GANGGUAN PSIKOTIK

dr.Tumpak Saragi, SpKJ

Mengapa deteksi Psikosis penting di

PUSKESMAS ?
Prevalensinya Riskesdas 2013 tinggi
Dampak dramatis pada individu, keluarga, dan
masyarakat
Sering diabaikan dan diterlantarkan
Dapat dilakukan
layanan primer

tatalaksana

yang

efektif

di

TANTANGAN ERA JKN

Terdapat beberapa diagnosis gangguan jiwa yang
harus tuntas ditangani di puskesmas yaitu :
- psikotik akut, dementia, insomnia primer,
gangguan campuran cemas dan depresi
Bisa dirujuk bila terdapat penyulit
Terdapat 10 penyakit yang wajib dilakukan rujuk
balik diantaranya : skizofrenia

membutuhkan kemampuan diagnosis

dan penatalaksanaan

Gejala dan Diagnosis

Psikotik

Penyebab Psikosis

Faktor Biologik
Faktor Psikologik

Faktor Sosial

Tanda-tanda Psikosis
1. Distorsi pikiran
2. Distorsi emosi
3. Inkoheren atau irelevan
4. Halusinasi
5. Waham / delusi

Awitan (Onset)
Dapat mendadak atau perlahan-lahan
Awitan sering antara usia 15-25 tahun (normalnya
beberapa tahun lebih dulu pada laki-laki)
Sering kali awitannya mempunyai fase prepsikotik dengan gejala negatif yang diikuti oleh
fase psikotik yang jelas dengan gejala positif.

Gejala Negatif
Emosi yang tumpul atau mendatar
Tidak adanya motivasi dan energi
Kehilangan
aktivitas

minat

dan

kesenangan

dalam

Interaksi sosial berkurang

Catatan :
Gejala Negatif lebih menonjol pada fase yang lebih
lanjut (kronis)

Gejala Positif
Distorsi persepsi

Halusinasi

Distorsi pikiran

Waham

Pembicaraan
terdisorganisasi

Kesulitan dalam
mempertahankan
percakapan dan/atau
tetap fokus pada suatu
topik

Perilaku
terdisorganisasi

Perilaku yang tidak biasa

dan aneh serta kesulitan
dalam merencanakan dan
menyelesaikan aktivitas

Respons terhadap obat

Gejala positif biasanya berespon
pengobatan dengan antipsikotik.

terhadap

Gejala negatif kurang responsif terhadap obat

antipsikotik

Perjalanan Penyakit
Sebagian individu memiliki perjalanan
penyakit yang relatif stabil, sementara
sebagian yang lain memperlihatkan
perburukan progresif yang berhubungan
dengan disabilitas yang cukup berat.

Identifikasi Gangguan
Psikotik
1. Perilaku abnormal atau disorganisasi
contoh: pembicaraan inkoheren atau tidak relevan, penampilan yang
tidak lazim, tidak rapi, perawatan diri buruk

2. Delusi / waham
kecurigaan atau keyakinan yang jelas keliru dan dipertahankan

3. Halusinasi
Mendengar suara atau melihat sesuatu yang tidak nyata

4. Mengabaikan tanggung jawab yang biasa

dikerjakan
terkait dengan pekerjaan,
sekolah, rumah tangga, dan aktivitas
sosial
5. Gejala manik
Beberapa hari merasakan kebahagiaan
yang abnormal, terlalu bersemangat,
banyak
bicara,
sangat
mudah
tersinggung, tidak tidur, perilaku tidak
bertanggung jawab

Diagnosis Gangguan
Psikotik
1. Apakah psikosis akut?
2. Apakah psikosis kronis?
3. Apakah episode manik
akut?
4. Cari kondisi penyerta

