi Tiap bulan

pengumpulan
data

Periode analisa Tiga bulan

Numerator Jumlah pasien gawat darurat yang tidak membayar uang

muka

Denominator Jumlah seluruh pasien yang datang di Gawat Darurat

Sumber data Survei

Standar 100 %

Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat

jawab
pengumpulan
data

h. Kepatuhan Pemasangan Gelang

Judul Kepatuhan pemasangan gelang

Dimensi mutu Keamanan pasien

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang berorientasikan pada

keselamatan pasien berhubungan dengan ketepatan
identitas pasien

Definisi Gelang identitas adalah gelang yang diberikan oleh petugas

operasional IGD kepada semua pasien yang telah dipastikan rawat inap
yang berisi tentang nama, RM, tanggal lahir.

Frekuensi tiap bulan

pengumpulan
data

45
 Periode analisa Tiga bulan

Numerator Jumlah pasien IGD yang dipasang gelang sesuai dengan

kebutuhan

Denominator Jumlah seluruh pasien yang ditangani di IGD

Sumber data Survei

Standar 100 %

Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat

jawab
pengumpulan
data

Untuk mengetahui kepatuhan staff terhadap ketiga indikator mutu

pelayanan di IGD maka dilakukan tahap-tahap sebagai berikut;
1. Sosialisasi tentang indikator mutu
2. Pelatihan intern clinical update setiap bulan untuk petugas IGD
3. Sosialisasi tentang identifikasi pasien benar
4. Audit oleh representatif untuk memantau kepatuhan staff dalam
melakukan identifikasi pasien dengan benar
5. Sosialisasi tentang pencatatan KCL
6. Couching conceling kepada staff yang tidak patuh
7. Breafing oleh kepala unit/representatif setiap bulan mengenai indikator
mutu unit
8. Evaluasi pencapaian mutu tiap bulan

3.8 PENGENDALIAN INFEKSI

i. Pengertian

Infeksi adalah proses dimana seseorang yang rentan terkena invasi agen
yang patogen atau infeksius yang tumbuh, berkembang biak dan
menyebabkan sakit. Yang dimaksud agen adalah bakteri, virus, ricketsia,
jamur dan parasit, Infeksi dapat bersifat lokal atau general (sistematik).

46
Infeksi lokal ditandai dengan adanya inflamasi yaitu sakit, panas,
kemerahan, pembengkakan dan gangguan fungsi. Infeksi sistematik
mengenai seluruh tubuh yang ditandai dengan adanya demam, menggigil,
takikardia, hipotensi, dan tanda-tanda spesifik lainnya.

Infeksi nosokomial adalah infeksi yang diperoleh ketika seseorang dirawat

di Rumah Sakit. Infeksi nosokomial dapat terjadi setiap saat dan di setiap
tempat di Rumah Sakit. Untuk mencegah dan mengurangi kejadian infeksi
nosokomial serta menekan angka infeksi ke tingkat serendah-rendahnya,
perlu adanya upaya pengendalian infeksi nosokomial. Pengendalian
infeksi nosokomial bukan hanya tanggung jawab pimpinan Rumah Sakit
atau dokter/perawat saja tetapi tanggung jawab bersama dan melibatkan
senua unsur/profesi yang ada di rumah sakit.

1. Batasan
Suatu infeksi dinyatakan sebagai infeksi nosokomial apabila :
a) Waktu mulai dirawat tidak ditemukan tanda-tanda infeksi dan tidak
sedang dalam masa inkubasi infeksi tersebut.
b) Infeksi timbul sekurang-kurangnya 3 x 24 jam sejak ia mulai
dirawat.
c) Infeksi terjadi pada pasien dengan masa perawatan lebih lama dari
masa inkubasi
d) Infeksi terjadi setelah pasien pulang dan dapat dibuktikan berasal
dari rumah sakit
2. Sumber Infeksi
Yang merupakan sumber infeksi adalah :
a) Petugas rumah sakit (perilaku)
1) Kurang atau tidak memahami cara-cara penularan penyakit
2) Kurang atau tidak memperhatikan kebersihan
3) Kurang atau tidak memperhatikan teknik aseptik dan antiseptic
4) Menderita suatu penyakit

