PUSKESMAS DALAM RANGKA PERSIAPAN AKREDITASI

Page 1

MEMAHAMI SEBUAH PUSKESMAS

Masyarakat

Puskesmas Menurut
Masyarakat & Pasien
Tukang
Tukang Parkit
Parkit

Satpam
Satpam

Petugas
Petugas
Pendaftaran
Pendaftaran

Kasir
Kasir

Dokter
Dokter

Pasien
Perawat
Perawat
Apotik
Apotik
Lab.
Lab.

Bidan
Bidan

Page 2

Langkah Persiapan Puskesmas untuk Akreditasi

8 LANGKAH
1.Meminta pendampingan dari Kabupaten
2.Lokakarya di Puskesmas (1 hari)
3.Pelatihan pemahaman standar dan instrument
akreditasi dan persiapan self assessment (2 hari)
4.Self assessment (1 hari)
5.Penyusunan dokumen yang dipersyaratkan dan
perbaikan sistem manajemen, sistem
penyelenggaraan UKM, dan sistem pelayanan UKP
(3-4 bln)
6.Implementasi (perkiraan 3-4 bln)
7.Penilaian pra survei akreditasi (2 hari) oleh
Pendamping
8.Pengajuan permohonan untuk disurvei
Page 3

8 Langkah Persiapan Puskesmas untuk Akreditasi

LANGKAH 1
1.Meminta pendampingan Dinas
Kesehatan Kabupaten X

1.

2.

2.

LANGKAH 2
Lokakarya :
LOKAKARYA DI PUSKESMAS
1 hari

1.
2.
3.
4.

URAIAN KEGIATAN L 1
Kepala Puskesmas mengajukan
permohonan tertulis kepada Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten X meminta
pendampingan akreditasi dari Dinas
Kesehatan Kabupaten
Kesepakatan penjadualan
pendampingan

URAIAN KEGIATAN L 2
Menggalang komitmen untuk
memberikan pelayanan yg bermutu &
menyiapkan akreditasi
Pemahaman tentang akreditasi
Pemahaman tentang Standar &
Instrument Akreditasi
Pembentukan Panitia/Tim Persiapan
Akreditasi Puskesmas, dan
pembentukan Kelompok Kerja, yaitu
kelompok kerja manajemen, kelompok
kerja upaya puskesmas, dan kelompok
kerja pelayanan klinis

Page 4

8 Langkah Persiapan Puskesmas untuk Akreditasi

LANGKAH 3
3. Pelatihan pemahaman standar
dan instrumen (oleh pendamping
Kabupaten tim Puskesmas yg
sudah dilatih)
2 hari

LANGKAH 4
4. Pelaksanaan self assessment
oleh staf Puskesmas didampingi
pendamping
1 hari

URAIAN KEGIATAN L 3
1. Pelatihan pemahanan standar &
instrumen akreditasi Puskesmas diikuti
oleh seluruh karyawan puskesmas
untuk memahami secara rinci standar
dan instrument akreditasi puskesmas
dan persiapan self-assessment.
2. Pelatihan dapat dilakukan oleh tim
puskesmas yg telah dilatih atau oleh tim
pendamping dari Kabupaten
URAIAN KEGIATAN L 4
1. Self assessment oleh staf puskesmas
didampingi/dipandu oleh pendamping
(atau dilaksanakan oleh pendamping
bersama staf)
2. Panitia Persiapan Akreditasi Puskesmas
melakukan pembahasan hasil self
assessment bersama Tim Pendamping
Akreditasi Puskesmas & menyusun
Rencana Aksi untuk persiapan
akreditasi
3. (Sebagai modal awal akreditasi
Puskesmas)

Page 5

8 Langkah Persiapan Puskesmas untuk Akreditasi

URAIAN KEGIATAN L 5

LANGKAH 5
5. Penyiapan dokumen yang
dipersyaratkan dan
perbaikan sistem
manajemen, sistem
penyelenggaraan UKM, dan
sistem pelayanan UKP

1. Identifikasi dokumen2 yg dipersyaratkan

oleh standar akreditasi,
2. Penyiapan tata naskah penulisan dokumen
3. Penyiapan dokumen akreditasi
dokumen internal, meliputi :
- surat-surat keputusan (kebijakan)
- pedoman/manual mutu
- pedoman2 yg terkait dgn pelayanan,
upaya, program maupun kegiatan
- kerangka acuan
- standar prosedur operasional (SPO)
- rekaman2 (dokumen sbg
bukti telusur)
-dokumen eksternal yg perlu disediakan
4. Pengendalian dokumen akreditasi yg
meliputi pengaturan tentang kewenangan
pembuatan, pemanfaatan & penyimpanan
seluruh dokumen puskesmas.
5. Perbaikan sistem manajemen, sistem
penyelenggaraan UKM, & sistem pelayanan
UKP

Page 6

8 Langkah Persiapan Puskesmas untuk Akreditasi

LANGKAH 6
6. Implementasi

1.

