LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN ANAK

Pembimbing: dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp.A dr. Ramzy Syamlan, Sp.A dr. Saraswati Dewi, Sp.A
Oleh: Anre Hernadia Inas 092011101049

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSD DR SOEBANDI JEMBER 2013

Identitas pasien
Nama Umur Jenis kelamin Alamat Suku Agama Tanggal MRS Tanggal pemeriksaan No. Rekam Medis : By. Ny. F : 7 hari : Perempuan : Krajan 2/5 Klungkung Sukorambi : Madura : Islam : 22 September 2013 : 9 Oktober 2013 : 45.54.46

Identitas keluarga Nama ayah Umur ayah Pekerjaan ayah Pendidikan ayah Nama ibu Umur ibu Pekerjaan ibu Pendidikan ibu

: Tn. A : 29 tahun : Pegawai serabutan : SD : Ny. M : 25 tahun : IRT : SD

Anamnesis
Heteroanamnesis dilakukan kepada Ibu pasien pada tanggal 9 Oktober 2013 di Ruang Kanak-Kanak RSD dr.Soebandi Jember. A. RIWAYAT PENYAKIT 1. Keluhan Utama kejang 2. Riwayat Penyakit Sekarang Menurut keluarga pasien, tadi pagi pukul 13.00 (22 sep 13) pasien kejang. Sebelumnya pasien panas tinggi dari pukul 09.00 pagi. Kejang terjadi pada kaki dan tangan yang bergerak-gerak dan kaku. Kejang terjadi 4 kali dan setiap kejang kira-kira 10 menit. Menurut ibu pasien setiap dipegang pasien kejang lagi. Pasien masih sadar ketika kejang. Mata pasien tidak melotot dan sambil menangis. Lalu pasien dibawa ke bidan dan suhu diukur 41 0C.

Pasien tidak rewel sebelum kejang. Menurut ibu pasien leher anaknya menjadi kaku dan anak jadi tidak bisa minum asi. Ini adalah kejang pertama pasien. Tidak ada trauma. Tidak sesak, tidak batuk, tidak pilek, penurunan berat badan yang tampak tidak terjadi. Tidak ada diare. Tidak muntah. BAK (+) normal. Pasien masih terus kejang terutama bila terdengar suara yang keras atau dipegang, oleh karena itu pasien dirujuk ke RSD dr. soebandi. Pada saat dilakukan pemeriksaan (09 Oktober 2013), pasien tidak demam, dan tidak kejang. Sudah bisa minum dari dot sedikit-sedikit, dan leher pasien masih agak kaku. BAK(+) N. BAB (+) N.

3. Riwayat Pengobatan Disangkal 4. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah sakit sebelumnya.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gejala seperti pasien. Tidak ada riwayat kejang dalam keluarga.

6. Silsilah / ikhtisar keluarga

65th 51th 59th 57th

32 th

25th

8th

34th

29th

25th

12th

Laki-laki Perempuan Pasien

8 th 3 th 7 hari

7. Riwayat Pribadi Riwayat Kehamilan Pasien merupakan anak ketiga dari ibu usia 25 tahun dan tidak ada riwayat keguguran sebelumnya. Selama kehamilan tiap bulan ibu tidak pernah memeriksakan kehamilannya posyandu setempat. Ibu tidak pernah mendapatkan imunisasi apapun saat hamil. Tekanan darah ibu normal, kedua kaki tidak bengkak. Makanan yang dikonsumsi ibu ketika hamil meliputi nasi, sayur, lauk pauk dan kadang-kadang ditambah buah, frekuensi makan 2-3 x/hari (nafsu makan tetap). Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan dan jamu-jamuan selama hamil. Selama kehamilan ibu tidak mengalami demam, muntah berlebih, perdarahan melalui jalan lahir, batuk, kejang dan sakit kuning. Ibu tidak merokok dan tidak minum minuman yang mengandung alkohol. Ibu lupa berapa penambahan berat badan selama hamil.

 Riwayat Persalinan Pasien lahir dari ibu G3P2A0, dilahirkan spontan dibantu oleh dukun, usia kehamilan cukup bulan, lahir langsung menangis, ibu tidak mengetahui warna ketuban, kepala lahir terlebih dahulu, ibu juga tidak mengetahui berat badan dan panjang badan bayi. Riwayat Pasca Lahir Tali pusat dirawat oleh dukun, ASI ibu lancar, bayi tidak kuning, tidak terjadi perdarahan pasca kelahiran, ibu belum pernah membawa pasien ke posyandu. Kesan : kehamilan cukup bulan, persalinan normal, dan pasca kelahiran cukup baik.