47
 5) Tidak mencuci tangan sebelum atau sesudah melakukan
pekerjaan
b) Alat-alat yang dipakai (alat kedokteran/kesehatan, linen dan
lainnya)
c) Kotor atau kurang bersih / tidak steril
1) Rusak atau tidak layak pakai
2) Penyimpanan yang kurang baik
3) Dipakai berulang-ulang
4) Lewat batas waktu pemakaian
d) Pasien
1) Kondisi yang sangat lemah (gizi buruk)
2) Kebersihan kurang
3) Menderita penyakit kronik/menahun
4) Menderita penyakit menular/infeksi
e) Lingkungan
1) Tidak ada sinar (matahari, penerangan) yang masuk
2) Ventilasi/sirkulasi udara kurang baik
3) Ruangan lembab
4) Banyak serangga
3. Faktor-faktor yang sering menimbulkan terjadinya infeksi
a) Banyaknya pasien yang dirawat di rumah sakit yang dapat menjadi
sumber infeksi bagi lingkungan dan pasien lain.
b) Adanya kontak langsung antara pasien satu dengan pasien lainnya
c) Adanya kontak langsung antara pasien dengan petugas rumah
sakit yang terinfeksi
d) Penggunaan alat-alat yang terkontaminasi
e) Kurangnya perhatian tindakan aseptik dan antiseptik
f) Kondisi pasien yang lemah
4. Pencegahan
Untuk mencegah/mengurangi terjadinya infeksi nosokomial, perlu
diperhatikan :

48
 a) Petugas
1. Bekerja sesuai dengan Standar Prosedur Operasional (SPO)
untuk pelayanan linen.
2. Memperhatikan aseptik dan antiseptik
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan pekerjaan
4. Bila sakit segera berobat
b) Alat-alat
1. Perhatikan kebersihan (alat-alat kesehatan dan troli untuk
tindakan serta menyimpan alat)
2. Mencuci dan mensterilkan alat sesuai prosedur
3. Mengganti linen apabila terkena cairan pasien
c) Ruangan/lingkungan
1. Tersedia air yang mengalir untuk cuci tangan
2. Penerangan cukup
3. Ventilasi/sirkulasi udara baik
4. Perhatikan kebersihan dan kelembaban ruangan
5. Pembersihan secara berkala
6. Lantai kering dan bersih
5. Pemeliharaan Ringan Peralatan
a) Bersihkan bagian luar alat kesehatan (defibrilator, mesin EKG,
nebulizer, syringe pump, infus pump, tensimeter digital, dll)
sesudah dipakai
b) Segera rendam dan cuci alat instrumen selesai pakai
c) Setelah selesai bekerja simpan peralatan dan simpan pada
tempatnya
6. Pemeliharaan rutin
a) Pemeliharaan rutin alat kesehatan (defibrilator, mesin EKG,
nebulizer, syringe pump, infus pump, tensimeter digital, dll)
dilaksanakan setiap 6 bulan sekali.

49
 b) Pelaksana pemeliharaan rutin adalah pihak ke 3 yang ditunjuk oleh
Rumah Sakit melalui IPSRS.
c) Bila ada kerusakan mesin mendadak, petugas melaporkan
kerusakan ke IPSRS/ATEM.
7. Pemeliharaan Ruangan
a) Bersihkan ruangan sebelum dan sesudah menggunakan
b) Gosokkan larutan desinfektan ke seluruh ruangan
c) Bersihkan lantai ruang pencucian dengan larutan desinfektan
d) Setelah selesai bekerja, simpan peralatan pada tempatnya
Progam pengendalian infeksi di Instalasi Gawat Darurat
1. Pemantauan sterilisasi alat – alat di IGD
Judul Pemantauan sterilisasi alat – alat IGD
Dimensi mutu Pengendalian infeksi
Tujuan Menyiapkan peralatan perawatan dan kedokteran
dalam keadaan siap pakai dan mencegah terjadinya
infeksi silang
Definisi operasional Suatu tindakan untuk membunuh kuman pathogen
dan apatogen beserta sporanya pada peralatan
perawatan dan kedokteran dengan cara merebus,
stoom, panas tinggi, atau menggunakan bahan kimia.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah alat alat yang di sterilisasi setelah digunakan
Denominator Jumlah alat yang ada di IGD
Sumber data Survei
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat
pengumpulan data

