LAPORAN KASUS

KARSINOMA HEPATOSELULAR

Oleh:
dr. Dhiya Ul Azka

Pembimbing :
dr. Arjunaidi, SpPD

RSUD Petala Bumi Pekanbaru

2017
Ilustrasi kasus

Identitas
Pasien
Nama An. AH
Jenis kelamin Laki-laki
Umur 16 tahun
Pekerjaan Pelajar
Tanggal Masuk RS 25 November 2016
Tanggal Pemeriksaan 28 November 2016
ANAMNESIS - Autoanamnesis

Keluhan Utama Riwayat Penyakit Sekarang

Demam sejak 7 1 bulan SMRS pasien sering mengeluhkan
hari sebelum muntah, muntah 4 kali/hari, muntah
masuk rumah sehabis makan, warna kuning berisi sisa
sakit (SMRS) makanan, tidak menyemprot. Nafsu makan
menurun, perut terasa penuh dan mual.
Selain itu pasien juga mengeluhkan nyeri
perut kanan atas, kadang menjalar sampai
ke pinggang, nyeri dirasakan sekali-sekali
dan ringan. Pasien berobat ke puskesmas
rumbai diberi obat nyeri dan muntah lalu
keluhan berkurang.

Sejak 7 hari SMRS, pasien merasakan

demam, demam tidak begitu tinggi, demam
hilang timbul, menggigil (-) berkeringat (-).
Perut terasa penuh dan keras, tiap makan
terasa menyesak dan muntah. Berat badan
menurun 2 kg. BAB dan BAK tidak ada
keluhan. Pasien berobat ke puskesmas
rumbai lalu dirujuk ke RS Petala Bumi.
ANAMNESIS - Autoanamnesis

Riwayat Riwayat Riwayat Kebiasaan

Penyakit Penyakit
Dahulu Keluarga
Riwayat sakit Tidak ada Riwayat minum alkohol
kuning keluarga pernah saat usia 11 tahun 1
disangkal mengalami gelas
keluhan yang
Riwayat sama Riwayat suka
gastriris mengkonsumsi kacang-
disangkal Riwayat kacangan
keluarga
menderita sakit Riwayat transfusi darah
kuning disangkal
disangkal
Riwayat penggunaan obat-
obatan serta jarum suntik
narkotika disangkal

Riwayat merokok disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM TANDA VITAL

Tampak sakit sedang Tekanan darah 110/70
Kesadaran komposmentis mmHg
Denyut nadi : 76x
Keadaan gizi : Berat /menit, reguler, isi
badan kurang cukup, teraba kuat
BB : 42 kg Frekuensi Napas 20 x
TB : 155 cm /mnt
IMT : 42 (1.55)2 = Suhu : 37,3 oC
17.48 kg /m2
(underweight)
Pemeriksaan Fisik
Mata Cekung (-), konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-), pupil bulat, isokor
3mm/3mm
Kepala
Telinga Tidak dilakukan pemeriksaan
Hidung Tidak dilakukan pemeriksaan
Mulut Lidah kotor (-)
Leher Pembesaran KGB (-), JVP kesan
meningkat
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi Gerakan dada simetris kiri dan kanan
Ictus kordis tidak terlihat
Palpasi Vocal Fremitus dada kiri dan kanan sama
Ictus kordis teraba 1 jari medial linea
midclavcularis sinistra SIK 5
Perkusi Sonor pada kedua lapangan paru,
Batas jantung kiri dan kanan dalam batas
Thorax
normal
Auskultasi Pulmo:
Vesikuler kedua lapangan paru, wheezing
(-/-), ronkhi (-/-)
Cor:
Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-)
gallop (-)
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi : Perut tampak sedikit cembung, venektasi
(-), spider naevi (-), distensi (-)
Auskultasi Bising usus (+) 7x/menit
Palpasi Hepar teraba 6 jari di bawah arcus costae
dextra dan 4 jari dari procesus
xypoideus, konsistensi padat, permukaan
tidak rata, tepi tumpul, tidak mobile, lien
Abdomen
teraba di Schuffner 2. Nyeri tekan
epigastrium dan hipokondrium dekstra
(+).
Perkusi Timpani pada semua regio kecuali pada
hipokondrium dekstra, epigastrium dan
hipokondrium sinistra perkusi pekak,
shifting dullnes (-)
Pemeriksaan Fisik
Akral hangat, CRT< 2 detik, edema (-),
Extremitas jaundice (-), palmar eritema (-)
Hasil Laboratorium
Tanggal 25 November 2016
Darah rutin Kimia darah
Hb : 13,0 g/dl GDP : 78 mg%
Leukosit : 8500/mm Kol Total : 626 mg/dl
Trombosit:
412.000/mm HDL : 22 mg/dl
Ht : 45,9% LDL : 530 mg/dl
TGA : 372 mg/dl
Ureum : 16 mg/dl
Creatinin : 0,9 mg/dl
Protein T : 57
g/dl
Albumin : 30 g/dl
Globulin : 27 g/dl
SGOT : 145 U/L
SGPT : 73 U/L
Bilirubin T : 1,3
mg/dl
Bil direk : 0,6 mg/dl
Bil Indirek : 0,7 mg/dl