 Riwayat Pemberian Makan dan Minum Pasien lahir langsung menetek. Pasien diberi ASI saja pada usia 0 hari sampai 7 hari. Porsi minum asi sampai saat ini (sebelum masuk rumah sakit) 6-8 kali sehari. Kesan : kualitas dan kuantitas asi cukup.

- Riwayat Tumbuh Kembang Riwayat Pertumbuhan BB lahir : tidak tahu BB sekarang : 2350 gram PB lahir : lupa PB sekarang : 49 cm

Riwayat perkembangan
Reflek moro :+ Reflek memegang : + Reflek menghisap : + Reflek tonik leher : + Reflek plantar :+ Kesan : riwayat perkembangan sesuai dengan usianya.

Riwayat Imunisasi

Pasien belum pernah mendapatkan imunisasi apapun

Kesan: riwayat imunisasi belum lengkap sesuai PPI

Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Sosial ekonomi Ayah pasien bekerja sebagai pegawai serabutan. Penghasilan perbulan lebih kurang Rp 500.000, dan ibu pasien sebagai ibu rumah tangga. Lingkungan Pasien tinggal bersama orang tua dan 2 kakak, ukuran rumah 25m2x 7m2x 5m2, terdiri dari 2 kamar tidur dengan ukuran 3m2x3m2. Memiliki 4 buah jendela, dinding pemanen dari tembok, lantai semen, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik. Sumber air minum dari sumur tetapi dimasak terlebih dahulu sebelum dibuat minum. Kamar mandi / WC di rumah. Dirumah menggunakan bahan bakar kompor yaitu LPG. Ayah pasien merokok. Rumah tidak berdekatan dengan lapangan maupun pabrik (cerobong asap). Keluarga mempunyai 2 ekor burung. Keluarga tidak menggunakan karpet di rumah. Bantal dan kasur jarang dijemur.

Kesan : sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik.

B. ANAMNESIS SISTEM Sistem serebrospinal : pasien demam, kejang, tidak ada penurunan kesadaran Sistem kardiovaskular : tidak berdebar-debar Sistem pernapasan : tidak sesak, tidak batuk, pilek, tidak ada retraksi, tidak ada ketertinggalan gerak Sistem gastrointestinal : tidak muntah. BAB normal, nafsu makan kurang Sistem urogenital : BAK lancar dan tidak nyeri, tidak ada darah dan lendir Sistem integumentum : turgor kulit normal, kuning Sistem muskuloskeletal : tidak ada odema maupun atrofi pada keempat ekstermitas, tidak ada deformitas pada keempat ekstremitas, terdapat kaku pada keempat ekstremitas. Kesan: pasien demam, pasien kejang, nafsu makan kurang, kuning, kaku pada keempat ekstremitas.

Pemeriksaan fisik
(Dilakukan pada tanggal 7 Oktober 2013 perawatan hari ke-16) A. PEMERIKSAAN UMUM Keadaan Umum : sedang Kesadaran : compos mentis Tanda tanda vital Frekuensi jantung : 157x/menit, regular, kuat angkat (+) Frekuensi napas : 60x/menit, regular, tipe thorakal. Suhu : 37, 20C (axilla) Waktu pengisian kembali kapiler : < 2 detik Kesimpulan : tanda-tanda vitalbaik Status gizi (berdasarkan Z-score) BB sekarang : 2,3 kg PB sekarang : 49 cm Status gizi : < - 3 SD Kesimpulan : Status gizis secara antropometrik kurang

 Kulit : Turgor kulit normal, tidak ada nodul, ptekie (-), purpura (-), anemis (-), sianosis (-), ikterik (+). Kelenjar limfe : pembesaran (-)

Otot : Tidak terdapat tanda peradangan dan nyeri tekan, tidak ada atrofi pada keempat ekstermitas, spasme pada keempat ekstremitas. Tulang : Tidak ada deformitas, tidak terdapat tanda radang.
Sendi : Tidak ada deformitas dan tidak terdapat tanda-tanda peradangan.