2.
3.
4.
5.

URAIAN KEGIATAN L 6
Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
standar akreditasi yang dipandu oleh
Regulasi Internal
(Dokumen-dokumen yg telah disusun
:
kebijakan,
kerangka acuan,
SPO, dsb)
Memastikan rekaman proses
(bukti kegiatan) dan hasil kegiatan
Penyediaan sumber daya untuk
implementasi (akan menunjang )
Melanjutkan Perbaikan Sistem
Manajemen, Sistem Penyelenggaraan
UKM, Sistem Pelayanan UKP
Surveior harus menanyakan dgn
pendekatan sistem, dengan melihat
input, proses, output ----- PDCA
Page 7
Puskesmas jangan hanya

8 Langkah Persiapan Puskesmas untuk Akreditasi

URAIAN KEGIATAN L 7

LANGKAH 7
7. Penilaian pra survei
akreditasi

1. Penilaian Pra survei akreditasi oleh

Tim Pendamping Akreditasi
Puskesmas, untuk mengetahui
kesiapan puskesmas untuk diusulkan
dilakukan penilaian akreditasi.
2. Tim pendamping akan membuat
rekomendasi hasil penilaian pra
survey akreditasi sebagai dasar bagi
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
untuk mengusulkan dilakukan survei
akreditasi ke lembaga akreditasi
melalui Dinas Kesehatan Provinsi
Jatim
3. (yg penting pendamping telah
menyiapkan puskesmas untuk
diakreditasi)
Page 8

8 Langkah Persiapan Puskesmas untuk Akreditasi

LANGKAH 8
8. Pengajuan
penilaian akreditasi

URAIAN KEGIATAN L 8
1. Berdasarkan hasil penilaian
pra survey akreditasi, Tim
pendamping membuat
rekomendasi kepada Kepala
Dinas Kesehatan Kab
2. Kepala Dinas Kesehatan Kab
mengajukan permohonan
survey akreditasi puskesmas
kepada Lembaga Akreditasi
FKTP melalui Dinas Kesehatan
Provinsi Jatim

Page 9

PROSES AUDIT AKREDITASI

PUSKESMAS

Page 10

Pengertian
audit
Kegiatan
mengumpulkan
informasi faktual dan signifikan
(dapat dipertanggung jawabkan)
melalui :
interaksi (pemeriksaan, pengukuran
dan penilaian yang berujung pada
penarikan kesimpulan)
secara
sistematis,
objektif,
dan
terdokumentasi yang berorientasi
pada azas penggalian nilai atau
manfaat
Page 11

Audit
Proses sistematik independen dan terdokumentasi untuk memperoleh
bukti-bukti audit dan mengevauasinya secara objektif untuk menentukan
sejauh mana kriteria audit dapat dipenuhi.
Kriteria audit pada akreditasi adalah standar, kriteria, dan elemen penilaian
pada tiap-tiap kriteria
Bukti audit adalah catatan, pernyataan fakta atau informasi lain yang
relevan terhadap kriteria audit yang dapat diverifikasi
Temuan adalah hasil dari evaluasi bukti audit yang dikumpulkan terhadap
kriteria audit
Rekomendasi adalah pernyataan sebagai saran untuk perbaikan jika
ditemui elemen penilaian yang kurang dari 10

Page 12

Jenis
audit

Audit Internal

Audit
eksternal

Page 13

10 Esensi dari
1. Interaktif
audit:

2. Sistematis: direncanakan, dikoordinasikan,

dilaksanakan dan dikendalikan secara efisien
3. Azas manfaat
4. Objektif
5. Fakta dan kebenaran
6. Proses penilaian/pengujian, evaluasi, analisis
7. Pengambilan keputusan
8. Standar/kriteria tertentu
9. Berulang
10. Laporan

Page 14

METODE SURVEI AKREDITASI

Page 15

TUJUAN SURVEI AKREDITASI

Mendapatkan data dan informasi faktual dan
signifikan berupa data , hasil analisa, hasil
penilaian, rekomendasi sebagai dasar
pengambilan keputusan penilaian akreditasi

