Manajemen risiko

klinik
Salah satu pilar
Clinical
Governance
TIM PATIENT SAFETY
BPTPKES GOMBONG

Disampaikan di wonosobo
dalam diklat Manajemen
Resiko Klinik dan
Keselamatan Pasien

4 pilar clinical
governance
1.
2.
3.
4.

Consumer value
Clinical performance & evaluation
Clinical risk management
Profesional development &
management

Tujuan pembelajaran

Memahami konsep
manajemen risiko
Memahami
proses/langkahlangkah
manajemen risiko
Memahami analisis
risiko

Patient safety

Canadian adverse event study estimated

9.250 23.750 pasien di rumah sakit
meninggal akibat preventable adverse
event
Baker et al (2004): adjusted adverse
event rate in Canadian hospitals: 7.5 %
USA (Health Grade Inc. May 2005):
Hospital acquired infections rose by 20 %
(2000-2003) contributing 9.500 deaths

Medical error di Rumah

Sakit di Jawa Tengah (1999)

Studi dilakukan di 15 Rumah Sakit

di provinsi Jawa Tengah:
2 RSU milik Pusat (yang satu sekarang
milik provinsi)
6 RSU milik Daerah Kabupaten
7 RS Swasta

Medical error di Rumah

Sakit di Jawa Tengah (1999)

Prevalensi : 1,82 % 88,84 %

ARI (anak):

Diagnostic error:

Error of commission
Error of omission
6,2 %

= 1,8 %
=

Therapeutic error:

Use of antibiotic:

= 88,8 %
= 0,9 %

Dose:

Error of commission
Error of omission
Error of commission
Error of omission

= 48,7 %
= 33,1 %

Frequency:

Error of commission
Error of omission

= 15,6 %
= 35,1 %

Pneumonia (dewasa):

Diagnostic error:
Error of commission
Error of omission

= 67,7 %
= 1,4 %

Therapeutic error:

Dose:

Error of commission
Error of omission

= 8,2 %
= 16,9 %

Frequency:

Error of commission
Error of omission

= 53,2 %
= 3,8 %

Appendectomy:

Diagnostic error (based

on pathological
anatomy):

= 84,4

Diagnostic error (based

on clinical sign):

Error
%

Error
%

= 19,5

Decubitus in
ICU/ICCU:

Prevalence = 37,3 %

Pengertian Patient
Safety

Keselamatan pasien (patient safety) : reduksi dan

meminimalkan tindakan yang tidak aman dalam
sistem pelayanan kesehatan sebisa mungkin
melalui pratik yang terbaik untuk mencapai
luaran klinis yang optimum. (The Canadian
Patient Safety Dictionary, October 2003)
Upaya upaya yang dirancang untuk mencegah
terjadinya adverse outcomes (hasil yang tidak
diharapkan, yang disebahkan bukan oleh kondisi
pasien) sebagai akibat tindakan yang tidak
aman atau kondisi laten

Penyebab terjadinya
kejadian tidak diharapkan
(KTD=Adverse event)

Tindakan yang tidak aman (unsafe act):

Human error:

Slips: error sebagai akibat kurang/teralihnya perhatian atau

salah persepsi)
Lapses: error yang terkait dengan kegagalan memori lupa/tdk
ingat)
Mistakes: Kesalahan yang terkait dengan proses mental dalam
assessment informasi yang tersedia, kesalahan dalam
merencanakan asuhan, kesalahan dalam menetapkan tujuan,
kesalahan dalam mengambil keputusan klinis

Violation (pelanggaran)
Sabotage (sabotase)

Kondisi laten (latent condition):

Sistem yang kurang tertata yang menjadi predisposisi

terjadinya error
(Reason, 1997)
Sumber daya yang tidak memenuhi persyaratan

Error dapat terjadi

dalam bentuk tindakan:
Melakukan yang semestinya
tidak dilakukan
(commission)
atau
Tidak melakukan yang
semestinya dilakukan
(omission)

