ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN HALUSINASI

Tujuan pembelajaran

Mampu melakukan pengkajian Menetapkan diagnosa keperawatan Melakukan tindakan keperawatan untuk pasien dan keluarga Mengevaluasi kemampuan pasien dan keluarga Mendokumentasikan hasil asuhan keperawatan
2

Pengertian Persepsi
Persepsi didefinisikan sebagai suatu proses diterimanya rangsang sampai rangsang itu disadari dan dimengerti oleh penginderaan atau sensasi: proses penerimaan rangsang (Stuart, 2007).

Pengertian Persepsi
Persepsi merupakan tanggapan indera terhadap rangsangan yang datang dari luar, dimana rangsangan tersebut dapat berupa rangsangan penglihatan, penciuman, pendengaran, pengecapan dan perabaan. Interpretasi (tafsir) terhadap rangsangan yang datang dari luar itu dapat mengalami gangguan sehingga terjadilah salah tafsir (missinterpretation). Salah tafsir tersebut terjadi antara lain karena adanya keadaan afek yang luar biasa, seperti marah, takut, excited (tercengang), sedih dan nafsu yang memuncak sehingga terjadi gangguan atau perubahan persepsi (Triwahono, 2004).

PENGERTIAN HALUSINASI MENURUT PARA AHLI:

Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami suatu persepsi melalui panca indra tanpa stimulus eksteren: persepsi palsu (Maramis, 2005). Halusinasi adalah kesan, respon dan pengalaman sensori yang salah (Stuart, 2007).
5

Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami suatu persepsi melalui panca indra tanpa stimulus eksteren: persepsi palsu (Maramis, 2005).
.

Halusinasi adalah sensasi panca indera tanpa adanya rangsangan. Klien merasa melihat, mendengar, membau, ada rasa raba dan rasa kecap meskipun tidak ada sesuatu rangsang yang tertuju pada kelima indera tersebut (Izzudin, 2005).

Etiologi
FAKTOR PREDISPOSISI 1). Biologis Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan respon neurobiologis yang maladaptif baru mulai dipahami. Ini ditunjukkan oleh penelitian-penelitian yang berikut: a). Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak yang lebih luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesi pada daerah frontal, temporal dan limbik berhubungan dengan perilaku psikotik. b). Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter yang berlebihan dan masalah-masalah pada system reseptor dopamin dikaitkan dengan terjadinya skizofrenia. c). Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukkan terjadinya atropi yang signifikan pada otak manusia. Pada anatomi otak klien dengan skizofrenia kronis, ditemukan pelebaran lateral ventrikel, atropi korteks bagian depan dan atropi otak kecil (cerebellum). Temuan kelainan anatomi otak tersebut didukung oleh otopsi (post-mortem).
7

2). Psikologis Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon dan kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien. 3). Sosial Budaya Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti: kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress.
.

1). Biologis Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan. 2). Stress lingkungan Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku. 3). Sumber koping Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor.
9

FAKTOR PRESIPITASI

GEJALA HALUSINASI
Bicara sendiri Senyum sendiri Ketawa sendiri Menggerakkan bibir tanpa suara Pergerakan mata yang cepat Respon verbal yang lambat Menarik diri dari orang lain Berusaha untuk menghindari orang lain Tidak dapat membedakan yang nyata dan tidak nyata Terjadi peningkatan denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah Perhatian dengan lingkungan yang kurang atau hanya beberapa detik
10

GEJALA HALUSINASI
Berkonsentrasi dengan pengalaman sensori Sulit berhubungan dengan orang lain Ekspresi muka tegang Mudah tersinggung, jengkel dan marah Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat Tampak tremor dan berkeringat Perilaku panik Agitasi dan kataton Curiga dan bermusuhan Bertindak merusak diri, orang lain dan lingkungan Ketakutan Tidak dapat mengurus diri Biasa terdapat disorientasi waktu, tempat dan orang
11