Apakah mengalami psikosis

akut?
Inkoherensi,
pembicaraan tidak
relevan
Delusi dan Halusinasi
Perilaku menarik diri,
agitasi, atau kacau
Keyakinan ada pikiran
disisipkan atau tersiar
Penarikan diri dari
lingkungan sosial dan
penelantaran tanggung
jawab pekerjaan,
sekolah, rumah tangga,
atau aktivitas sehari-hari

Tanyakan
pada
pasien
atau pelaku rawat:
Kapan episode ini
dimulai
Adakah episode
sebelumnya
Detil tatalaksana
sebelumnya atau saat
ini

Apakah mengalami psikosis

akut
Jika ada gejala multipel,
kemungkinan psikosis
Tentukan episode
ini :
episode pertama ATAU
kekambuhan ATAU
perburukan gejala-gejala
psikotik

Episode psikotik akut

Singkirkan
psikotik akibat :
Intoksikasi atau putus
zat alkohol atau zat
psikoaktif lain
( Merujuk pada modul
alkohol / zat psikoaktif
Delirium akibat
kondisi medik akut
seperti malaria
serebral, infeksi
sistemik/sepsis,
trauma kepala

Apakah mengalami
psikosis kronis?
Jika gejala-gejala berlangsung lebih
dari 3 bulan

ya
Kemungkinan
Psikosis Kronis

Apakah mengalami episode manik

akut?
Cari:
Gejala-gejala yang berlangsung beberapa hari:

Mood yang meningkat bermakna atau iritabel

Energi atau aktivitas yang berlebihan

Berbicara berlebihan

Kurang berhati-hati

Riwayat:

Mood depresi

Energi dan aktivitas yang menurun

ya
Kemungkinan
Gangguan
Bipolar

Lihat Modul Gangguan Bipolar

(Dianjurkan untuk dirujuk apabila
Modul Gangguan Bipolar tidak
diajarkan)

Catatan:
Orang yang mengalami episode
manik saja (tanpa depresi) juga
diklasifikasikan sebagai menderita
gangguan bipolar
Remisi sempurna di antara episode
sangat
sering
terjadi
pada
gangguan bipolar

Cari kondisi penyerta

Gangguan penggunaan alkohol atau obat/zat
Bunuh diri / mencederai diri
Demensia
Penyakit fisik yang bersamaan: pertimbangkan
khususnya gejala yang mencurigakan stroke,
diabetes, hipertensi, HIV/AIDS, malaria serebral
atau obat (misalnya steroid)
ya

Jika YA, maka

Tangani keduanya, baik psikosis

maupun kondisi yang menyertai
itu

SKIZOFRENIA

Definisi
Suatu deskripsi sindrom dengan variasi
penyebab dan perjalanan penyakit yang luas,
serta sejumlah akibat yang tergantung pada
perimbangan pengaruh genetik, fisik dan
sosial budaya
Pada umumnya ditandai oleh penyimpangan
yang fundamental dan karateristik dari
pikiran dan persepsi, serta oleh afek yang
tidak wajar (inappropiate) atau tumpul
(blunted)

Pedoman Diagnosis
Harus ada satu gejala berikut ini yang amat jelas
(dan biasanya dua gejala atau lebih bila
gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas)
(a)
Thought echo isi pikiran dirinya sendiri
yang berulang atau bergema dalam kepalanya
dan isi ulangan, walaupun isinya sama, tetapi
kualitasnya berbeda
Thought insertion atau with drawal Isi
pikiran asing dari luar masuk ke dalam
pikirannya atau isi pikirannya diambil keluar
oleh sesuatu

Lanjutan..
Thought Broadcasting Isi pikirannya tersiar ke
luar sehingga orang lain atau umum mengetahuinya
(b)
Delusion of control waham tentang dirinya
dikendalikan oleh suatu kekuatan dari luar
Delusion of influence waham tentang dirinya
dipengaruhi oleh suatu kekuatan dari luar
Delusion of passivity waham tentang dirinya
tidak berdaya dan pasrah oleh suatu kekuatan dari
luar
Delusional perception pengalaman inderawi
yang tidak wajar, biasanya sangat khas, bersifat
mistik atau mukjizat