Bagimana mewujudkan
keselamatan pasien

Tiga kegiatan yang saling melengkapi dalam

mewujudkan keselamatan pasien:
Preventing

errors (mencegah

errors)
Making errors visible (membuat
errors mudah dikenali)
Mitigating the effects of errors
(meminimalkan akibat dari errors)
(Quality Interagency Coordination Task Force, 2000:
www.quic.gov/report/toc.htm)

Risiko yang mungkin

terjadi pada sarana
pelayanan kesehatan

(McCaffrey & Hagg-Rickert, Risk Management

Handbook,
pp 100-104,
2004) pasien
Risiko yang
terkait dengan
pelayanan

Risiko yang mungkin dialami oleh tenaga klinis

Risiko yang mungkin dialami oleh tenaga
kesehatan yang lain
Risiko yang terkait dengan sarana dan
prasarana
Risiko financial
Risiko lain (yang lain, misalnya yang terkait
dengan penggunaan kendaraan/alat
transportasi, misalnya ambulans, vans, sepeda
motor dsb)

Safety
Selama mendapatkan
Intervensi medis
dan keperawatan ???

Safety dalam
Pembuangan limbah
Medis ?

Safety
Penyediaan obat
Dan pemeriksaan
penunjang

Safety Pelayanan
Sterilisasi alat
Pencucian linen
Penyediaan darah

Safety pelayanan
Penyediaan diit ???

Safety
Pada
saat bencana ???

Manajemen
risiko
Pengantar

Pengertian

Risiko: peluang terjadinya sesuatu yang akan

berdampak pada tujuan
Jenis-jenis risiko dalam pelayanan rumah sakit:

Corporate risk: kejadian yang akan memberikan

dampak negatif terhadap tujuan organisasi
Non-clinical (physical) risk: bahaya potensial akibat
lingkungan
Clinical risk: bahaya potensial akibat pelayanan
klinis
Financial risk: risiko finansial yang secara negatif
akan berdampak pada kemampuan organisasi
dalam mencapai tujuan.

Pengertian

Risk management merupakan

salah satu komponen penting
dari clinical governance
Risk Management merupakan
proses mengenal, mengevaluasi,
mengendalikan, meminimalkan
risiko dalam suatu organisasi
secara menyeluruh (NHS)

Prinsip manajemen
risiko

Manajemen risiko meliputi ancaman dan peluang

(maksimalisasi peluang, minimalisasi kehilangan, dan
meningkatkan keputusan dan hasil)
Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang logis
dan sistematis untuk meningkatkan kinerja yang efektif
dan efisien
Manajemen risiko memerlukan pemikiran kedepan
Manajemen risiko mensaratkan akuntabilitas dalam
pengambilan keputusan
Manajemen risiko mensaratkan komunikasi
Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang
seimbang antara biaya untuk mengatasi risiko (dan
meningkatkan peluang perbaikan) dengan manfaat
yang diperoleh

Manfaat manajemen
risiko

Pengendalian thd timbulnya adverse event

Meningkatkan perilaku untuk mencari peluang
perbaikan sebelum suatu masalah terjadi
Meningkatkan perencanaan, kinerja, dan
efektivitas
Efisiensi
Mempererat hubungan stakeholders
Meningkatkan tersedianya informasi yang akurat
untuk pengambilan keputusan
Memperbaiki citra
Proteksi terhadap tuntutan
Akuntabilitas, jaminan, dan governance
Meningkatkan personal health and well being

Lingkup manajemen risiko

(general)

Perencanaan strategik, operasional dan bisnis

Perencanaan sumber daya dan pengelolaan
asset
Kelanjutan bisnis
Perubahan organisasi, tehnologi, dan politis
Liabilitas (pertanggungjawaban) disain dan
produk
Liabilitas (pertanggungjawaban) pemangku
jabatan (direktur, officers, dsb)
Kebijakan publik
Isu lingkungan