RESUME
An. AH, 16 tahun, datang ke RSUD Petala Bumi Pekanbaru dengan keluhan
demam sejak 7 hari SMRS, demam tidak begitu tinggi dan hilang timbul.
Selain itu pasien sering mengeluhkan muntah, muntah 4 kali/hari, muntah
hampir dialami setiap kali sehabis makan, muntah berwarna kuning berisi
sisa makanan. Perut terasa penuh dan keras, Pasien mengeluhkan nyeri
pada perut kanan atas, kadang-kadang menjalar sampai ke pinggang,
nyeri dirasakan sekali-sekali dan ringan. Nafsu makan menurun, berat
badan berkurang 2 kg dalam 1 bulan terakhir.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan JVP kesan meningkat, perut tampak
sedikit cembung, hepar teraba 6 jari di bawah arcus costae dextra
dan 4 jari dari procesus xypoideus, konsistensi padat, permukaan
tidak rata, tepi tumpul, tidak mobile, lien teraba di Schuffner 2,
nyeri tekan epigastrium dan hipokondrium dekstra (+).
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan kadar kolesterol total: 626
mg/dl, HDL: 22 mg/dl, LDL: 530 mg/dl, trigliserida: 372 mg/dl, SGOT:
145 U/L, SGPT: 73 U/L.
DIAGNOSIS KERJA
Obs Febris hari ke 7 e.c susp Hepatitis
Dislipidemia
USULAN PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Pemeriksan urin rutin

Pemeriksaan imunologi HbsAg
Pemeriksaan biomarker AFP
Pemeriksaan USG abdomen
RENCANA PENATALAKSANAAN
Non Farmakologi: Farmakologi:

Tirah baring IVFD Dextrose 5% :

Diet makanan lunak, NaCl = 2:1, 20 tpm
dilakukan berangsur- Inj Ranitidine
angsur namun sering. 50mg/8jam
Drip neurobat 1
amp/24 jam
Inj novalgin ampul 2ml
(250mg/ml) k/p
Magalat syr 3x1C
Paracetamol tab
500mg 3x1
Biocurliv kapl 3x1
Hepa Q caps 3x1
Rosufer tab 10 mg 1x1
Fenofibrat caps 100
 FOLLOW UP
26 November 2016
S : Nyeri perut kanan atas, muntah
masih ada sekali-sekali, demam
sudah turun.
O:
Keadaan umum : tampak sakit
sedang
Kesadaran : komposmentis
TD : 100/70 mmHg, HR : 84 x/menit,
RR : 20 x/mnt, T : 36,4C
JVP kesan meningkat, perut tampak
sedikit cembung, hepar teraba 6 jari
di bawah arcus costae dextra dan 4
jari dari procesus xypoideus,
konsistensi padat, permukaan tidak
rata, tepi tumpul, tidak mobile, lien
teraba di Schuffner 2, nyeri tekan
epigastrium dan hipokondrium
dekstra (+).
Lab (26 nov 2016):
A : Hepatosplenomegali e.c susp
karsinoma hepatoselular + Hepatitis
B + dislipidemia
P:
R/ USG
IVFD Dextrose 5% : NaCl = 2:1, 20
tpm
Inj Ranitidine 50mg/8jam
Drip neurobat 1 amp/24 jam
Inj novalgin ampul 2ml (250mg/ml)
k/p
Magalat syr 3x1C
Paracetamol tab 500mg 3x1
Biocurliv kapl 3x1
Hepa Q caps 3x1
Rosufer tab 10 mg 1x1
Fenofibrat caps 100 mg 1x1
FOLLOW UP
27 November 2016

