Laporan Kasus November 2012

MANAJEMEN NYERI PADA PASIEN DENGAN D/ CA SINONASAL SINISTRA + POST OPERASI RHINOTOMI LATERAL SINISTRA
Farah Ekawati Mulyadi (C11108009) Pembimbing Konsulen : dr. Iswan Wahab : dr. A. M. Takdir Musba, Sp.An-KMN

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ANESTESIOLOGI, TERAPI INTENSIF DAN MANAJEMEN NYERI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2012

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. K RM : 567687 Tgl Lahir/Umur : 1 Januari 1949/ 63 tahun Jenis Kelamin : Pria Alamat/Tlp : Sidomulyo/ 085299554372 Pekerjaan : Tidak bekerja Agama : Islam Status perkawinan : Kawin Tgl Masuk RS : 13 Nov 2012 jam 13.27

ANAMNESIS BAGIAN THT-KL

PBM dengan keluhan utama nyeri pada hidung yang menjalar ke gusi dialami sejak 2 minggu yang lalu, hilang timbul. Rinore (+), cephalgia (+), blood stained rhirore (-), epistaksis (-), penghidu sinistra dirasakan berkurang. Riwayat operasi rinotomi lateral pada bulan September 2012 di RSWS dengan D/ Ca Sinonasal. Otalgia (-), otore (), tinnitus (-), vertigo (-), pendengaran normal, disfagi (-), odinofagi (-), odinofoni (-), disfoni (-).

PEMERIKSAAN FISIS BAGIAN THT-KL

Otoskopi : Membran timpani kiri dan kanan intak, sekret (-), RC +/+ Rhinoskopi anterior : Tampak massa tumor pada cavum nasi sinistra, sekret (+), tidak mudah berdarah Faringoskopi : Tampak massa tumor pada daerah atas orofaring sinistra, permukaan tidak rata, tidak mudah berdarah, warna hiperemis (+) Inspeksi Kepala Leher : massa tumor di kantus medial, massa tumor pada hidung sinistra, warna hiperemis (+).

HEMATOLOGI
WBC RBC HGB HCT PLT Ureum Kreatinin SGOT

HASIL 20,06 5,11 14,8 45,4 299 52 0,9 110

NILAI RUJUKAN 4.00 10.0 4.00 6.00 12.0 16.0 37.0 48.0 150 400 10-50 <1,3 <41

UNIT [103/uL] [106/uL] [g/dL] [%] [103/uL] Mg/dl Mg/dl u/L

SGPT
GDS Protein total Albumin Globulin PT APTT CT BT Natrium Kalium

279
152 7,3 3,2 4,1 11,1 control 13,1 25,9 control 24,3 800 300 123 3,4

<38
140 6,6-8,7 3,5-5 1,5-5 10-14 22-30 4-10 1-7 136-145 3,5-5,1

u/L
Mg/dl g/dl g/dl g/dl Detik Detik Menit Menit mmol/l mmol/l

EKG (14/11/2012) : SR, HR 74x/mnt, anteroseptal ST elevation

D/Ca

Sinonasal sinistra + post op rinotomi lateral sinistra

Pasien di konsul oleh bagian THT-KL ke poli nyeri RSWS untuk evaluasi, pemeriksaan serta rawat sama pada tanggal 14 November 2012 jam 09.40.

ANAMNESIS
Nyeri pada hidung sebelah kiri menyebar ke kepala dialami sejak 2 minggu yang lalu, terasa ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri juga dirasakan mengganggu aktivitas, tidur, dan makan. OSI pernah dikonsul APS dan memperoleh terapi PCT 4x500 mg post operasi rhinotomi lateral pada bulan September 2012 di RSWS. Saat ini OSI datang lagi dengan konsul nyeri dan direncanakan untuk radioterapi. Sekarang pasien belum mendapatkan terapi nyeri.

PEMERIKSAAN FISIS

Keadaan umum : sakit sedang/ gizi cukup/composmentis : BB: 55 kg TB: 163 cm BMI: 20,67 kg/m2 Tanda vital : TD : 130/70 mmHg Nadi : 100 x/menit Pernapasan : 24 x/menit Suhu tubuh : 36,50C VAS : 8/10

Kepala : tampak benjolan di hidung kiri dan kantus medialis kiri permukaan tidak rata. rambut : hitam, sulit dicabut Leher :KGB : tidak ada pembesaran Paru : t.a.k Jantung: t.a.k Abdomen: t.a.k Ekstremitas : edema - / -

Kesimpulan: Pasien dengan severe pain step ladder III WHO

FOLLOW UP
Tanggal Perjalanan penyakit Instruksi dokter

14/11/2012
Jam 14.13

KU :sedang
TD : 130/70 mmHg N : 100x/m P : 24 x/m S : 36,50C VAS 8/10 Pasien kategori severe pain step ladder III

R/

Dynastat 40 mg/ 12 jam/ iv Duragesic patch 25 mcg

WHO
15/11/2012 KU : Baik TD : 130/80 mmHg N : 88x/m P : 16 x/m S : 36,60C VAS : 2/10 16/11/2012 KU : Baik TD : 120/60 mmHg R/ R/

Dynastat 40 mg/ 12 jam/ iv Duragesic patch 25 mcg

Dynastat 40 mg/ 12 jam/ iv Duragesic patch 25 mcg

N : 76x/m
P : 18 x/m S : 36,60C VAS : 2/10

FOLLOW UP
17/11/2012 KU : Baik Keluhan : Nyeri kepala (+) TD : 130/80 mmHg P : 16 x/m VAS : 2/10 N : 88x/m S : 36,70C R/