Page 16

Aktifitas
Survei
Akreditasi
Aktifitas
Survei
Akreditasi
Memastikan: konfirmasi dan verifikasi
Menilai: mengevaluasi dan mengukur
Merekomendasi: memberikan
saran/masukan

Page 17

Kegiatan
yang
biasa
dilakukan
Kegiatan yang
biasa
dilakukan
Surveior
Surveior

Telaah dokumen
Observasi
Penjelasan
Peragaan
Membandingkan
Meminta bukti

Pemeriksaan fasilitas
Pemeriksaan silang
Catatan/rekam kegiatan
Wawancara
(angket survey)
Analisis data

Page 18

PELAKSANANAAN

SURVEI

Page 19

LANGKAH A to Z SURVEIOR AKREDITASI PUSKESMAS

Bagaimana Surveior Melaksanakan ?
URAIAN

LANGKAH-LANGKAH
PRE-SURVEI MEETING
(H-1)

Dihadiri oleh:
1. Dinas Kesehatan Kabupaten
2. Kepala Puskesmas,
3. Ketua Panitia / Tim Akreditasi,
4. Ketua Pokja Admen, UKM, UKP
5. Tim Surveior (Pre Survei Meeting dipimpin oleh
Ketua Tim Survei)
Materi Pre-Survey Meeting :
6. Salam Perkenalan
7. Penjelasan Tujuan
8. Penjelasan tentang Jadwal & Proses Pelaksanaan
Survei Akreditasi
9. Penjelasan tentang Substansi Paparan Ka
Puskesmas
10.Penjelasan Kode Etik Surveior
11.Penjelasan tentang Persiapan yg harus dilakukan
oleh Puskesmas
- Persiapan Opening Meeting
- 3 Tempat Pelaksanaan Survei
- Transportasi & Akomodasi Tim Suveior dari
Penginapan ke Puskesmas

Page 20

LANGKAH A to Z SURVEIOR AKREDITASI PUSKESMAS

Bagaimana Surveior Melaksanakan ?
1.
2.

LANGKAH-LANGKAH
PELAKSANAAN SURVEI
SESUAI JADUAL
SURVEI

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

URAIAN
Opening Meeting
Ketua tim memperkenalkan anggota
dan menyampaikan maksud, tujuan,
dan jadwal
Pelaksanaan Survei
Meeting harian pasca survei
Klarifikasi dan masukan pada hari
berikutnya
Pertemuan dengan Pimpinan (dipimpin
Surveior Admen), Lintas Sektor
(Dipimpin Surveior UKM).
Pertemuan Surveior sebelum Exit
Conference
Exit Conference
Rekapitulasi hasil survei dan
penyusunan laporan oleh ketua tim
Page 21

DOKUMEN YANG DIMINTA SURVEIOR

1. Surat Pernyataan Ka
Puskesmas
2. Form Telaah Rekam Medis
(Terbuka & Tertutup)
3. Form Kualifikasi Ketenagaan
Puskesmas
4. Form Isian PerundangUndangan & Dokumen
Eksternal
5. Mapping Dokumen

Page 22

Pelaksanaan
PelaksanaanSurvei
SurveiPuskesmas
Puskesmas
Metode Survei Akreditasi
Manajemen (P-D-C-A)
sistem manajemen mutu, sistem manajemen
wawancara LP & LS
UKM :
identifikasi kebutuhan masyarakat (PDCA-Monev, rekam
keg)
YANIS:
telusur px individual (RM)
Telusur Sistem Yan, Pengelolaan obat, PPI, Mutu &
keselamatan pasien,pengelolaan fasilitas & keselamatan
TELAAH DOKUMEN 2 j 45 menit, Telusur Sistem 12 jam
Page 23

METODE SURVEI AKREDITASI

METODE SURVEI AKREDITASI

memeriksa dokumen-dokumen yang disusun oleh

Puskesmas, yang merupakan regulasi internal dalam
penyelenggaraan manajemen, program dan pelayanan
klinis di puskesmas.
Selanjutnya surveior akan melakukan telusur terhadap
pelaksanaan manajemen, penyelenggaraan program, dan
penyelenggaraan pelayanan klinis apakah sesuai dengan
regulasi internal yang telah dibakukan, dan persyaratan
yang ada pada elemen penilaian pada tiap-tiap standar
akreditasi puskesmas/sarana pelayanan kesehatan dasar.
Page 24

 Telusur dilakukan dengan :

visitasi lapangan melalui wawancara baik
kepada manajemen, penanggung jawab
program, pelaksana program, penanggung
jawab pelayanan klinis, pelaksana pelayanan
klinis, pasien, dan pejabat lintas sector terkait,
observasi terhadap kegiatan manajemen,
pelayanan klinis, maupun penyelenggaraan
program, dan bukti-bukti dokumen (rekaman)
bukti pelaksanaan kegiatan.

