Disusun : Irkham Yudhi PS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2016

IDENTITAS
Nama Pasien
Umur
Alamat
Agama
Suku

: An.K
: 3 bln
: Surakarta
: Islam
: Jawa

Tanggal masuk
: 09-12-2016
Tanggal pemeriksaan :09-12-2016

ANAMNESIS
(aloanamnesis dengan ibu pasien)

2 HSMRS

Pasien sesak saat bernapas

Pasien rewel terus dan minum berkurang
Pasien memiliki riwayat Penyakit Jantung
Bawaan (VSD)
Demam tidak ada, batuk (-), pilek (-)

1HSMRS

Pasien masih sesak dan rewel

Minum berkurang
Kencing pasien banyak
Demam tidak ada

HMRS

Pasien dalam keadaan rewel

Sesak napas (+)
Demam (-), Muntah (-), Batuk (-),

pilek (-)
Kemudian pasien masuk bangsal dari
IGD, menurut penuturan ibu sudah
mendapat terapi infus dan cek darah

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat sakit serupa

: disangkal
Riwayat demam typhoid
: disangkal.
Riwayat asma
: disangkal.
Riwayat mondok di RS
: diakui ( 1 bln krn VSD)
Riwayat kejang tanpa demam
: disangkal
Riwayat kejang demam
: disangkal
Riwayat alergi makanan dan obat : disangkal.

Kesan: Terdapat riwayat penyakit dahulu yang

berhubungan dengan penyakit sekarang

7

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

sakit serupa : disangkal

epilepsi
: disangkal
kejang demam
: disangkal
kejang tanpa demam
: disangkal
asma : disangkal
alergi makanan dan obat : disangkal
Hipertensi
: disangkal
diabetes melitus
: disangkal

Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga

yang diturunkan

Pohon Keluarga

26 th

27 th

3 bln

pasien

Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang

diturunkan
9

Riwayat kehamilan dan Persalinan :

Riwayat Kehamilan :

Ibu G1P0A0. Hamil saat usia 25 tahun. Ibu rutin

memeriksakan dan kontrol kehamilan ke dokter
setiap sebulan sekali. Selama hamil tidak pernah
muntah-muntah yang dapat menggangu aktivitas
sehari-hari, tidak ada riwayat trauma,
perdarahan, tekanan darah tinggi, maupun
infeksi selama hamil.

Kesan : Riwayat kehamilan baik

10

Riwayat kehamilan dan Persalinan

Riwayat persalinan
Ibu melahirkan pasien secara sectio caesarea a/i
PEB. Umur kehamilan 37 minggu , dengan berat
3000 gram dengan panjang badan 38 cm. Pada
saat bayi lahir bayi langsung menangis, tidak
ditemukan cacat bawaan saat lahir.

Kesan : Riwayat persalinan tidak baik

01/15/17

11

Riwayat pasca lahir

Bayi laki-laki langsung menangis, tidak

mendapat ASI pada hari pertama karena

ASI belum keluar, warna kulit kemerahan,
tidak kuning dan tidak kebiruan.

Kesan : Riwayat pasca tidak baik

01/15/17

12

Riwayat imunisasi
Saat pemeriksaan, Ibu pasien tidak

membawa KMS.
Menurut pengakuan Ibu, pasien
mendapatkan imunisasi lengkap
berdasarkan jadwal pemerintah
Kesan: imunisasi lengkap menurut Kemenkes

Riwayat pemberian makan

Umur 0 - 6 bulan

: Susu formula 6 kali gelas takar

Kesan : kualitas dan kuantitas tidak baik

14

Riwayat Perkembangan
Motorik Kasar
Kemampuan

Umur pencapaian

Range normal

Mengangkat kepala
90

3 bulan

0-3 bulan

Kesan: perkembangan motorik kasar sesuai usia

add footer here (go to view menu and choose header)

01/15/17

15

Riwayat Perkembangan
Motorik Halus
Kemampuan

Umur pencapaian

Range normal

Menggenggam

3 bulan

3-6 bulan

Kesan: perkembangan
motorik halus sesuai usia
add footer here (go to view menu and choose header) 01/15/17