Lingkup manajemen
risiko

Etik, penipuan, keamanan, dan probity

(kejujuran)
Alokasi sumberdaya
Risiko publik dan pertanggung jawaban umum
Studi kelayakan
Kepatuhan terhadap aturan/standar
Kesehatan dan keselamatan
Sistem operasi dan pemeliharaan
Manajemen projek
Pembelian dan manajemen kontrak

Latent
failures

Conditions of work
(current)

Active
Failures

Unsafe acts
Ommision

Managemen
t decision
Organization
al Process

Background
factors:
Workload
Supervision

Communication
Equipment
Knowledge/

ability

Action

slips/failures
Cognitive
failures
(memory lapses
and mistakes)
Violation

Barriers/
defences

Accident

Clinical risk
management

Manajemen risiko dalam pelayanan klinis

Clinical Risk Management adalah
meminimalkan risiko terhadap pasien :

dengan mengenal kesalahan atau

kemungkinan kesalahan selama mendapat
asuhan klinis,
mengenal faktor-faktor yang berpengaruh
terhadap terjadi kesalahan/risiko,
belajar dari pengalaman terhadap setiap
adanya adverse event,
memastikan bahwa dilakukan tindakan untuk
mencegah terjadi kesalahan/risiko, dan
membangun sistem untuk mengurangi
terjadinya risiko.

Clinical risk
management

Suatu pendekatan
untuk mengenal
keadaan yang
menempatkan
pasien pada suatu
risiko dan tindakan
untuk mencegah
terjadinya risiko
tersebut (Sheenu
Jhawar, Mid Stafford
General Hospital,
UK )

Elemen struktur dari

manajemen risiko

Authority : siapa
yang bertanggung
jawab
Visibility: manager
maupun programprogramnya
Communication
Coordination
Accountability

Risk management team

(Victorian hospitals,
Australia)

Tim manajemen risiko terdiri dari Risk

Manager, Assistant Risk Manager dan
Health & Safety Manager.
Tim manajemen risiko:

Mempunyai peran memfasilitasi, mengkoordinasi,

memonitor kegiatan manajemen risiko baik klinis
maupun non-klinis dalam organisasi
Fungsi utama dalam menjalankan peran adalah
menyediakan dukungan, dan meningkatkan
kesadaran melalui pelatihan terhadap seluruh
karyawan ttg mengelola risiko

Tanggung jawab

Direktur mempunyai tanggung jawab dan akuntabilitas

thd keseluruhan manajemen risiko.
Direktur pelayanan medik bertanggung jawab terhadp
manajemen risiko pada tingkat operasional pelayanan
medis
Direktur keuangan bertanggung jawab terhadap risiko
keuangan
Semua manajer dan kepala departemen bertanggung
jawab terhadap manajemen risiko secara operasional
pada departemen yang dipimpinnya
Setiap manajer pada semua lini mendorong agar
karyawan peduli untuk mengenal dan melaporkan risiko,
seingga tindakan proaktif dapat dilakukan

Lingkup (strategi dan

kebijakan) manajemen
risiko

Strategi manajemen risiko:

Reaktif
Proaktif

Kebijakan dan prosedur untuk melaporkan

setiap insiden
Kebijakan dan prosedur menangani komplain
Informasi penanganan komplain bagi karyawan
Kebijakan dan prosedur untuk menangani
tuntutan
Kebijakan dan prosedur untuk mencegah
kejadian yang membahayakan (preventing
harm) dan meminimalkan risiko (patient safety)

Risk Management:
Proactive strategy
(Sheenu Jhawar, Mid Stafford General

Prosedur operasional
untuk mengangkat
dan mengarahkan
Hospital,
UK )
isu-isu risiko klinis yang mungkin terjadi melalui kejelasan
tanggung jawab dan kendali pada semua lini pelayanan.
Pemahaman terhadap tingkat dan proses pengambilan
keputusan sehingga tidak terjadi tumpang tindih
Pendekatan multidisiplin dalam mengelola risiko
Pelatihan orientasi bagi karyawan baru, terutama dalam
mengoperasikan peralatan medis/klinis
Kebijakan dalam pemeliharaan peralatan yang dikerjakan
secara konsisten
Kebijakan dalam:

fire safety,
infectious and non-infectious waste management,
infection control
occupational health

Audit klinis yang dilaksanakan secara teratur

dengan tindak lanjut yang nyata.