Jenis Halusinasi

Halusinasi pendengaran (70%) Halusinasi penglihatan (20%) Halusinasi penghidu Halusinasi pengecapan (10%) Halusinasi perabaan Cenestetik Kinistetik
12

JENIS-JENIS HALUSINASI : 1) Pendengaran Mendengar suara atau kebisingan, paling sering suara orang. Suara berbentuk kebisingan yang kurang jelas sampai katakata yang jelas berbicara tentang klien, bahkan sampai pada percakapan lengkap antara dua orang yang mengalami halusinasi. Pikiran yang terdengar dimana klien mendengar perkataan bahwa klien disuruh untuk melakukan sesuatu kadang dapat membahayakan. 13
.

2)

3)

Penglihatan Stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar geometris, gambar kartun, bayangan yang rumit atau kompleks. Bayangan bias yang menyenangkan atau menakutkan seperti melihat monster. Penghidu Membaui bau-bauan tertentu seperti bau darah, urin, dan feses umumnya bau-bauan yang tidak menyenangkan. Halusinasi penghidu sering akibat stroke, tumor, kejang, atau dimensia.
.

14

4)

5)

Pengecapan Merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses. Perabaan Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas. Rasa tersetrum listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang lain.
15

6)

7)

Cenestetik Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah di vena atau arteri, pencernaan makan atau pembentukan urine. Kinistetik Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.

16

RENTANG RESPON HALUSINASI

Respon Adaptif
Pikiran logis Persepsi akurat Emosi konsisten dg pengalaman Perilaku sesuai Berhubungan sosial Distorsi pikiran Ilusi Reaksi emosi berlebihan /kurang Perilaku aneh/tdk biasa Menarik diri

Respon Maladaptif
Gangguan
persepsi sensori: Halusinasi

Sulit berespon Emosi berlebihan Perilaku kacau Isolasi sosial

17

TAHAPAN HALUSINASI
1)

2)

Fase I Klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas, kesepian, rasa bersalah dan takut serta mencoba untuk berfokus pada pikiran yang menyenangkan untuk meredakan ansietas. Di sini klien tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan lidah tanpa suara, pergerakan mata yang cepat, diam dan asyik sendiri. Fase II Pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan. Klien mulai lepas kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber yang dipersepsikan. Disini terjadi peningkatan tanda-tanda sistem saraf otonom akibat ansietas seperti peningkatan tanda-tanda vital (denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah), asyik dengan pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan untuk membedakan halusinasi dengan realita. 18

TAHAPAN HALUSINASI
3)

4)

Fase III Klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan menyerah pada halusinasi tersebut. Di sini klien sukar berhubungan dengan orang lain, berkeringat, tremor, tidak mampu mematuhi perintah dari orang lain dan berada dalam kondisi yang sangat menegangkan terutama jika akan berhubungan dengan orang lain. Fase IV Pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien mengikuti perintah halusinasi. Di sini terjadi perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri, tidak mampu berespon terhadap perintah yang kompleks dan tidak mampu berespon lebih dari 1 orang. Kondisi klien sangat membahayakan. 19

Proses Keperawatan Halusinasi

Pengkajian

Implementasi/ evaluasi

Dx Keperawatan

Perencanaan
20

Isi halusinasi: Mendengar atau melihat apa? Suaranya berkata apa?

Pengkajian

Waktu terjadinya halusinasi: Kapan halusinasi terjadi?

Frekuensi halusinasi: Seberapa sering halusinasi muncul? Berapa kali dalam sehari?

Situasi pencetus:
Respon thd halusinasi: Bgm perasaan pasien kalau ada halusinasi? Apa yg dilakukan jika halusinasi muncul?
Dalam

situasi seperti apa halusinasi muncul?

