11/17/2008

SURAT KEMATIAN

Dr. H Agus Moch. Algozi, SpF, DFM

Bagian Ilmu Kedokteran Forensik

Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga

PENDAHULUAN

Orang
meninggal

dokter pemerintah
dokter umum
dokter swasta
dokter ahli
dokter TNI/Polri

SURAT KEMATIAN

1
 11/17/2008

Guna surat kematian :

1. Sebagai bukti bahwa seseorang meninggal dunia.

2. Untuk statistik sebab kematian.
3. Dalam dunia ilmu kedokteran, dengan adanya kewajiban
pengisian formulir surat kematian oleh dokter pada
setiap kasus kematian, maka pada kasus kematian yang
tidak wajar (pembunuhan) tidak terlanjur dikubur
sebelum dilakukan pemeriksaan bedah mayat

Ada 6 formulir surat kematian :

1, Formulir A
2. Formulir B
3. Formulir M
4. Formulir I
5. Formulir CS
6. Formulir KIP

2
 11/17/2008

Formulir A
• Surat keterangan pemeriksaan kematian.
• Diberikan kepada keluarga jenazah.
• Dipakai sebagai izin pemakaman bagi penduduk
asli Indonesia.
• Dibuat oleh dokter dengan mengingat sumpah
atau janji waktu menerima jabatan dan dibuat
berdasarkan ordonansi surat kematian yang
tercantum dalam staadblad van nederlands Indie
th. 1916.
• berisi identitas jenazah, tanggal dan tempat
jenazah diperiksa, identitas dokter yang
memeriksa yang disertai tanda tangan dokter.

Formulir B
• Dikirim ke DKK setempat.
• Dibuat oleh dokter dengan mengingat sumpah
waktu menerima jabatan dan dibuat atas dasar
pasal 1 ordonansi pemeriksaan kematian (Stb.
1916 no.612).
• Berisi : Identitas jenazah, Jam dan tanggal
pelaporan kematian, Tempat pemeriksaan
jenazah, Persangkaan sebab kematian, Tanggal
dan jam pemeriksaan kematian, Identitas dokter
pemeriksa dan tanda tangan

3
 11/17/2008

Surat kematian karena

“penyakit menular atau tidak”
(Formulir M)

• Formulir ini dibuat dan diberikan kepada keluarga

korban, terutama bila jenazahnya akan dikubur
keluar kota atau keluar negeri.
• Berisi : Identitas jenazah, Keterangan meninggal
karena penyakit menular atau tidak karena penyakit
menular, Identitas dokter, Tanda tangan dokter

penyakit menular ialah penyakit-penyakit yang

tercantum dalam :

1. Undang-undang no. 6 thn 1962 tentang

wabah.
2. Undang-undang no. 1 thn 1962 tentang
karantina laut.
3. Undang-undang no. 2 thn 1962 tentang
karantina udara.

4
 11/17/2008

Formulir kematian International

(Formulir I)

• Formulir ini dipakai oleh dunia International setelah disyahkan oleh

WHO pada tahun 1948.
• Hanya dibuat atau diisi pada peristiwa kematian yang ada dalam
rumah sakit saja.
• Dalam formulir ini harus dinyatakan dengan jelas tentang rangkaian
peristiwa-peristiwa sakit serta penyakit yang menjadi pokok pangkal
rangkaian peristiwa-peristiwa tersebut tadi.
• Di isi dan ditanda tangani oleh dokter, kemudian dikirim ke Kan-Wil
Dep-Kes, kemudian selanjutnya diteruskan ke Departemen
Kesehatan.