Lanjutan.
(c)
Halusinasi auditorik
Suara halusinasi yang berkomentar terus-menerus
terhadap perilaku pasien
Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka
sendiri
Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah
satu bagian tubuh
(d)
Waham-waham menetap lainnya yang dianggap
tidak wajar atau mustahil oleh budaya setempat

Lanjutan.
Atau paling sedikit dua gejala dibawah
ini yang harus selalu ada secara jelas
Halusinasi yang menetap dari panca indera apa
saja
Arus pikiran yang terputus (break) atau yang
mengalami sisipan (interpolation) yang
berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang
tidak relevan , atau neologisme
Perilaku katatonik, posturing, fleksibilitas cerea,
negativisme, mutisme
Gejala-gejala negatif. Co sifat sangat apatis,
berbicara sangat jarang

Lanjutan.
Adanya geja-gejala khas tersebut diatas
telah berlangsung selama kurun waktu
satu bulan atau lebih (tidak berlaku
untuk setiap fase nonpsikotik prodromal)
Harus ada suatu perubahan yang
konsisten dan bermakna dalam mutu
keseluruhan dari beberapa perilaku aspek
pribadi (personal behaviour),
bermanifestasi sebagai hilangnya minat,
hidup tak bertujuan, tidak berbuat
sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri
dan penarikan diri dari sosial

Rencana
Penatalaksanaan
Terdiri dari 2 komponen utama:
1. Intervensi farmakologik
2. Intervensi psikososial

Farmakoterapi
ANTIPSIKOTIK
Generasi pertama

Generasi Kedua

Konvensional

Novel

Tipikal

Atipikal

DRA

SDA , PDA

ANTIPSIKOTIK TIPIKAL : DRA

(1)
Konsentrasi plasma puncak ; p.o : 1 4 jam

Rokok
Kopi
Antasida
Makanan

i.m : 30 60 menit.

Mengganggu absorbsi

Kadar tetap (steady state) dicapai + 3 5 hari

Waktu paruh + 24 jam
sehari

dapat diberikan sekali

ANTIPSIKOTIK TIPIKAL : DRA

(2)
DRA berpotensi rendah
Klorpromazin kontra indikasi: riwayat kejang, hipotensi
Sulpirid ( Dogmatil ).
DRA berpotensi tinggi
Haloperidol.
Perfenazin.
Flufenazin ( Anatensol )
Trifluperazin ( Stelazine )

ANTIPSIKOTIK TIPIKAL : INDIKASI TERAPETIK

1.

Skizofrenia (termasuk anak) dan skizoafekif.

2.

Gejala psikotik Mania akut.

3.

Depresi mayor dengan gejala psikotik.

4.

Gangguan waham.

5.

Agitasi berat dan Perilaku Kekerasan.

6.

Psikotik akibat zat.

ANTIPSIKOTIK ATIPIKAL
Clozapine.
Risperidone.
Olanzepine ( Zyprexa ).
Quetiapine ( Seroquel ).
Aripripazole ( Abilify ).

ANTIPSIKOTIK ATIPIKAL : Indikasi terapeuti

1.

Psikosis akut dan kronik (skizofrenia , skizoafektif ) :

2.
3.
4.

Remaja dan dewasa.

Efektif terhadap gejala positif > DRA
Efek terhadap gejala negatif > DRA
Relaps : jarang.

Gangguan bipolar.
Terapi tambahan untuk Depresi resisten.
Gangguan cemas

Memulai medikasi antipsikotik

1.

Untuk
mengontrol
gejala
psikotik
akut,
sebaiknya
memulai
terapi
antipsikotik
secepatnya ( sesudah penilaian ).

2.

