Laporan Jaga

29 JULI 2016
RM AFFANDI AKBAR
AZANDO RIZKI PUTRA

Identitas Pasien

Nama : Tn. Udin Bin Ahmad

Usia : 35 tahun
Ruang : Teratai II
No. RM : 827766

Anamnesis
Keluhan utama
nyeri pada perut kanan bawah sejak 2
hari SMRS
Keluhan tambahan :

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RS POLRI dengan keluhan
nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari SMRS. Nyeri
awalnya dirasakan di daerah ulu hati kemudian
berpindah ke kanan bawah, pasien juga
mengeluhkan mual, muntah dan disertai demam
naik turun
BAB dan BAK Normal

Riwayat Penyakit Dahulu

DM (-)
HT (-)
Alergi (-)
Asma (-)

Pemeriksaan Fisik
KU
: Tampak kesakitan
Kesadaran : CM
TTV :
TD :130/80mmHg
HR
:90x/menit
Suhu :380C
RR
:20x/menit,
Kepala : normocephali
Mata : konjungtiva anemi -/- ; sklera ikterik -/- ; pupil
bulat isokor 3mm /3mm, RL +/+, RTL +/+
Leher : tidak ada pembesaran KGB

 Thorax:
I: gerakan nafas simetris kanan dan kiri,
P: pengembangan dada simetris,
P: sonor pada kedua lapang paru
A: cor: S1/S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
pulmo :suara nafas vesikuler +/+,
Rhonki -/-, wheezing -/ Abdomen:
I : datar, massa (-), lesi (-), edema(-)
P : nyeri tekan perut kanan bawah (+)
P : timpani pada 4 kuadran abdomen
A : BU (+) normal

Ekstremitas : akral hangat,CRT < 2 detik

Status localis Perut kanan bawah

I : Tidak tampak benjolan, tidak tampak
jejas, tidak hiperemis, tampak datar.
P : Nyeri tekan (+) defans muskular (+)
P : Nyeri ketuk (-)
A : Bising usus (+)

Pemeriksaan tambahan

Psoas sign (+)

Obsturator sign (-)
Rovsing sign (+)
Blumberg sign (+)

Rectal Toucher :
Tonus Sphingter ani kuat
Ampula tidak collaps
Mukosa licin
Nyeri tekan (-)
Nyeri jam 11 (-)
Prostat :sulcus medianus teraba,
permukaan licin, konsistensi kenyal, pool
atas teraba, nyeri tekan (-)

Alvarado Score
Symptoms

signs

Laboratory values

Manifestation

Value

Migration of pain

Anorexia

Nausea/vomiting

Right lower quadrant

tenderness

Rebound tenderness

Elevated temperature

Leukocytosis

Shift of Neutrophils to
the left

Pemeriksaan Penunjang
Variabel
Hb
Leukosit

Temuan
15,3 g/dl
15,900 u/l

Ht
Trombosit

44 %
300,000 /ul

Urine Lengkap
Warna
Kejernihan
Reaksi / pH
Berat Jenis

Kuning
Jernih
6.0
1.025

Nilai Normal
12-14 g/dl
5000 10.000
u/l
37-43%
150.000400.000 /ul

Diagnosis
App akut

Tatalaksana
Konsul dr sumidi SpB
Jawaban :
Inj Ceftriaxon 1x2 gr
Inj ketorolac (k/p)
Cek lab persiapan operasi

THANKYOU