Pengelolaan dokumen rekam medik, pencatatan

medik yang akurat dan terjamin ketelursuran
Komunikasi dalam tim medis, tim keperawatan
terpelihara dengan baik
Serah terima dilakukan secara adekuat
Adanya komunikasi yang terdokumentasi antara staff
dan pasien/keluarga mengenadi keputusan
terapi/tindakan klinis
Dokumentasi spesifik keadaan-keadaan medis
tertentu, misalnya alergi, dsb, pada rekam medik,
yang secara legal ditandatangani

Risk Management: Reactive

strategy

Komplain dari pasien dan karyawan ditangani segera

dan optimal, dan dibuktikan dengan consent dari
semua pihak yang terkait
Tinjauan terhadap morbiditas dan mortalitas
dilakukan untuk mengenal faktor-faktor yang dapat
dicegah, dan menjamin bahwa pelayanan yang terbaik
diberikan
Jika terjadi tuntutan, dilakukan pendekatan untuk
mengenal akar masalah (root cause) dan dilakukan
dengan pendekatan budaya tidak menyalahkan
Adanya mekanisme untuk melaporkan terjadi adverse
incident baik klinis maupun non klinis, termasuk
kejadian near miss, dan dicatat dalam risk register
untuk audit dan analisis

Contoh strategi manajemen

risiko pada Victorian
hospitals (2001-2002)
Manajemen risiko diarahkan pada kejadian adverse

event yang dapat dicegah, dan membangun sistem

untuk mengenal, menganalisis, dan mengatasi faktorfaktor yang mempunyai kontribusi terhadap
terjadinya adverse event
Pergeseran pendekatan dari fokus individu kepada
fokus pada kondisi yang melatar belakangi terjadinya
adverse event, investigasi diarahkan untuk mencari
peluang perbaikan dan menjamin keselamatan pasien
Strategi disusun berdasar key recommendations of
the Improving Patient Safety in Victorian Hospitals
report (the report), produced by the Department of
Epidemiology & Preventive Medicine, Monash
Medical School Monash University.

Lingkup program
manajemen risiko
(McCaffrey & HaggRickert,2003)
Patient care
related risk

Medical staff related risk

Employee related risk
Property related risk
Financial risk
Other risk

Diskusi 1

Identifikasi

Kejadian/Potensi terjadinya
risiko
dan kesalahan sepanjang
jalan proses pelayanan pada
salah satu sistem mikro
(misal pelayanan farmasi,
pelayanan gawat darurat)

Risk
management
Risk analysis

Proses manajemen risiko

Menetapkan lingkup
Manajemen risiko

Kajian risiko (risk assessment

Identifikasi risiko
Komunikasi
dan
Konsultasi
pd
stakeholders

Analisis risiko
Evaluasi risiko
tdk
ya
Tindakan/treatment
terhadap
risiko

Monitoring,
audit
dan
Tinjauan
(review)
Dukungan
internal

Menetapkan
lingkup
manajemen
Contoh:
risiko
Patient care related risk

Risk
assessment:
Risk identification
Risk analysis
Risk evaluation

Risk
identification
(identifikasi
Audits,
complaints,
risiko)
klaim dan incidents

Risk analysis
Severity analysis
Failure Mode and Effect Analysis
(FMEA)
&
Root Cause Analysis (RCA)

Risk evaluation
Menetapkan apakah suatu
risiko memerlukan treatment
atau tidak
Jika ya, susun action plan

