SURAT PENGANTAR RUJUKAN
NO : S-059 /CKR-SBW /RJKN / DUTA /2023
Kepada Yth,
dr. Spesialis Paru/ dr. Spesialis Penyakit Dalam
Di Tempat P
Mohon Konsultasi/Perawatan selanjutnya untuk karyawan :
No. NIK : 5207030603790001
Nama : HUSAIN
Usia/JK : 44 Thn JK : Pria
Alamat : -
Riwayat Singkat : Menurut Hasil MCU Tanggal : 28 JULI 2023
Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 84
Pernafasan : 20 x/menit Suhu : 36 °C
P
Pemeriksaan : Ku :- RPD : -
TB : 168 BB : 52.95
Penunjang Medis : Lab : Leukosit : 5.4, LED : 22, Nseg : 46.
Radiologi : Observasi opasitas pada hilus kiri, dd limfadenopati
hilus, bronchogenic cyst.
Diagnosa : Observasi opasitas pada hilus kiri, dd limfadenopati hilus,
bronchogenic cyst.
Terapi : -
Alasan Merujuk : Follow Up Hasil Medical Check Up.
Terimakasih, atas perhatiannya.
Maluk, 31 JULI 2023
Dokter yang merujuk,
(dr. Aten Aswari Putra)
JAWABAN RUJUKAN
Berikut ini adalah hasil pemeriksaan dan pengobatan atas karyawan :
Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Alamat :
Keterangan tindak lanjut yang dianjurkan (Beri check list pada lingkaran) :
○ Konsultasi.
○ Perlu kontrol kembali (Sebutkan) …………………….....…………………………........................….......
○ Perlu konsul ke ahli lain (Sebutkan) …………………....……………….............………...........…........…
○ Perlu dirawat dengan indikasi (Sebutkan) ....…………..…….............…………………...........….......…
Hasil pemeriksaan :
…………………………………………………………………………..............……………………..................…
……………………………………………………………………………..............………………..........…...........
....................................................................................................................................................................
Diagnosa :
Terapi yang diberikan :
Demikian balasan surat rujukan ini kami kirim. Atas perhatiannya,
Terimakasih.
…….. , ………………… 20 ……
Hormat kami,
........…………………………………
(Nama jelas dokter)