Pertimbangkan terapi intramuskular jika terapi

oral tidak mungkin dilaksanakan. Jangan
meresepkan injeksi depo / jangka panjang untuk
mengontrol gejala psikotik akut secara tepat

3.

Resepkan satu antipsikotik dalam 1 waktu

(monoterapi).

4. Start low, go slow ( mulai dosis rendah yang

ada dalam kisaran terapeutik lihat tabel
medikasi antipsikotik ) dan naikkan dosis secara
perlahan hingga mencapai dosis efektif terendah,
untuk tujuan menurunkan risiko efek samping.
5. Terapi pada dosis optimum sedikitnya 4-6 mg
sebelum
mempertimbangkan
bahwa
obat
tersebut tidak efektif.
6. Haloperidol / Klorpromazin oral
secara rutin pada gangguan psikotik.

ditawarkan

Tabel medikasi antipsikotik atipikal

Monitoring dalam terapi

antipsikotik
Jika respons tidak adekuat pada lebih dari satu
antipsikotik, menggunakan satu jenis medikasi
pada durasi waktu dan dosis yang adekuat:

1.Kaji ulang diagnosis (dan kemungkinan D/

komorbid).
2.Singkirkan psikotik yang diakibatkan oleh
alkohol
atau
penyalahgunaan
zat
psikoaktif.
3.Pastikan
kepatuhan
pengobatan;
pertimbangkan injeksi antipsikotik depo /
kerja
panjang
untuk
memperbaiki
kesetiaan.

4.

Pertimbangkan menaikkan dosis medikasi saat ini atau

menggantinya dengan medikasi lain.

5.

Pertimbangkan antipsikotik generasi kedua, jika harga dan

ketersediaannya tidak terbatas, sebagai alternatif untuk
haloperidol atau klorpromazin.

6.

Pertimbangkan clozapine bagi mereka yang tidak

berespons pada antipsikotik lain meskipun dalam durasi
waktu dan dosis yang adekuat. Clozapine mungkin
dipertimbangkan oleh penyedia layanan kesehatan nonspesialistik di bawah supervisi profesional keswa. Ini
sebaiknya
dipertimbangkan bila monitoring lab rutin
tersedia, karena adanya risiko agranulositosis yang
mengancam nyawa

Jika terjadi efek samping ekstrapiramidal

seperti parkinsonism atau distonia
Turunkan dosis antipsikotik, dan
Pertimbangkan
untuk
mengganti
ke
antipsikotik lain (contoh dari haloperidol ke
klorpromazine).
Pertimbangkan pemberian antikolinergik untuk
penggunaan jangka pendek jika strategi
tersebut
gagal
atau
efek
samping
ekstrapiramidal
akut
hebat
atau
mengakibatkan disabilitas.

Medikasi Antikolinergik
Triheksifenidil dengan dosis 4 12 mg per hari. Efek
samping meliputi sedasi, kebingungan / konfusi,
dan gangguan memori, terutama pada usia
lanjut.
Efek samping yang jarang meliputi glaucoma sudut
tertutup,
miasthenia
gravis,
obstruksi
gastrointestinal.

Menghentikan medikasi
antipsikotik

1. Untuk psikosis akut, lanjutkan terapi antipsikotik

hingga 12 bln setelah remisi
total ( bebas
gejala) .
2. Untuk
psikosis
kronik,
pertimbangkan
penghentian tatalaksana jika orang tersebut
stabil untuk beberapa tahun, titikberatkan pada
risiko kekambuhan setelah penghentian di
samping kemungkinan efek samping medikasi,
pertimbangkan pilihan pasien melalui konsultasi
dengan keluarga.

PENGOBATAN EPS
Generik

Dosis / Hari

Antikolinergik
Trihiksifenidil

Indikasi
Distonia akut, parkinsonism

p.o. 2 5 mg

akinesia, akatisia

t. i. d
Antihistamin
Difenhidramin

p.o. 2 mg qid

idem, rabbit syndrome

im 25 mg
Antagonis -adrenergik
Propanolol

p.o. 20 40 mg

Akatisia

t.i.d.
Benzodiazepin
Lorazepam

p.o. 1 mg t.i.d.

