PERITONITIS

Pembimbing : dr. Ade Sigit, Sp.B

By : Tri Mustikawati 030.08.242 6 Desember 2012

Pendahuluan
Peradangan peritoneum merupakan komplikasi berbahaya yang sering terjadi akibat penyebaran infeksi dari organ-organ abdomen (spt apendisitis, salpingitis, perforasi ulkus gastroduodenal), ruptura saluran cerna, komplikasi post operasi, iritasi kimiawi, atau dari luka tembus abdomen. Bakteri paling umum yang terlibat adalah E.coli, Klebsiella, Proteus, dan Pseudomonas . Inflamasi dan ileus paralitik adalah efek langsung dari infeksi.

Anatomi
Dinding perut ini terdiri atas beberapa lapis ; kutis dan subkutis lemak subkutan fasia superfisial (fasia Scarpa); otot dinding perut m.oblikus abdominis eksternus, m.oblikus abdominis internus, dan m.tranversus abdominis lapis preperitoneal peritoneum. Perdarahan dinding perut berasal dari beberapa arah. Dari kraniokaudal cabang aa.interkost ales VI s/d XII dan a.epigastrika superior. Dari kaudal, a.iliaka sirkumfleksa superfisialis, a.pudenda eksterna, dan a.epigastrica inferior. Persarafan : n.torakalis VI s/d XII dan n.lumbalis I.

 Rongga perut (cavitas abdominalis) dibatasi oleh membran serosa yang tipis untuk meliputi organ-organ di dalam rongga abdominal Lapisan membran yang membatasi dinding abdomen dinamakan peritoneum parietale, sedangkan bagian yang meliputi organ dinamakan peritoneum viscerale Mesenterium ialah bangunan peritoneal yang berlapis ganda, bentuknya seperti kipas, pangkalnya melekat pada dinding belakang perut dan ujungnya yang mengembang melekat pada usus halus.

Definisi
Keadaan akut abdomen akibat peradangan sebagian atau seluruh selaput peritoneum parietale ataupun viserale pada rongga abdomen.Seringkali disebabkan dari penyebaran infeksi yang berasal dari organorgan di cavum abdomen. Penyebab tersering adalah perforasi dari organ lambung, colon, kandung empedu dan apendiks.Infeksi dapat juga menyebar dari organ lain secara hematogen.

Etiologi
Terjadinya suatu hubungan (viskus) ke dalam rongga peritoneal dari organ-organ intra-abdominal (esofagus, lambung, duodenum, intestinal, colon, rektum, kandung empedu, apendiks, dan sal.kemih) Disebabkan oleh trauma, darah yang menginfeksi peritoneal, benda asing, obstruksi dari usus yang mengalami strangulasi, pankreatitis, PID (Pelvic Inflammatory Disease) dan bencana vaskular (trombosis dari mesenterium/emboli). Organisme yang sering menginfeksi adalah organisme yang hidup dalam kolon pada kasus ruptur apendiks, seperti Escherichia coli atau Bacteroides sedangkan stafilokokus dan stretokokus sering masuk dari luar.

Etiologi
Area sumber Esofagus Penyebab Keganasan Trauma Iatrogenik Sindrom Boerhaave Lambung Perforasi ulkus peptikum Keganasan (mis. Adenokarsinoma, limfoma, tumor stroma gastrointestinal) Trauma Iatrogenik Duodenum Perforasi ulkus peptikum Trauma (tumpul dan penetrasi) Iatrogenik Traktus bilier Kolesistitis Perforasi batu dari kandung empedu Keganasan Kista duktus koledokus

Pankreas

Pankreatitis (mis. Alkohol, obat-obatan, batu empedu) Trauma Iatrogenik

Kolon asendens

Iskemia kolon Hernia inkarserata Obstruksi loop Penyakit Crohn Keganasan Divertikulum Meckel Trauma

Kolon desendens dan apendiks

Iskemia kolon Divertikulitis Keganasan Kolitis ulseratif dan penyakit Crohn Apendisitis Volvulus kolon

Salping uterus dan ovarium

Pelvic inflammatory disease Keganasan Trauma

Klassifikasi
Primer
Spontaneous Bacterial Peritonitis ( Spesifik dan Non Spesifik) Berhubungan dengan proses patologi yang berlangsung di organ dalam Infeksi berulang yang terjadi setelah terapi yang adekuat

Sekunder
Tersier

 Bentuk yang paling sering : SBP dan peritonitis sekunder SBP biasanya terjadi pada pasien dengan asites pada penyakit hati kronik (10-30%) 90% kasus SBP terjadi akibat infeksi monomikroba (terutama Gram -) Peritonitis sekunder dpt disebabkan oleh perforasi atau nekrosis (infeksi transmural) organ2 dalam dengan inokulasi bakteri di rongga peritoneal, lebih banyak disebabkan oleh bakteri Gram + 15% pasien SBP peritonitis sekunder

Klassifikasi
Infeksi intraabdomen

Lokal (localized) Umum (generalized/infektif)