Dynastat 40 mg/ 12 jam/ iv Duragesic patch 25 mcg

18/11/2012

KU : Baik
TD : 120/80 mmHg P : 20 x/m VAS : 3/10 N : 80 x/m S : 36,50C

R/

Dynastat 40 mg/ 12 jam/ iv Duragesic patch 25 mcg

R/

19/11/2012

KU : Baik TD : 130/80 mmHg P : 18 x/m VAS : 3/10 N : 100 x/m S : 370C

Dynastat 40 mg/ 12 jam/ iv Duragesic patch 25 mcg

RESUME

Seorang pasien pria, 63 tahun dikonsul dari bagian THT-KL dengan keluhan nyeri pada hidung sebelah kiri menyebar ke kepala dialami sejak 2 minggu yang lalu,

terasa ditusuk-tusuk, hilang timbul, mengganggu aktivitas, tidur, dan makan. OSI
pernah dikonsul APS dan memperoleh terapi PCT 4x500 mg post operasi rhinotomi lateral pada bulan September 2012 di RSWS. Saat ini OSI datang lagi dengan konsul nyeri dan direncanakan untuk radioterapi. Sekarang pasien belum

mendapatkan terapi nyeri. Dari pemeriksaan fisis didapatkan pasien sakit sedang,
gizi cukup, composmentis. Dari inspeksi pada kepala tampak benjolan di hidung kiri dan kantus medialis kiri dengan permukaan tidak rata. Dari pemeriksaan fisis pada leher, paru, jantung, abdomen dan ekstermitas tidak ditemukan kelainan. Hasil

laboratorium menunjukkan leukositosis (WBC=20.060 /uL), peningkatan enzim

transaminase (SGOT=110 u/L, SGPT=279 u/L), hiperglikemia (GDS=152 mg/dl), dan hiponatremi (Na=123 mmol/l).

DISKUSI

PENDAHULUAN
Tumor sinonasal : 1 % dari keganasan seluruh tubuh atau 3% dari seluruh keganasan di kepala dan leher Pria:wanita = 2:1

70% penderita kanker dalam perjalanan

penyakitnya mengalami

nyeri

Penanganan nyeri yang efektif dianggap

merupakan

HAM

Penanganan nyeri yang tidak adekuat dianggap

tidak etis

DEFINISI NYERI

Nyeri adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan, baik aktual maupun potensial, atau yang digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut.

KLASIFIKASI NYERI

Nyeri
Patofisiologi
Nosiseptif Neuropati

Perlangsungan
Akut Kronik

Etiologi
Post operasi Kanker

Perception

MEKANISME NYERI

Pain

Modulation
Descending modulation Dorsal Horn
Dorsal root ganglion

Transmission Transduction

Spinothalamic tract

Peripheral nerve

Trauma
Peripheral nociceptors

TRANSDUKSI

Aktivasi reseptor
Painful stimulus

Pain-sensitive tissue
Prostaglandin Mast cell Histamine Bradykinin Substance P

Substance P

Blood vessel

3
Nociceptor

TRANSMISI

Potensial aksi ditransmisikan menuju neuron susunan saraf pusat yang berhubungan dengan nyeri

MODULASI
Sistem opioid endogen Inhibisi segmental Keseimbangan antara input nosiseptif dan input aferen lainnya (Gate control theory) Descending contol mechanism

GATE CONTROL THEORY

PERSEPSI

pesan nyeri di relay menuju ke otak dan menghasilkan pengalaman yang tidak menyenangkan

PATOFISIOLOGI NYERI KANKER

Nyeri nosiseptif

akibat keterlibatan tulang, otot, dan jaringan subkutan

Nyeri neuropati
Psikologis

akibat invasi langsung tumor ke saraf kranial, lesi tumor menyebabkan kompresi saraf atau polineuropati perifer sebagai efek samping kemoterapi.

kecemasan (anxietas), depresi, hipokhondria serta neurosis

PENILAIAN NYERI

Anamnesis

Pemeriksaan Fisis Eksplorasi Kondisi Emosional

PENILAIAN NYERI
Numerical Rating Scale Verbal Rating Scale Visual Analog Scale (VAS) Faces Rating Scale

MANAJEMEN NYERI

PRINSIP TERAPI NYERI BERDASARKAN WHO

Obat oral Tepat waktu Sesuai dengan pedoman step ladder WHO Individual Penuh perhatian terhadap hal-hal kecil

Mekanisme Kerja Analgetik

Pasien ini diberikan dysnatat intravena dan fentanyl transdermal. Dysnatat (parecoxib) merupakan obat golongan COX 2 selective inhibitor Fentanyl yang merupakan golongan opiod sintetik, mempunyai potensi analgesia 100-300 kali efek morfin

MEKANISME KERJA NSAID

ANALGESIA MULTIMODAL

Menggunakan dua atau lebih obat analgetik yang memiliki mekanisme kerja yang berbeda untuk mencapai efek analgetik yang maksimal tanpa dijumpainya peningkatan efek samping dibandingkan dengan peningkatan dosis pada satu obat saja.

ANALGESIA MULTIMODAL

KESIMPULAN
Nyeri merupakan masalah yang sering berdampingan dengan penyakit kanker. Pemahaman mengenai mekanisme nyeri dan penilaian nyeri yang tepat merupakan kunci keberhasilan pengobatan. Penanggulangan nyeri kanker diperlukan pengkajian yang tepat, komprehensif dan berkesinambungan Pengobatan nyeri berdasarkan Three Step Ladder WHO

If we fail to treat cancer patients, let them died free of

pain with iman

TERIMA KASIH