16

Riwayat Perkembangan
Bahasa
Kemampuan

Umur pencapaian

Range normal

Mengoceh spontan

0 bulan

0-3 bulan

Mengeluarkan suara
bernada tinggi

3 bulan

3-6 bulan

Kesan: perkembangan
bahasa sesuai usia
add footer here (go to view menu and choose header) 01/15/17

17

Riwayat Perkembangan
Sosial
Kemampuan

Umur pencapaian

Range normal

Mengenal ibu

3 bulan

0-3 bulan

Membalas senyum

3 bulan

0-3 bulan

Kesan: perkembangan sosial sesuai usia

add footer here (go to view menu and choose header)

01/15/17

18

Perkembangan dan
Kepandaian
Anak aktif bermain dan bersosialisasi

dirumah bersama keluarganya.

Kesan: perkembangan dan kepandaian sesuai

usia
add footer here (go to view menu and choose header) 01/15/17

19

Riwayat lingkungan

Anak tinggal bersama kedua orang tua, lantai

keramik, dinding tembok, atap genteng, jendela

ada, ventilasi cukup, kamar mandi didalam
rumah, sumber air dari sumur, sumber air minum
air sumur
Saat ini tidak ada yang sakit serupa dilingkungan

Kesan : Lingkungan rumah baik dan tidak

ada faktor rsiko penyakit yang ditularkan

20

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
KU
: Pasien tampak rewel
Kesadaran
: Composmentis

Vital Sign

HR
RR
Suhu

: 120X
: 45x/ menit
: 37,7 C

21

Pemeriksaan fisik
-

Bb : 5,5 kg

Tb : 57 ,0 cm

BB // U

: berada di antara median dan -2 SD

(normoweight)
TB // U

: berada diantara median dan -2 SD (normal)

BB // TB : berada diantara median dan -2 (gizi baik)

Kesan : Status gizi baik

22

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan kulit
warna : sawo matang
Turgor kulit : < 2 detik (baik)
Kelembapan baik
Edema (-)
Petechie (-)

Kesan : Kulit dalam batas normal

26

PEMERIKSAAN
KHUSUS
Leher

Thorak
Bentuk dada Normal

Tidak ada perbesaran

Kelenjar Getah bening
Tidak ada pembesaran
kel.Tiroid
Tonsil hiperemis (-), T1/T1
Faring hiperemis (-),
detritus (-), eksudat (-)

Retrakasi dada (+)

Simetris
Tidak ada ketertinggalan
gerak
Kesan : Terdapat retraksi
dada

Kesan : Leher dalam batas

normal

27

Pulmo
Inspeksi
Simetris, gerak dada kanan kiri sama.

Palpasi
Simetris kanan kiri, tidak ada ketinggalan gerak pulmo.
Perkusi
Sonor
Auskultasi
Suara dasar Vesikuler (+) Normal, Ronkhi (-)
Wheezing (+).
Kesan : Terdapat suara wheezing paru
28

Jantung
Inspeksi
Ictus cordis tak tampak
Palpasi
Ictus cordis teraba di LMK sinistra

Auskultasi
BJ I tunggal, II split konstan
Bunyi sistolik murmur grade I/6 di SIC III parasternal
sins, countinous murmur gr I/6 di LCS II LSB. Thrill (+)
sistolik, gallop (-)
KESIMPULAN : Pada pemeriksaan jantung terdapat
bising jantung
add footer here (go to view menu and choose header)

01/15/17

29

ABDOMEN
Inspeksi

Sikatrik (-)
benjolan (-)
Distensi (-)

Auskulta
si

Bising usus / peristaltik (+) normal

Palpasi

Dinding perut Abdomen Supel,

turgor normal., tidak
ada nyeri tekan.

Perkusi

timpani

Kesan : abdomen dalam batas normal

30

Ekstermitas
Akral Hangat
Perfusi jaringan baik

Sianosis tidak ditemukan pada ke 4 ektremitas

Tidak ditemukan udem pada daerah ekstremitas

CRT <2 detik
Turgor baik
KESIMPULAN : abdomen dalam batas normal

31

PEMERIKSAAN KHUSUS

Kesan : pemeriksaan dalam batas

normal

32

Pemeriksaan Darah Rutin (tanggal 09-12-2016)

PEMERIKSAAN
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
Netrofil
Limfosit
Monosit
Eosinofil
Basofil
0.2
MCV
66.3
MCH
21.8
MCHC
MPV
8.1