Formulir pelaporan kematian untuk Catatan Sipil

(Formulir CS)

• Dibuat berdasarkan reglemen catatan sipil pasal

71 bagi golongan eropah dan pasal 79 bagi
golongan Cina dan pasal 66 bagi golongan Kristen
dan pasal 47 bagi golongan asli Indonesia yang
terkena reglemen catatan sipil.
• Berisi : Identitas jenazah (nama, jenis kelamin dan
umur), Alamat serta pekerjaan jenazah, Identitas suami /
isteri, Alamat dan pekerjaan suami / isteri, Nama,
alamat, pekerjaan ayah dan ibu, Nama dan tanda tangan
dokter yang merawat, Nama dan tanda tangan direktur
rumah sakit

5
 11/17/2008

Formulir izin pemakaman

• Formulir ini dibuat atas dasar reglemen

catatan sipil, dan berlaku untuk
golongan Eropah dan golongan Cina.
• Formulir ini hanya dibuat oleh RS
Pemerintah dan Kantor Catatan Sipil.

PELAKSANAAN PELAPORAN KEMATIAN

• Untuk mengisi/membuat surat kematian --> termasuk
dalam golongan mana jenazah tersebut.
Penduduk Indonesia dibagi 2 golongan yaitu :
1. Golongan yang terkena Reglemen Catatan Sipil :
• .Golongan Eropah
• .Golongan Cina
• .Golongan Indonesia Kristen
• Golongan Indonesia Asli (misalnya Raden Mas, perwira
angkatan perang, dll)
2. Golongan yg tidak kena Reglemen Catatan Sipil.

6
 11/17/2008

Meninggal di Rumah Sakit Pemerintah

Golongan Eropah dan Golongan Cina :

– Formulir A, diberikan kepada keluarga jenazah.
– Formulir B, dikirim ke DKK setempat.
– Formulir International, dikirim ke Kanwil Depkes.
– Formulir menular atau tidak, untuk keluarga.
– Formulir untuk kantor catatan sipil.
– Formulir izin pemakaman, digunakan untuk
mengurus pemakaman

Meninggal di Rumah Sakit Pemerintah

Golongan Indonesia Kristen :

– Formulir A, sebagai izin pemakaman.
– Formulir B, dikirim ke DKK setempat.
– Formulir International, dikirim ke Kanwil Depkes.
– Formulir menular atau tidak.
– Formulir untuk kantor catatan sipil

7
 11/17/2008

Meninggal di Rumah Sakit Pemerintah

Golongan Indonesia asli yang bukan Kristen yang

terkena reglemen catatan sipil :
– Formulir A, sebagai izin pemakaman.
– Formulir B, dikirim ke DKK setempat.
– Formulir International, dikirim ke Kanwil Depkes.
– Formulir menular atau tidak.
– Formulir untuk kantor catatan sipil

Meninggal di Rumah Sakit Pemerintah

Golongan Indonesia asli yang tidak terkena reglemen

catatan sipil :
– Formulir A, yang dapat digunakan sebagai izin
pemakaman.
– Formulir B, dikirim ke DKK setempat.
– Formulir International, dikirim ke Kanwil Depkes.
– Formulir menular atau tidak

8
 11/17/2008

Meninggal di Rumah Sakit Swasta

Golongan Eropah dan golongan Cina :

– Formulir A
– Formulir B
– Formulir International
– Formulir menular atau tidak.
– Kemudian keluarga jenazah dengan membawa
formulir A melaporkan ke kantor catatan sipil
untuk memperoleh izin pemakaman.

Meninggal di Rumah Sakit Swasta

Golongan Indonesia Kristen :

– Formulir A (sebagai izin pemakaman)
– Formulir B,
– Formulir International,
– Formulir menular atau tidak.
– Kemudian keluarga jenazah melaporkan ke
kantor catatan sipil, tetapi tidak usah minta izin
pemakaman.

9
 11/17/2008

Meninggal di Rumah Sakit Swasta

Golongan Indonesia bukan Kristen yang terkena

reglemen cacatan sipil :
– Formulir A, (sebagai izin pemakaman)
– Formulir B
– Formulir International,
– Formulir menular atau tidak.
– Kemudian keluarga jenazah melaporkan ke
kantor catatan sipil, tetapi tidak perlu minta izin
pemakaman.