Page 25

 Telusur untuk survei akreditasi manajemen pada

dasarnya adalah membuktikan bahwa system manajemen
mutu dan system manajemen telah ditetapkan dan
dijalankan.
Pembakuan system mutu dilakukan dengan menetapkan
kebijakan, pedoman, dan prosedur-prosedur mutu yang
dilaksanakan dalam kegiatan-kegiatan perbaikan mutu
dan kinerja.
Penelusuran terhadap pelaksanaan system manajemen
mutu terutama adalah membuktikan apakah siklus PDCA
berjalan secara konsisten sebagai upaya perbaikan mutu
dan kinerja pelayanan.
Page 26

 Penelusuran dapat dilakukan dengan :

melihat dokumen yang merupakan rekaman dari
pelaksanaan,
wawancara terhadap manajemen dan staf untuk
menelusur proses pelaksanaan prosedur kerja, dan
upaya-upaya perbaikan yang dilakukan, evaluasi dan
tindak lanjut perbaikan.
Untuk membuktikan bahwa proses manajemen berjalan
dengan baik, maka surveior dapat melakukan telusur
terhadap rekaman kegiatan perencanaan, pengorganisasian,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi terhadap keseluruhan
kegiatan puskesmas.
Wawancara dapat dilakukan baik lintas program maupun
lintas sector terhadap keseluruhan proses manajemen di
puskesmas.
Page 27

Metode survei UKM Puskesmas.

Penelusuran untuk manajemen dan pelaksanaan
program/UKM Puskesmas dilakukan mulai dari
proses identifikasi kebutuhan masyarakat akan
program,
perencanaan
program,
pengorganisasian
program,
pelaksanaan
program, monitoring dan evaluasi program.

Page 28

Metode Survei Pelayanan Klinis.

1). Kegiatan Telusur Pasien Secara Individual:
adalah metoda evaluasi yang dilakukan selama dilakukan
on-site survei dan di maksudkan untuk menelusuri
pengalaman pasien tentang asuhan yang diterimanya
selama berada di puskesmas.
untuk melakukan analisis dari sistem yang digunakan oleh
puskesmas dalam memberikan asuhan, tindakan dan
pelayanan dengan menggunakan pasien sebagai kerangka
kerja untuk mengukur pelaksanaan standar.
Mengikuti alur asuhan, tindakan, pelayanan yang diberikan
kepada pasien.

Page 29

Elemen-elemen yg ditelusur :
Telaah rekam medis pasien
Observasi secara langsung pada asuhan pasien
Observasi pada proses pengobatan
Observasi pada masalah pencegahan dan
pengendalian infeksi
Observasi pada proses perencanaan asuhan
Diskusi tentang data yang digunakan.
Observasi dampak dari lingkungan terhadap
keselamatan dan peran staf untuk menekan risiko
terhadap lingkungan
Observasi terhadap pemeliharaan peralatan medis
Wawancara dengan pasien dan atau dengan
keluarga pasien
Page 30

2). Telusur Sistem

a. Telusur system berbasis hasil telusur individual
b. Telusur system dengan melihat masing-masing unit
pelayanan mulai dari pendaftaran sampai dengan
pemulangan.
3). Telusur Pengelolaan dan Penggunaan Obat
proses manajemen dan Penggunaan Obat
dengan fokus pada kemungkinan timbulnya risiko.
evaluasi kontinuitas pengelolaan dan penggunaan
obat mulai pengadaan obat sampai monitoring
efek samping obat pada pasien .

Page 31

4). Telusur Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

proses pencegahan dan pengendalian infeksi di
fasilitas pelayanan kesehatan.
melakukan evaluasi kepatuhan terhadap kaidah-kaidah
pencegahan dan pengendalian infeksi dan keamanan
dan keselamatan di fasilitas pelayanan kesehatan,
untuk identifikasi masalah pencegahan dan
pengendalian yang memerlukan dilakukannya
pemeriksaan lebih lanjut,
untuk menentukan langkah yang diperlukan,
menangani risiko yang ada
meningkatkan keselamatan pasien.