HASIL
5.94
4.99
10.9
33.1
519
75.4
20.0
4.4
0.0
%
fl
pg
32.9
fl

SATUAN
NORMAL
103/ul
6.0 17.50
jt/ul
3.10 4.70
g/dl
9.6 12.8
%
31.0 43.0
103/ul
217-497
%
50 - 70
%
25 - 40
%
28
%
24
01
77.0 113.0
23.0 36.0
g/dl
26.0 34.0
9.0 13.0
33

Pemeriksaan foto thorax (9/12/16)

Kesan susp. Cardiomegali dan bronchopneumonia

add footer here (go to view menu and choose header)

01/15/17

34

Ringkasan Data Dasar

Anamnesis :
Sesak napas 3 hari yang lalu
Minum berkurang
Anak rewel
Riwayat PJB (VSD)
Demam (-), Muntah (-), Batuk (-), pilek (-)

Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum : anak tampak rewel.
Vital sign : HR : 120X, RR : 45x/m, S: 37,7derajat celcius.
Thorax : retraksi dada (+), wheezing (+), Bunyi sistolik
murmur grade I/6 di SIC III parasternal sins, countinous
murmur gr I/6 di LCS II LSB. Thrill (+) sistolik, gallop (-)
35

Ringkasan Data Dasar

Pemeriksaan penunjang :

Darahh Rutin :
Leukopenia
Eritrosit meningkat
Trombositosis
Neutrofilia
Limfositopenia
Eosinopenia
MVV turun
MCH turun
MPV turun
Foto Thorax : cardiomegali dan bronchopneumonia
01/15/17

36

Assesment
Diagnosis Fungsional : decompensata cordis
Diagnosis etiologi
: Penyakit Jantung Bawaan asianotik
Diagnosis anatomik
: Ventricular Septal Defect
DD: - Patent Ductus Arteriosus
- Atrial Septal Defect
Bronkopneumonia
DD : - Bronkitis akut
- Bronkiolitis

37

Diagnosa kerja
Decompensata cordis
Bronkopneumonia

38

Rencana tindakan
Echocardiography
Electrocardiography

add footer here (go to view menu and choose header)

01/15/17

39

Recommended Dietary Allowances

untuk bayi dan anak

(RDA)

Umur
(tahun)

BB
(kg)

TB
(cm)

Kalori
(kkal/k
g)

Protein
(g/kg)

Cairan
(ml/kg)

Bayi

0-0,5
0,5-10

6
9

60
71

108
98

2.2
1.5

140160
125-145

Anak

1-3
4-6
7-10

13
20
28

90
112
132

102
90
70

1.23
1.2
1.0

115-125
90-110
70-85

Pria

11-14
15-18

45
66

157
176

55
45

1.0
0.8

70-85
50-60

Wanita

11-14
15-18

46
55

157
163

47
40

1.0
0.8

70-85
50-60

Kalori : 5.5 x 108 = 594 kkal

Protein : 5.5 x 2.2 = 12.1 g
Cairan : 5.5 x 140 = 770 ml

Susu formula Rute oral

Inf. RL rute parenteral

TERAPI

Bed rest posisi semi fowler

Inf. RL 6 tpm makro
Amoxicilin 15-25 mg/kg/hari
5.5 kg x 15mg/ kg = 82.5 mg/hari
sediaan dry syrup = 82.5/125 x 5 = 3.3 ml/
8 jam

Parasetamol 10-15mg/KgBB/kali

5.5 kg x 10 mg/kg = 55 mg/kgBB/kali

sediaan oral syr 55/120x5 = 2.3 ml/4

jam bila demam
Beta2agonis inhalasi 1resp/8Jam
41

TERAPI
Pada kejdian gagal jantung

Furosemid 1-2 mg/kgBB/hari

5.5 kg x 1 mg/kg = 5.5 mg
Kaptopril 0.5-1 mg/kgBB/hari
5.5 kg x 0.5 mg = 2.75 mg / 8
jam
Digokisin 0.01 mg/kg/hari
5.5 kg x 0.01 mg = 0.05 mg
42

Rencana pengelolaan
Monitor ku dan tanda vital
Monitor keseimbangan cairan

43

TERIMA KASIH

44