Akatisia, distonia akut

EFEK SAMPING LAIN

AMBANG KEJANG
DRA

ambang kejang

DRA berpotensi rendah :

Klorpromazin
EFEK HEMATOLOGIK
Lekopeni sementara ( WBC + 3500 ) : sering, bukan hal
serius
Agranulositosis
:
Serius

(30 %).

1/10.000 pasien dengan DRA

Serak + demam
Segera DRA stop & kirim ke fasilitas medik lengkap

SINDROMA NEROEPTIK MALIGNAN

( SNM )
Efek samping yang
Kriteria diagnosis DSM IV TR :
Kekakuan otot yang berat
Sesudah mendapat antipsikotik
Suhu

> 2 gejala / hasil laboratorium :

Diaforesis
Disfagi, inkontinentia.
Tremor.

kesadaran , mutisme

Leukositasis
Kreatinin fosfokinase (CPK)
Enzim hati

PENANGGULANGAN SNM
1.

Segera hentikan antipsikotik.

2.

Penatalaksanaan suportif, nutritif.

3.

Terapi elektrolit.

4.

Respiratory support.

5.

Cegah

6.

ICU

fungsi ginjal.

Intervensi Psikososial Gangguan Psikotik

1.

Psikoedukasi

2.

Fasilitasi rehabilitasi di komunitas

3.

Follow-up

Psikoedukasi
Pesan untuk pasien Psikosis
1.Kemampuan pasien dapat dipulihkan
2.Penting melanjutkan aktivitas sosial yang
biasanya, pendidikan, dan pekerjaan ( sejauh
memungkinkan )
3.Penderitaan dan masalah dapat dikurangi
dengan pengobatan

4. Penting minum obat secara teratur

5. Hak setiap pasien dilibatkan dalam
keputusan yang berkaitan dengan
pengobatannya
6. Penting menjaga kesehatan dengan
diet sehat, melakukan aktivitas fisik
secara
aktif,
mempertahankan
perawatan diri.

Psikoedukasi
Pesan untuk keluarga pasien psikosis
1. Pasien psikosis mungkin mendengar suara-suara
atau menyakini secara jelas sesuatu yang salah.
2. Pasien psikosis sering tidak menyadari bila
dirinya sakit dan kadang menjadi bersikap
kasar..
3. Harus ditekankan pentingnya pengenalan akan
kambuhnya / memburuknya gejala dan perlunya
penilaian ulang.
4. Perlu ditekankan pentingnya melibatkan pasien
psikosis dalam aktivitas keluarga dan sosial
lainnya.
5. Anggota keluarga tidak melakukan kritik yang
terus menerus, keras atau bersikap kasar
terhadap pasien psikosis.

6. Pasien sering didiskriminasi meski seharusnya

mereka punya HAM yang sama dengan semua
orang
7. Pasien psikosis mungkin kesulitan untuk pulih
atau berfungsi dalam lingkungan hidup / kerja
yang stres
8. Perawatan di RS dalam waktu lama sebaiknya
dihindari (pasien lebih baik tinggal dengan
keluarga atau masyarakat yang mendukung di
luar lingkup RS ).

Fasilitasi Rehabilitasi di Komunitas

1.Koordinasikan
intervensi dengan staf
kesehatan
sejawat yang bekerja di layanan sosial
organisasi bergerak di bidang disabilitas.
2.Fasilitasi hubungan dengan sumber di
bidang kesehatan dan sosial demi
terpenuhinya kebutuhan keluarga secara
fisik, mental dan kebutuhan di bidang
keswa

3. Dorong pasien
mencoba kembali aktivitas
sosial, edukasional, dan okupasional yang sesuai
dan disarankan keluarga.
Fasilitasi keterlibatan kembali dalam aktivitas
sosek
Pasien psikosis seringkali didiskriminasi,
penting mengatasi pandangan negatif (internal
maupun
eksternal)
dan
bekerja
untuk
mencapai kemungkinan kualitas hidup terbaik.
Bekerjasama dengan agen lokal untuk
menggali kemungkinan kerja dan pendidikan,
berdasarkan
kebutuhan
dan
tingkat
keterampilan orang tersebut.