Pembahasan lebih
tajam tentang
Risk analysis

Pengertian

The development of qualitative and / or

quantitative estimate of risk based on
evaluation and mathematical techniques. (FAA
System Safety Handbook, Dec 2000)
The process by which hazards are identified
and analyzed for their likelihood of occurrence
and their potential severity. (GAIN, 2003.,
Guide to methods and tools for safety analysis
in air traffic management)
Risk = the expected loss per unit time or
activity

Yang dimaksud dengan risiko adalah kerugian

yang mungkin terjadi pada tiap unit waktu
atau kegiatan.
Analisis risiko merupakan upaya untuk
menentukan estimasi risiko secara kuantitatif
atau kualitatif berdasarkan tehnik-tehnik
evaluasi maupun matematis.
Analisis risiko merupakan proses untuk
mengenali bahaya (hazard) yang mungkin
terjadi dan bagaimana potensi kegawatan dari
bahaya tersebut

Lingkup risk analysis

Looks

hazards to
determine:
What

can happen
When it could happen
Factors associated with
their occurrence

Tools untuk risk analysis

Severity assessment -- selecting

events for investigation
Root Cause Analysis
Failure mode and effect analysis

Adverse event/risk
Management process
Risk identification

Sumber:
Hunter area health
service
Clinical Governance
Unit (Agst, 2003)

Audits, complaints,
Claims and incidents

Risk analysis

Severity analysis
RCA

Risk evaluation

Risk registers
Action plan

Risk treatment

Eliminate or minimize
risk

Ongoing monitoring

Review the effectiveness

of investigations and
actors

Communication

Communicate risks and

the outcomes of
investigations

Identifying weakness
In systems
Preventable harm

Fixing weakness
In systems

Safety

Severity
assessment
Selecting events for
investigation

Frequent (srg)
Probable ( tingkat kemunginan jarang : beberapa kali dlm setahun dua kali atau lebih)
Possible (kemungkinan lebih jarang: setahun sekali atau dua tahun sekali)
Unlikely (kemungkinan sangat jarang bisa 3-5 tahun sekali)
Rare ( sangat jarang terjadi > 5 tahun sekali )

Probability
1.

Severity
assessment

3.

Extreme risk
2. High risk
Moderate risk
4. Low risk

Severity
Extreme
Major
Moderate
Minor
Minimal

Mgn.Resiko.Rg.BPTPK.Gb.

58

Frequent
Probable
Possible
Unlikely
Rare
Probability

Severity
assessment

Severity
Extreme
Major
Moderate
Minor
Minimal

1. EXTREME RISK
2. HIGH RISK
3. MODERATE RISK
4. LOW RISK

Severity Assessment Category for Incidents

Severity
Probability

Extreme

Major

Moderate

Minor

Minimal

Frequent

Probable

Possible

Uncommon 1

Rare
1
2
3
4

=
=
=
=

extreme risk
high risk
moderate risk
low risk

Tugas diskusi

Peserta dibagi dalam 5 kelompok

Diskusikan:
Perlukah diterapkan manajemen risiko di
puskesmas ? Jelaskan alasan saudara!
Apa manfaat yang akan diperoleh dengan
menerapkan manajemen risiko di
puskesmas ?
Bagaimana langkah-langkah strategis agar
manajemen risiko dapat diterapkan di
puskesmas ?

Root Cause
Analysis

Langkah RCA

investigasi kejadian,
rekonstruksi kejadian,
analisis sebab,
menyusun rencana tindakan, dan
melaporkan proses analisis dan
temuan.

Investigasi kejadian

menentukan masalah,
mengumpulkan bukti-bukti yang nyata,
melakukan wawancara,
meneliti lingkungan kejadian,
mengenali faktor-faktor yang
berkontribusi terhadap timbulnya
kejadian,
menggambarkan rantai terjadinya
kejadian.