21

PENGKAJIAN

Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data meliputi data biologis, psikologis, sosial dan spiritual. Data pada pengkajian kesehatan jiwa dapat dikelompokkam menjadi faktor predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap stressor, sumber koping dan kemampuan koping yang dimiliki klien.
22

FAKTOR PREDISPOSISI
1). Faktor perkembangan terlambat a. Usia bayi tidak terpenuhi kebutuhan makanan, minum dan rasa aman. b. Usia balita, tidak terpenuhi kebutuhan otonomi. c .Usia sekolah mengalami peristiwa yang tidak terselesaikan. 2). Faktor komunikasi dalam keluarga a. Komunikasi peran ganda. b. Tidak ada komunikasi. c. Tidak ada kehangatan. d. Komunikasi dengan emosi berlebihan. e. Komunikasi tertutup. f . Orang tua yang membandingkan anak anaknya, orang tua yang otoritas dan komplik orang tua.

23

3). Faktor sosial budaya Isolasi sosial pada yang usia lanjut, cacat, sakit kronis, tuntutan lingkungan yang terlalu tinggi. 4). Faktor psikologis Mudah kecewa, mudah putus asa, kecemasan tinggi, menutup diri, ideal diri tinggi, harga diri rendah, identitas diri tidak jelas, krisis peran, gambaran diri negatif dan koping destruktif. 5). Faktor biologis Adanya kejadian terhadap fisik, berupa : atrofi otak, pembesaran vertikel, perubahan besar dan bentuk sel korteks dan limbik.
.

24

6). Faktor genetik Telah diketahui bahwa genetik schizofrenia diturunkan melalui kromoson tertentu. Namun demikian kromoson yang keberapa yang menjadi faktor penentu gangguan ini sampai sekarang masih dalam tahap penelitian. Diduga letak gen skizofrenia adalah kromoson nomor enam, dengan kontribusi genetik tambahan nomor 4,8,5 dan 22. Anak kembar identik memiliki kemungkinan mengalami skizofrenia sebesar 50% jika salah satunya mengalami skizofrenia, sementara jika di zygote peluangnya sebesar 15 %, seorang anak yang salah satu orang tuanya mengalami skizofrenia berpeluang 15% mengalami skizofrenia, sementara bila kedua orang tuanya skizofrenia maka peluangnya menjadi 35 %. 25
.

FAKTOR PRESIPITASI

Respon neurobiologis meliputi: 1.Berlebihannya proses informasi pada system syaraf yang menerima dan memproses informasi di thalamus dan frontal otak. 2.Mekanisme penghataran listrik di syaraf terganggu (mekanisme penerimaan abnormal). 3.Adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya.

26

Pemeriksaan fisik Status Mental : 1. Penampilan (tidak rapi, tidak serasi dan cara berpakaian) 2. Pembicaraan (terorganisir atau berbelit-belit) 3. Aktivitas motorik (meningkat atau menurun) 4. Alam perasaan (suasana hati dan emosi) 5. Afek (sesuai atau maladaptif seperti tumpul, datar, labil dan ambivalen) 6. Interaksi selama wawancara (respon verbal dan nonverbal) 7. Persepsi (ketidakmampuan menginterpretasikan) stimulus yang ada sesuai dengan informasi.
.

27

. 8. Proses pikir: proses informasi yang diterima tidak berfungsi dengan baik dan dapat mempengaruhi proses pikir. 9. Isi pikir: berisikan keyakinan berdasarkan penilaian realistis. 10. Tingkat kesadaran: orientasi waktu, tempat dan orang. 11. Memori: a) Memori jangka panjang: mengingat peristiwa setelah lebih setahun berlalu, b) Memori jangka pendek: mengingat peristiwa seminggu yang lalu dan pada saat dikaji. 12. Kemampuan konsentrasi dan berhitung: kemampuan menyelesaikan tugas dan berhitung sederhana. 13. Kemampuan penilaian: apakah terdapay masalah ringan sampai berat. 14. Daya tilik diri: kemampuan dalam mengambil keputusan tentang diri.

28

Pemeriksaan Fisik Mekanisme Koping

1.

2.

3.

