SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
NIK : …………………………………………………………………..
Nama Badan Hukum : …………………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………………..
Alamat Perusahaan : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Dengan ini memberi kuasa kepada
Nama : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
NIK : ………………………………………………………………….
Posisi : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Untuk mengurus/menyelesaikan persyaratan administrasi dan/atau persyaratan teknis
permohonan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang (KKPR) di Dinas Pekerjaan
Umum dan Tata Ruang.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Kuningan, ………………………………
Yang menerima Kuasa Yang memberi Kuaasa

Ttd dan/atau cap

diatas materai 10.000

(………………………………………) (………………………………………)
 Kuningan, ………………………………
Kepada
Nomor : ………………………………… Yth. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan
Lampiran : 1 (satu) berkas Tata Ruang Kabupaten Kuningan
Perihal : Permohonan atas Kesesuaian Di
Kegiatan Pemanfaatan Ruang Kuningan
(KKPR)

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
(Untuk Perorangan)
Nama Pemohon : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
No. Telp /HP : …………………………………………………………
E-mail : …………………………………………………………
(Untuk Badan Usaha/Koperasi/Yayasan)
Nama Pemohon : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
No. Telp /HP : …………………………………………………………
E-mail : …………………………………………………………
Nama Perusahaan : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Bidang Usaha : …………………………………………………………
Jenis Usaha : …………………………………………………………
Sub Jenis Usaha : …………………………………………………………
Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan
Ruang (KKPR) dengan data sebagai berikut :
1. Letak Lahan
a. Jalan : ………………………………..RT/RW :………………..
b. Kelurahan/Desa : …………………………………………………………..
c. Kecamatan : ……………………………………………………………
2. Luas lahan dimohon : …………m2 (…………………………………………..)
3. Rencana Pemanfaatan : ……………………………………………………………
4. Koordinat Lokasi : ……………………………………………………………
Sebagai bahan pertimbangan permohonan ini, saya lampirkan sebagai berikut :
a. Salinan KTP
b. Salinan sertifikat/Surat Tanah/Bukti Kepemilikan Tanah
c. Denah Lokasi lahan
d. Pra Site plan (paling sedikit dilengkapi dengan Rencana Jumlah lantai bangunan,
rencana luas bangunan, rencana teknis bangunan dan atau rencana induk
Kawasan), dan
e. Salinan Digital Pra Siteplan (format autocad.dwg).
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya,
tanpa ada paksaan dari pihak manapun atas perkenan Bapak/Ibu, kami ucapkan
terima kasih.

Pemohon

(………………………………..)
 Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran Dokumen

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
Bidang Usaha : ………………………………………………………….
Jenis Usaha : ………………………………………………………….
Sub Jenis Usaha : ………………………………………………………….
Jabatan : Direktur Utama / Penanggung jawab usaha
Menyatakan dengan sesungguhnya :
1. Segala data yang terdapat dalam lampiran dokumen permohonan izin Prinsip
Pemanfaatan Ruang ini adalah benar dan sah.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yng telah kami
berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kuningan ……………………………
Pemohon,

Materai
Rp. 10.000,-

(……………………………………..)
Nama Jelas dan tanda tangan
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ………………………………………………………
KTP No. : ………………………………………………………
NPWP : ………………………………………………………
Alamat e-mail : ………………………………………………………
No. Telepon / HP : ………………………………………………………
Alamat Domisili : ………………………………………………………
(sesuai KTP) ………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :
Bahwa saya benar-benar menguasai dan memiliki sebidang tanah seluas
………m2 yang berlokasi di :
Jalan : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Kota : …………………………………………………………………
Sesuai dengan data-data sebagai berikut :
Surat Tanah : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………

Bersamaan dengan ini kami menyatakan bahwa tanah yang kami mohonkan
tidak ada permasalahan dan tidak dalam sengketa kepemilikan dengan pihak
manapun, baik sengketa terhadap subyek pemegang hak maupun obyek hak
tanda-tanda batas atau tanaman/bangunan yang ada di atas tanah tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan penuh rasa
tanggung jawab.

Kuningan …………………………………….
Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 10.000

(………………………………….)