S : Nyeri perut kanan atas dan ulu Lab urin rutin (27 Nov 2016):
hati
Warna : kuning pekat
O: BJ : 1.020
Keadaan umum : tampak sakit pH : 6.0
sedang Protein : negatif
Kesadaran : komposmentis Reduksi : negatif
TD : 110/70 mmHg, HR : 80 x/menit, Bilirubin : negatif
RR : 20 x/mnt, T : 36C Urobilinogen : negatif
JVP kesan meningkat, perut tampak Nitrit : negatif
sedikit cembung, hepar teraba 6 jari Sedimen
di bawah arcus costae dextra dan 4 Eritrosit: 1-2/lpb
jari dari procesus xypoideus, Leukosit : 3-5/lpb
konsistensi padat, permukaan tidak Epitel : positif
rata, tepi tumpul, tidak mobile, lien Bakteri : negatif
teraba di Schuffner 2, nyeri tekan Sel ragi : negatif
epigastrium dan hipokondrium Silinder : negatif
dekstra (+). Kristal : negatif
FOLLOW UP
27 November 2016 (2)

A: Hepatosplenomegali e.c susp

karsinoma hepatoselular + Hepatitis
B + dislipidemia

P:
IVFD Dextrose 5% : NaCl = 2:1, 20
tpm
Inj Ranitidine 50mg/8jam
Drip neurobat 1 amp/24 jam
Inj novalgin ampul 2ml (250mg/ml)
k/p
Magalat syr 3x1C
Paracetamol tab 500mg 3x1
Biocurliv kapl 3x1
Hepa Q caps 3x1
Rosufer tab 10 mg 1x1
Fenofibrat caps 100 mg 1x1
Tramadol caps 50 mg 3x1
Codipront caps 3x1
Norsec caps 20 mg 3x1
Bio ATP tab 2x1
FOLLOW UP
28 November 2016

S:- Hasil USG (28 nov 2016):

O:
Keadaan umum : tampak sakit
sedang
Kesadaran : komposmentis
TD : 130/70 mmHg, HR : 84 x/menit,
RR : 20 x/mnt, T : 36,8C
JVP kesan meningkat, perut tampak
sedikit cembung, hepar teraba 6 jari
di bawah arcus costae dextra dan 4
jari dari procesus xypoideus,
konsistensi padat, permukaan tidak
rata, tepi tumpul, tidak mobile, lien
teraba di Schuffner 2, nyeri tekan
epigastrium dan hipokondrium
dekstra (+).

Kesimpulan: gambaran nodul

multipel kesan karsinoma
hepatoselular
FOLLOW UP
28 November 2016 (2)