Regresi: menjadi malas beraktifitas seharihari. Proyeksi: menjelaskan prubahan suatu persepsi dengan berusaha untuk mengalihkan tanggung jawab kepada orang lain. Menarik diri: sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan stimulus internal.
29

Diagnosa keperawatan
Gangguan sensori persepsi: Halusinasi..

30

Masalah keperawatan yang dapat muncul: 1) Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran. 2) Resiko mencederai diri sendiri orang lain dan lingkungan. 3) Menarik diri. 4) Harga diri rendah. 5) Intoleransi aktifitas. 6) Defisit perawatan diri.
.

31

TUJUAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Untuk pasien:

Pasien Pasien Pasien secara

mengenali halusinasinya dapat mengontrol halusinasi mengikuti program pengobatan optimal

Untuk keluarga:

Keluarga dapat merawat di rumah dan menjadi sistem pendukung yg efektif

32

TINDAKAN KEPERAWATAN

Bina hubungan saling percaya Bantu pasien mengenali halusinasi Latih klien mengendalikan halusinasi. Fasilitasi klien menggunakan obat

33

Membina Hubungan saling Percaya

Mengucap salam Berkenalan dg klien Buat kontrak asuhan yang jelas Dengarkan ungkapan klien dg empati

Mendengar keluhan Tdk membantah atau menyokong Segera menolong jika pasien membutuhkan perawat
34

Bantu mengenal halusinasi

Jika klien tdk sedang mengalami halusinasi:

Diskusikan isi, waktu, frekuensi Diskusikan hal yg menimbulkan atau tdk menimbulkan halusinasi

Diskusikan apa yg dilakukan jika halusinasi timbul Diskusikan dampak jika klien menikmati halusinasi Diskusikan perasaan klien saat mengalami halusinasi
35

Melatih klien mengontrol halusinasi

Identifikasi cara yg dilakukan klien untuk mengendalikan halusinasi Diskusikan cara yg digunakan, bila adaptif berikan pujian Diskusikan cara mengendalikan halusinasi

Menghardik halusinasi Berbincang dg orang lain Mengatur jadwal aktivitas Menggunakan obat secara teratur
36

Menghardik halusinasi

Dilakukan saat sedang mengalami halusinasi. Katakan pada diri Saya tak mau dengar/ lihat kamu Untuk meningkatkan kendali diri; tidak mengikuti isi halusinasi
37

Tindakan:

Jelaskan cara menghardik Memperagakan cara menghardik Meminta pasien memperagakan ulang Memantau penerapan cara ini

38

Berbincang dg orang lain

Dilakukan menjelang halusinasi muncul (tanda-tanda awal halusinasi) Berbicara dg org lain memaparkan pada stimulus eksternal. Menurunkan fokus perhatian pada stimulus internal (halusinasi)
39

Mengatur jadwal aktivitas

Halusinasi terjadi karena banyak waktu luang. Mengatur jadwal aktivitas; meminimalisasi waktu luang Membuat jadwal harian, menepati jadwal.
40

Tindakan:

Jelaskan pentingnya aktivitas teratur Diskusikan aktivitas yang biasa dilakukan Melatih pasien melakukan aktivitas Menyusun jadwal aktivitas Memantau pelaksanaan aktivitas

41

Melatih pasien menggunakan obat secara teratur

Jelaskan pentingnya penggunaan obat. Jelaskan akibat bila tdk menggunakan obat sesuai program Jeaskan akibat putus obat Jelaskan cara mendapatkan obat Jelaskan cara menggunakan obat
42

Penkes Keluarga untuk Merawat Klien Halusinasi

Buat kontrak Jelaskan:

Apa halusinasi? Tanda dan gejala halusinasi Proses terjadinya Cara memutus halusinasi Obat utk klien Cara merawat di rumah Waktu kontrol

43

Psikofarmakoterapi

Anti psikotik:

Chlorpromazine (Promactile, Largactile) Haloperidol (Haldol, Serenace, Lodomer) Stelazine Clozapine (Clozaril) Risperidone (Risperdal)

Anti parkinson:

Trihexyphenidile Arthan
44

45