B. PEMERIKSAAN KHUSUS Kepala Bentuk : bulat dan simetris Ukuran : normocephal Rambut : hitam, lurus, tipis, tidak mudah dicabut Mata
Konjungtiva anemis Sklera ikterus Oedem palpebra Refleks cahaya Bercak bitot Mata cowong Air mata Perdarahan subkkonjungtiva : -/: -/: -/: +/+ : -/: -/: +/+ : -/-

 Hidung : tidak ada sekret, tidak ada pernapasan cuping hidung Telinga : tidak sekret, tidak bau, tidak perdarahan Mulut : tidak sianosis, tidak bau, tidak ada selaput berwarna keabuan, tidak hiperemis Lidah : lidah tidak tampak kotor Faring : sulit dievaluasi Tonsil : sulit dievaluasi Leher
KGB Tiroid JVP Kaku kuduk Deviasi trakea : tidak ada pembesaran : tidak membesar : tidak meningkat : ada : tidak ada

Dada

a. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: iktus cordis tidak tampak : iktus cordis tidak teraba : redup di ICS III PSL D s/d ICS IV MCL S : S1S2 tunggal, reguler, suara tambahan (-)

b. Paru

Kanan Depan I = simetris, retraksi (-)

Kiri I = simetris, retraksi (-)

P = fremitus raba (+), dBN

P = sonor A = Ves (+), Rh (-). Wh (-)

P = fremitus raba (+), dBN

P = sonor A = Ves (+), Rh (-). Wh (-)

Belakang I = simetris, retraksi (-)

I = simetris, retraksi (-)

P = fremitus raba (+), dBN P = sonor

P = fremitus raba (+), dBN P = sonor

A = Ves (+), Rh (-). Wh (-)

A = Ves (+), Rh (-). Wh (-)

 Perut
Inspeksi : permukaan dinding cembung, Auskultasi : bising usus (+) 13x/menit Perkusi : timpani Palpasi :soepel, turgor dan elastisitas kulit normal, hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri tekan (-)

Anggota gerak
Atas Bawah : akral hangat +/+, odema -/: akral hangat +/+, odema -/-

Anus dan kelamin

Anus Kelamin : dalam batas normal : jenis kelamin perempuan, dalam batas normal

Pemeriksaan penunjang
Jenis Pemeriksaan Hematologi (6 Oktober 2013) 1. Hemoglobin 2. Leukosit 3. Hematokrit 4. Trombosit 17,6 22,9 47,4 262 13,4-17,7 gr/dL 4,3-10,3x109/L 4,3-10,3x109/L 150-450 x109/L Nilai Normal

Faal hati 1. Bilirubin direk 2. Bilirubin total 3. Albumin 2,44 6,05 3,1 0,2 0,4 < 1,2 3,4 4,8

Elektrolit 1. Natrium 2. Kalium 3. Chlorida 4. Calsium 137,2 4,23 103,5 1,64 135 155 3,5 5,0 90 110 2,15 2,57

Resume
Menurut keluarga pasien, tadi pagi pukul 13.00 (22 sep 13) pasien kejang. Sebelumnya pasien panas tinggi dari pukul 09.00 pagi. Kejang terjadi pada kaki dan tangan yang bergerak-gerak dan kaku. Kejang terjadi 4 kali dan setiap kejang kira-kira 10 menit. Menurut ibu pasien setiap dipegang pasien kejang lagi. Pasien masih sadar ketika kejang. Mata pasien tidak melotot dan sambil menangis. Lalu pasien dibawa ke bidan dan suhu diukur 41 0C. Pasien tidak rewel sebelum kejang. Menurut ibu pasien leher anaknya menjadi kaku dan anak jadi tidak bisa minum asi. Ini adalah kejang pertama pasien. Tidak ada trauma. Tidak sesak, tidak batuk, tidak pilek, penurunan berat badan yang tampak tidak terjadi. Tidak ada diare. Tidak muntah. BAK (+) normal. Pasien masih terus kejang terutama bila terdengar suara yang keras atau dipegang, oleh karena itu pasien dirujuk ke RSD dr. soebandi.

Resume
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis Tanda tanda vital:baik Status gizi baik

Pemeriksaan penunjang
Laboratorium : Leukositosis dan hiperbilirubinemia

TERIMAKASIH