Meninggal di luar Rumah Sakit

(dirumah sendiri)

Golongan Eropah dan golongan Cina :

– Formulir A,
– Formulir B,
– Formulir menular atau tidak.
– Kemudian keluarga jenazah melaporkan ke kantor
catatan sipil untuk memperoleh izin pemakaman

10
 11/17/2008

Meninggal di luar Rumah Sakit

(dirumah sendiri)

Golongan Indonesia Kristen :

– Formulir A,
– Formulir B,
– Formulir menular atau tidak.
– Kemudian keluarga jenazah melaporkan ke kantor
catatan sipil, Formulir A sebagai izin pemakaman

Meninggal di luar Rumah Sakit

(dirumah sendiri)

Golongan Indonesia bukan Kristen yang

terkena reglemen cacatan sipil :
– Formulir A,
– Formulir B,
– Formulir menular atau tidak.
– Kemudian keluarga jenazah melaporkan ke
kantor catatan sipil, Formulir A sebagai izin
pemakaman

11
 11/17/2008

Meninggal di luar Rumah Sakit

(dirumah sendiri)

Golongan Indonesia yang tidak terkena

reglemen catatan sipil :
– Formulir A, dapat dipakai sebagai izin
pemakaman.
– Formulir B,
– Formulir menular atau tidak.
– Golongan ini adalah terutama penduduk asli
Indonesia yang beragama Islam

Surat izin pemakaman adalah :

• Formulir A, bagi penduduk asli Indonesia

• Kitir izin pemakaman dari rumah sakit pemerintah
• Kitir izin pemakaman dari kantor catatan sipil

12
 11/17/2008

PENGANGKUTAN JENAZAH KELUAR KOTA

• Apabila jenazah hendak diangkut keluar kota,
maka harus memdapat persetujuan dari ;
– Kantor DKK setempat.
– Izin dari pembantu gubernur atau kepala daerah
setempat
• Syarat-2 pengangkutan jenazah keluar kota ialah :
– Bukan meninggal karena penyakit menular
– Jenazah dimasukkan dalam peti kayu yang kuat dan
rapat serta didempul.
– Sampai ditempat harus langsung dibawa ke makam

PENGIRIMAN JENAZAH KELUAR NEGERI

• Jenazah harus diawetkan dengan formalin 10%

sebanyak kira-kira 12 liter
• Dimasukkan dalam peti logam, misalnya seng,
timah dll.
• Alas peti logam dilapisi bahan absorbent,
misalnya serbuk gergaji.
• Peti logam ditutup rapat dan disolder.
• Peti logam ini kemudian dimasukkan kedalam peti
kayu yang tebalnya kira-kira minimal 3 cm dan
diusahakan jangan sampai peti logam bergerak

13
 11/17/2008

PENGIRIMAN JENAZAH KELUAR NEGERI

• Peti kayu ini dipaku dengan sekrup, dengan jarak

masing-masing 20 cm
• Peti kayu ini kemudian diperkuat dengan
melingkarinya memakai plat dari logam.
• Kemudian peti dimasukkan kedalam peti barang
yang terbuat dari kayu.
• Peti yang berisi jenazah ini harus diletakkan
dibagian dari kapal atau pesawat terbang yang
jauh dari makanan atau minuman dan tidak
menghalangi lalu lalang dari penumpang atau
awak kapal

PENGIRIMAN JENAZAH KELUAR NEGERI

• Harus ada proses verbal yang syah dari polisi

tentang pemasukan jenazah tersebut
• Harus ada keterangan dari dokter yang
menyatakan bahwa jenazah tersebut tidak
meninggal karena penyakit menular.
• Semua surat-surat keterangan yang bersangkutan
harus disertakan dengan jenazah untuk ditanda
tangani oleh dokter pelabuhan

14
11/17/2008

15