Page 32

5). Telusur Proses Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien
proses yang digunakan untuk mengumpulkan,
analisis, menafsirkan dan penggunaan data
untuk memperbaiki mutu dan kinerja
pelayanan dan keselamatan pasien.
evaluasi efektivitas dari pelaksanaan rencana,
program dan proses peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

Page 33

6). Telusur Proses Pengelolaan Fasilitas

dan Keselamatan
pengelolaan fasilitas dan sistem keselamatan
pasien untuk mendukung manajemen risiko.
evaluasi dari proses pengelolaan fasilitas dan
keselamatn pasien, tindakan untuk
menanggulangi masalah dan menentukan
tingkat kepatuhan terhadap standar.

Page 34

JADUAL ACARA SURVEI AKREDITASI

Waktu

Hari Pertama
Surveior Manajemen Surveior Upaya
Kesehatan
Masyarakat (UKM)

Surveior Klinis

Penanggung jawab
acara

08.00 08.30

Pembukaan pertemuan:
1. Perkenalan Tim Surveior dan Puskesmas
2. Penjelasan Jadual Survei

Kepala Puskesmas
Ketua Tim Surveior

08.30 09.30

Presentasi Kepala Puskesmas tentang Garis Besar Kegiatan dan

Upaya Puskesmas, dan upaya peningkatan mutu dan kinerja

Kepala Puskesmas
Ketua Tim Surveior

09.30 09.45

Rehat kopi: Surveior meminta:

1. Daftar pasien rawat jalan dan rawat inap dua bulan terakhir
untuk telaah rekam medis tertutup
2. Daftar pasien rawat inap hari ini
Telaah dokumen
Telaah dokumen
Telaah dokumen
manajemen
UKM
pelayanan klinis
Telaah dokumen
Telaah dokumen
Telaah rekam medis
manajemen
UKM
tertutup
Ishoma
Telusur Sistem
Telusur Sistem
Telusur sistem
Manajemen
Penyelenggaraan
pelayanan klinis
UKM
Pertemuan Tim Surveior

Ketua Tim Surveior

09.45 12.00
12.00 12.30
12.30 13.30
13.30 15.30

15.30 16.00

Ketua Tim Surveior

Ketua Tim Surveior

Ketua Tim Surveior

Ketua
Tim Surveior
Page
35

Surveior
manajemen
08.00 08.45

12.00 13.00
13.00 14.30

14.30 15.30

15.30 16.00

Surveior
Pelayanan Klinis

Klarifikasi dan masukan

Telusur Sistem
Manajemen

08.45 09.00
09.00 12.00

Hari Kedua
Surveior Upaya
Puskesmas

Telusur Sistem
Telusur sistem
Penyelenggaraan pelayanan klinis
UKM

Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior

Telusur Sistem
Manajemen

Rehat Kopi
Telusur Sistem
Telusur sistem
Penyelenggaraan pelayanan klinis
UKM

Ketua Tim
Surveior

Telusur Sistem
Manajemen

Ishoma
Telusur Sistem
Telusur sistem
Penyelenggaraan pelayanan klinis
UKM

Ketua Tim
Surveior

Telusur Sistem
Manajemen

Telusur Sistem
Telusur rekam
Penyelenggaraan medis terbuka
UKM
dan wawancara
pasien
Pertemuan Tim Surveior

Ketua Tim
Surveior

Ketua Tim
Surveior

Page 36

Hari Ketiga
Surveior
manajemen

Surveior Upaya
Puskesmas

Surveior
Pelayanan Klinis

08.00 08.45

Klarifikasi dan Masukan

08.45 09.30

Wawancara pimpinan

09.30 09.45

Rehat Kopi

09.45 12.30

Telusur ke tokoh
masyarakat dan
lintas sector

12.30 13.30
13.30 14.30

Telusur ke tokoh
masyarakat dan
lintas sektor

Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior

Telusur sistem
pelayanan klinis

Ketua Tim
Surveior

Telusur sistem
pelayanan klinis

Ketua Tim
Surveior

ISHOMA
Pemeriksaan
fasilitas

Telusur ke tokoh
masyarakat dan
lintas sektor

14.30 15.30

Penyusunan Laporan (rapat internal surveior)

15.30 16.30

Exit Conference
Penutupan

Kepala
Puskesmas
Ketua Tim
Surveior

Page 37

TERIMA KASIH

Page 38