Formulir Pendaftaran
Bimbingan Belajar
Data Siswa
Nama Lengkap : ……………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : laki-laki / perempuan (coret yang tidak perlu)
Alamat Siswa : ……………………………………………………………………….
Tlp / WA : ……………………………………………………………………….
Kelas / Sekolah : ……………………………………………………………………….
Pilihan Program : Bimbel Calistung Private (centang pilihan)
Data Orang Tua / Wali
Nama
Ayah : ……………………………………………………………………….
Ibu : ……………………………………………………………………….
Wali : ……………………………………………………………………….
Alamat Orang Tua/ Wali : ……………………………………………………………………….
Tlp/ Wa Orang Tua/ Wali : ………………………………………………………………….........
Pilihan Waktu Belajar
Tandai pilihan dengan “ “
Waktu (WITA) Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu
16.00 – 17.00
17.00 – 18.00
18.00 – 19.00
Penerima, Semarapura, ………………………………
(……………………………………………) (……………………………………………)