2. Monitoring sampah infeksius dan non infeksius yang terkendali

Judul Monitoring sampah infeksius dan non infeksius

50
 Dimensi mutu Pengendalian Infeksi
Tujuan Mengurangi resiko infeksi
Definisi operasional Sampah infeksius adalah sampah yang sangat
berbahaya dan perlu perlakuan khusus
Sampah non infeksius adalah sampah yang tidak perlu
perlakuan khusus
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah petugas yang patuh dalam membuang limbah
sampah
Denominator Jumlah seluruh jajaran di rumah sakit
Sumber data Survei
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat
pengumpulan data

3. Kepatuhan petugas dalam cuci tangan

Judul Kepatuhan petugas dalam cuci tangan
Dimensi mutu Pengendalian infeksi
Tujuan Meningkatkan kemampuan petugas dalam cuci tangan
Definisi operasional Cuci tangan adalah salah satu tindakan sanitasi dengan
membersihkan tangan dan jari jemari dengan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah petugas yang patuh cuci tangan
Denominator Jumlah seluruh jajaran di rumah sakit
Sumber data Survei
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat
pengumpulan data

51
4. Kepatuhan petugas dalam pemakaian APD dalam pelayanan kesehatan
Judul Kepatuhan petugas dalam pemakaian APD

Dimensi mutu Pengendalian infeksi

Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam
penyimpanan obat
Definisi operasional Alat Pelindung Diri adalah kelengkapan yang wajib
digunakan saat bekerja sesuai bahaya dan risiko kerja
untuk menjaga keselamatan pekerja itu sendiri dan
orang di sekelilingnya.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD saat
tindakan
Denominator Jumlah seluruh jajaran dirumah sakit
Sumber data survei
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat
pengumpulan data

5. Monitoring kebersihan sarana dan prasarana IGD dalam pemberian pelayanan

kesehatan
Judul Monitoring kebersihan sarana dan pra sarana IGD

Dimensi mutu Pengendalian infeksi

Tujuan Meningkatkan hidup sehat bebas dari kotoran
Definisi operasional Bersih adalah keadaan bebas dari kotoran termasuk
bau, debu, dan sampah
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah sarana dan prasarana yang ada
Denominator Jumlah seluruh petugas dan dokter di IGD

52
Sumber data Survei
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat
pengumpulan data

53
 BAB III
DOKUMENTASI DAN PENUTUP

Kebijakan dan dokumentasi pedoman pelayanan Instalasi Gawat

Darurat Rumah Sakit Amanda Cikarang Selatan dalam bentuk buku
pandauan ini, diharapkan dapat menjadi panduan atau acuan bagi seluruh
staff yang bekerja di IGD sehingga pelayanan kesehatan paripurna
kepada pasien dan keluarga dapat diwujudkan.

Pedoman ini juga menjadi acuan kepada seluruh staff yang bekerja di
IGD baik staff lama atapun staff yang baru bergabung.

Khusus untuk staff yang baru, pedoman ini akan dapat memberikan
gambaran pekerjaan yang akan dilakukan sehingga pelayanan yang
diberikan kepada pasien, keluarga serta customer lainnya dapat
mencapai tujuannya yaitu kepuasan kepada pelanggan tercapai dengan
sebaik-baiknya.

Demikian Pedoman Pelayanan Instalasi Gawat Darurat ini disiapkan,

agar operasional pelayanan berjalan dengan lancar. Pedoman ini dapat
dilakukan revisi sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
kesehatan

54