Follow-up (1)
Pasien diminta kontrol secara teratur.
Follow-up awal sebaiknya sesering mungkin,
bahkan setiap hari, sampai gejala akutnya
berespons. Setelah gejala menunjukkan respons,
kontrol 1 X / bulan atau 1 X / 3 bulan sesuai
kebutuhan klinis, ketersediaan staf, jarak dari
klinik, dll.

 Pelihara harapan dan optimisme yang relistis

selama terapi.
Di setiap follow-up, lakukan penilaian gejala, efek
samping obat dan kepatuhan pengobatan.
Ketidakpatuhan terhadap pengobatan umum
terjadi dan pelibatan pelaku rawat adalah
penting.
Nilai dan kelola kondisi medis penyerta dan nilai
kebutuhan akan intervensi psikososial di setiap
kunjungan follow-up.

Penyebab
kekambuhan

dr.Tumpak Saragi,SpKJ

Kebutuhan Orang dengan

Medis

Deteksi dini
Informasi
tentang
penyakit dan
pengobatannya
Layanan medik
Dukungan
psikologik
Rawat inap

Gangguan JiwaKomunitas
Pencegahan
stigma dan
diskriminasi
Partisipasi sosial
sepenuhnya
HAM

Keluarga

Rehabilitasi

Ketrampilan merawat
Kohesi keluarga
Jejaring dengan
keluarga lain
Dukungan krisis
Dukungan keuangan
Sulih Rawat/Respite
care

Dukungan sosial
Pendidikan
Dukungan
vokasional
Rawat siang/day
care
Perawatan jangka
panjang
Kebutuhan spiritual
WHO, World Health
Report 2001

Langkah-langkah kegiatan luar

gedung

Penyampaian informasi
tentang masalah kesehatan
jiwa
lintas sektor
tokoh masyarakat
kader
Sekolah

Turun ke lapangan
. Kunjungan rumah
Dapat mengurangi
stigma dimasyarakat,
bahwa pasien dengan
pasien jiwa tidak perlu
ditakuti dan dijauhi.
Sebagai penguat bagi
keluarga

Layanan Jiwa
Terpadu
Pertemuan pasien dengan keluarga
Terapi aktifitas kelompok
Kunjungan rumah :

petugas kesehatan

pasien yang sembuh Sebagai kader

kader

Penyampaian informasi kepada masyarakat

(masyarakat akan melaporkan bila
menemukan orang dengan masalah
kejiwaan)
Pertemuan koordinasi dengan petugas

Rehabilitasi Psikososial berbasis

Komunitas

RS.Jiw
a

DINKES
PUSKESMAS

DINSOSKEMENSOS

KEL.
SWABANTU

Komunitas
REHABILITASI
BERBASIS
MASYARAKAT

PEMULIHAN

Sosial

Kembali bekerja
Hubungan interpersonal
Integrasi dalam
masyarakat

Emosi

Merasa nyaman
terhadap
diri sendiri, stabil,
merasa tenang

Mental
Krisis

Mampu berpikir
secara jelas
Mampu
memahami
makna
hidup
Bebas dari
gejala-gejala

Tujuan
Jangka
Panjang

Tujuan
Jangka
Pendek

JADIKAN
JAMBI
BEBAS
PASUNG
RUMAH SAKIT
JIWA
PROVINSI
JAMBI

Poli Jiwa
Senin s/d Sabtu

Tumpak Saragi,dr.,SpKJ