Dengan atau tanpa pembentukan abses

Patofisiologi
(Smeltzer dan Bare)
Adanya inflamasi, infeksi, iskemia,trauma, atau perforasi tumor Hipermotilitas, ileus paralitik, akumulasi cairan dan udara dalam usus

Kebocoran isi dari organ abdomen kedalam rongga abdomen

Cairan dalam rongga abdomen menjadi keruh dengan peningkatan jumlah protein, sel darah putih, debris seluler dan darah

Terjadi proliferasi bakteri, edema jaringan dan eksudasi cairan

Manifestasi Klinis
Corwin (2000)

Diagnosis
Anamnesis : Nyeri abdomen bisa timbul tiba-tiba atau tersembunyi. Awal nyeri tumpul dan tidak spesifik (peritoneum viseral) Infeksi progresif, menetap, nyeri hebat dan semakin terlokalisasi (peritoneum parietale). Muntah gesekan organ patologi atau iritasi peritoneal sekunder. Demam Gejala dan tanda dehidrasi, perdarahan, syok, dan infeksi atau sepsis

 Pemeriksaan fisik :

Inspeksi Tampak kesakitan Gambaran facies Hippocrates Pernafasan costal, cepat dan dangkal. Pernapasan abdominal tidak tampak Perut Distensi dan buncit Perhatikan adany ajaringan parut post op

Palpasi Nyeri tekan setempat Otot dinding perut menunjukkan defans muskular

Perkusi Hipertimpani Kepekakan hepar menghilang

Auskultasi Bising usus melemah sampai menghilang

Rectal Toucher Membedakan antara obstruksi usus dengan paralisis usus, karena pada paralisis dijumpai ampula rekti yang melebar, sedangkan pada obstruksi usus ampula biasanya kolaps.

Pemeriksaan Penunjang
Hemoglobin dan hemotokrit, Hitung leukosit, Hitung trombosit dan dan faktor koagulasi, elektrolit

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Radiologis

Foto Ro abdomen 3 posisi USG

Penatalaksanaan
Prinsip pengobatan

Eksplorasi laparatomi segera perlu dilakukan pada pasien dengan akut peritonitis. Penatalaksanaan peritonis meliputi, antara lain:

Durante Op

Resusitasi cairan Oksigenasi NGT, DC Antibiotika Pengendalian suhu tubuh

Kontrol sumber infeksi Pencucian rongga peritoneum Debridement radikal Irigasi kontinyu Ettapen lavase/stage abdominal repair

Balance cairan Perhitungan nutrisi Monitor vital Sign Pemeriksaan laboratorium Antibiotika

Post Op

Pre Op

Selama laparotomi, dan irisan dibuat ke dalam perut pasien (A). Kulit dan fasia jaringan ikat disebut dibagi (B). Selaput rongga perut, peritoneum, dipotong, dan setiap prosedur eksplorasi yang dilakukan (C). Untuk menutup sayatan, peritoneum, fasia, dan kulit dijahit (E).

Prognosis
Angka mortalitas umumnya adalah 40%. Faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis, antara lain: 1. jenis infeksinya/penyakit primer 2. durasi/lama sakit sebelum infeksi 3. keganasan 4. gagal organ sebelum terapi 5. gangguan imunologis 6. usia dan keadaan umum penderita

Keterlambatan penanganan 6 jam meningkatkan angka mortalitas sebanyak 10-30%. Pasien dengan multipel trauma 80% pasien berakhir dengan kematian. Peritonitis yang berlanjut, abses abdomen yang persisten, anstomosis yang bocor, fistula intestinal prognosis buruk

Daftar Pustaka
1. Buku-ajar ilmu bedah/editor, R. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. -Ed.2.- Jakarta: EGC, 2004. 2. Principles of Surgery/ editor, Seymour I. Schwartz .[et al.], 9th ed. McGraw-Hill, A Division of The McGraw-Hill Companies. An Enigma Electronic Publication, 2010. 3. Price, Sylvia Anderson. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit = Pathophysiology.clinical concepts of disease processes/Sylvia Anderson Price, Lorraine McCarty Wilson; alih bahasa, Bram U. Pendit [et.al] ; editor, Huriawati Hartanto. Ed.6.- Jakarta: EGC, 2005. 4. Buku ajar bedah/ David C. Sabiston; alih bahasa, Petrus Andrianto, Timan I.S.; Editor, Jonatan OswariJakarta : EGC. 5. Molmenti, Hebe, 2004. Peritonitis. Medical Encyclopedia. Medline Plus http://medlineplus.gov/ accessed on dec 1st 2012 6. Genuit, Thomas,...[et al], 2004. Peritonitis and Abdominal Sepsis. Emedicine Instant Access to The Minds of Medicine http://www.emedicine.com/ accesed on dec 1st 2012 7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0002311/Peritonitis. accessed on dec 2nd 2012 8. http://www.UniversityofMaryland medical centre.edu/altmed/articles/peritonitis-000127.htm, accessed on dec1 st 2012