Rekonstruksi kejadian

mengenali kejadian-kejadian yang mengawali

terjadinya adverse event ataupun near miss,
melakukan analisis dengan menggunakan
pohon masalah untuk mengetahui kegiatan
atau kondisi yang menyebabkan timbul
kejadian,
lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem
yang melatar belakangi timbulnya kejadian
atau sampai tidak beralasan lagi untuk
melanjutkan

Analisis penyebab

mengidentifikasi akar-akar penyebab:

Faktor manusia: kelalaian, incompetence,
sistem pengelolaan sumber daya
manusia termasuk reward system
Sistem breakdown, system failure,
system incapability
Sistem pengendalian
Sumber daya (fasilitas dan peralatan)
dan manajemen sumber daya

rumuskan pernyataan akar masalah

Root Cause

Masalah

Root cause

Susun rencana tindakan

menetapkan strategi yang tepat untuk

mengatasi penyebab yang diidentifikasi,
dan dapat diterima oleh pihak yang terkait
dengan kejadian.
Rencana tindakan disusun untuk tiap akar
penyebab kejadian dan pengukuran untuk
menilai efektifitas tindakan thd akar
penyebab
Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan
dalam organisasi

Catat dan laporkan

Catat proses dan alat yang

digunakan
Biaya yang dibutuhkan
Ringkasan kejadian
Proses investigasi dan analisis
Temuan

Memahami penyebab
kejadian

Kegagalan aktif (active failure):

pelanggaran yang sengaja dilakukan
oleh seseorang
Kondisi laten: breakdown dari proses
atau sistem:
Kurangnya pendidikan
Gagal mengikuti prosedur
Alat yang rusak
Disain yang tidak tepat, dsb

Philosophical viewpoints on
human errors (Ward, 2005)

Human error is not the cause of

events, it is a symptom of deeper
troubles in the system
Human error is not the conclusion of
an investigation, it is the beginning
Events are the result of multiple
causes

21 steps of RCA (Joint commission)

Steps

Descriptions

Note and Tools

Organize a team

Size fewer than 10

Define the problem

Brainstorming, multivoting, FMEA

Study the problem

Braintorm, flowchart, pareto, scatter, affinity

diagram, etc

Determine what happen

Flow chart, timeline

Identify contributing factors

Control chart, tree analysis, FMEA

Identify other contributing factors

Brainstorm, affinity diag, cause-effect

diagram

Measure, collect and assess data on proximate and underlying causes

See how to develop indicators

Design and implement interim changes

Gantt chart

Identify which systems are involved (the root causes)

Flow chart, cause effect diag, fmea, tree

analysis, barrier analysis

10

Prune the list of root causes

11

Confirm root causes

12

Explore & identify risk-reduction strategies

FMEA

13

Formulate improvement actions

Brainstorm, flow chart, cause effect diagram

14

Evaluate Proposes Improvement Actions

15

Design improvements

16

Ensure acceptability of the action plan

17

Implement the Improvement Plan

18

Develop measures of effectiveness and ensure their success

19

Evaluate implementation of improvement plan

20

Take additional action

21

Communicate the results

Gantt chart

PDCA, critical path

Run chart, control chart, histogram

Failure mode and

effect analysis

Apakah FMEA

Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu

prosedur secara rinci, dan mengenali
model-model adanya
kegagalan/kesalahan pada suatu
prosedur, melakukan penilaian terhadap
tiap model kesalahan/kegagalan,
dengan mencari penyebab terjadinya,
mengenali akibat dari
kegagalan/kesalahan, dan mencari solusi
dengan melakukan perubahan
disain/prosedur

Langkah-langkah

Bentuk tim FMEA: orang-orang yang

terlibat dalam suatu proses
Tetapkan tujuan, keterbatasan, dan jadual
tim
Tetapkan peran dari tiap anggota tim
Gambarkan alur proses yang ada sekarang
Kenalilah Failure modes pada proses
tersebut
Kenalilah penyebab terjadinya failure
untuk tiap model kesalahan/kegagalan
Kenalilah apa akibat dari adanya failure
untuk tiap model kesalahan/kegagalan

Langkah-langkah.

Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan:

Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ)

Occ: possibility of occurrence

Kegawatannya (severity): (SV)
0 : tidak mungkin terjadi
0 : tidak gawat, 10 sangat gawat
10: sangat tinggi kemungkina
Kemudahan untuk terdeteksi: (DT)
terjadi
0 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi

0 : tidak pernah, 10 sangat sering

Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan:

Occ x SV x DT
Tentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk
prioritas
Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)
Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil
Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut

Failure
Mode

Cause
of
failure

Effects
of
failure

OCC

Occ : occurrence
SV : severity
DT : detectable
RPN: risk priority number

SV

DT

RPN

Design Design
action/
Validati
Solution on

Diskusi
identifikasi eventevent yang berisiko
yang ada di
rumahsakit
memilih mana yang
paling prioritas

Pilih satu event

yang masuk
kategori
1
Coba
lakukan root cause
Root Cause

analysis
Masalah

Root cause
Root cause
Root cause

Diskusi

Bagaimana kebijakan dan strategi untuk

risk management di rumahsakit
Bagaimana pengorganisasian risk
management di rumahsakit
Lakukan identifikasi kejadian adverse
events di instalasi rawat daruat
Lakukan severity assessment
Pilih salah satu proses pelayanan klinis
yang bermasalah, yang mungkin
membahayakan pasien
Lakukan analisis dengan FMEA atau RCA

Beberapa definisi

Adverse event: injury caused by medical

management rather than by the underlying
condition of the patient
Medical error: the failure of a plan action to be
completed as intended (error of execution) or the
use of a wrong plan to achieve an aim (error of
plan)
Near miss: suatu kejadian atau situasi yang
sebenarnya dapat menimbulkan kecelakaan,
trauma atau penyakit tetapi belum terjadi karena
secara kebetulan diketahui atau upaya pencegahan
segera dilakukan

Event: operasi pada sisi

salah

Alir proses: persiapan operasi sampai dengan pelaksanaan operasi

Pem lab

Pem ro

Keputusan Persiapan
dokter
pasien
Persiapan
OK

Model-model kegagalan:
-kegagalan/kesalahan labelling pd ro foto
-Kesalahan penulisan keputusan dokter pd RM
-Kesalahan dalam penyiapan pasien
-Tidak dilakukan check ulang oleh perawat
-Tidak dilakukan check ulang oleh dokter
-Operasi dilakukan oleh dokter yang bukan
memiliki kompetensi yang dimaksud

Check ulang
Oleh perawat
OK
Check ulang
Oleh dokter
operator

Pelaksanaan
operasi

Failure
Mode

Cause
of
failure

Effects
of
failure

OCC

Kesalahan
Labelling ro
Kesalahan
menulis
keputusan dr
Kesalahan
persiapan
pasien
Kesalahan
persiapan
OK
Check ulang
tdk dilakukan
Bukan
kompetensi
nya

Occ : occurrence
SV : severity
DT : detectable
RPN: risk priority number

SV

DT

RPN

Design Design
action/
Validati
Solution on

Bahan bacaan

Risk Management Guidelines AS/NZS 4360.2004

American Society for Health Care Risk Management, Risk
Management Handbook, 2004
Hunter Area Health Service Clinical Governance Unit, Adverse
Event Management Program Overview, August 2003
FAA, FAASystem Safety Handbook, Dec. 2000
Gain., Guide to methods and tools for safety analysis in air
traffic management, 2003.
Hunter Area Health Service, Management of Clinical
Adverse Event, May 2003
Ward, S. E., Incident Investigation and Root cause Analysis,
JHQ, May/June 2005
JCAHO., Root Cause Analysis in Health Care, Joint
Commission, 2000
Burgmeyer, J., Failure Mode and Effect Analysis: An Application
in Reducing Risk in Blood Transfusion, Journal on Quality
Improvement, Vol 28, No.6, June 2002.