A: Hepatosplenomegali e.c susp

karsinoma hepatoselular + Hepatitis
B + dislipidemia

P: Rujuk ke RSUD Arifin Achmad

Subspesialis Gastroenterohepatologi
 KARSINOMA
HEPATOSELULAR
Definisi
Karsinoma hepatoselular (HCC) adalah
hepatoma primer yang berasal dari sel
hepatosit
Dari seluruh tumor ganas hepar yang
pernah didiagnosis, 85% merupakan
karsinoma hepato-selular
Epidemiologi
Di Amerika Serikat, karsinoma hepatoselular
penyebab utama ke-9 kematian akibat kanker.
Pada tahun 2013 diperkirakan terjadi 30.640
kasus baru kanker hepar dan saluran empedu
intrahepatik dan angka kematian mencapai
21.670 kasus.
Penelitian Noer dkk, menunjukkan kanker
hepatoselular di Indonesia paling banyak
ditemukan pada umur antara 50-60 tahun laki-
laki lima kali lebih banyak dibanding wanita.
Faktor Risiko
Virus hepatitis B (HBV)
Virus hepatitis C (HCV)
Sirosis hepatis
Aflatoksin
Obesitas
Diabetes Mellitus
Alkohol
Faktor risiko lain
Patogenesis

Molecular pathogenesis of hepatocellular carcinoma and impact of therapeutic

Diagnosis

Pemeriksa Laboratori
Pencitraan
an klinis um
Gejala dan tanda klinis KHS
menurut Flickinger
Gejala Insidens %
Nyeri abdomen 91
Massa abdomen 43
Penurunan berat badan 35
Lemah 31
Penurunan nafsu makan dan 27
rasa penuh
Muntah 8
Ikterus 7
Tanda klinis
Hepatomegali 89
Splenomegali 65
Asites 52
Ikterus 41
Febris 38
Bising hepar (hepatic bruit) 28
Buku ajar ilmu bedah. Edisi ke-3. EGC.
Laboratorium
1. Pemeriksaan darah lengkap
2. Elektrolit
3. Fungsi hati
4. Studi koagulasi misalnya INR, PT dan APTT
5. AFP
Rentang normal AFP serum adalah 0-20 ng/mL. Kadar AFP
meningkat pada 60-70% pada pasien hepatoma, dan kadar
lebih dari 400 ng/mL adalah diagnostik atau sangat sugestif
hepatoma.
Laboratorium indikasi
keparahan KHS
Anemia
Trombositopenia
Hiponatremia
Peningkatan kadar kreatinin serum
Prolong PT / INR
Peningkatan enzim hati
Peningkatan tingkat bilirubin
Hipoglikemia
Laboratorium etiologi
tertentu KHS
HBsAg / anti-HBc, anti-HCV
Peningkatan saturasi besi (> 50%)
Tingkat 1-antitripsin
Tumor / fenomena paraneoplastik
Peningkatan AFP
Hiperkalsemia
Trombositosis
Hipoglikemia
Pencitraan
Ultrasonografi (USG)
Computed Tomography (CT)
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
USG

Karsinoma hepatoselular tampak sebagai massa bulat atau

oval yang jelas dan batas-batas halus. Lesi memiliki
berbagai ekogenitas, dari hipoekoik hingga hiperekoik,
tergantung pada parenkim sekitarnya dan tingkat infiltrasi
lemak.
Hepatocellular Carcinoma. Medscape. 20
CT Scan

CT scan triple-fase (termasuk fase arteri, fase vena portal, dan

fase washout akhir) telah ditemukan sangat akurat dalam
diagnosis dan karakterisasi karsinoma hepatoselular, sensitivitas
CT scan triple-fase 68% dan spesifisitas 93%.

Hepatocellular Carcinoma. Medscape. 20

MRI

MRI dapat menemukan hepatoma kecil kurang dari 1 cm.

MRI mempunyai sensitivitas 81% dan spesifisitas 85%.

Hepatocellular Carcinoma. Medscape. 20

 Biopsi
Biopsi diindikasikan pada pasien dengan karsinoma
hepatoselular dengan ukuran lebih dari 2 cm dengan
kadar AFP rendah atau merupakan kontraindikasi
pengobatan ablatif dan transplantasi.
Biopsi hepar perkutan dapat menjadi modalitas
diagnostik jika sampel diambil dari daerah lokal dengan
ultrasound atau CT.
Biopsi hepar dapat menggunakan laparoskopi atau
minilaparatomi, keuntungannya mengidentifikasi
pasien yang cocok untuk hepatektomi parsial.
Diagnosis Banding
Abses

Hematoma

Kista hepar

Metastasis
Stadium dan
Klasifikasi

Diagnostic and therapeutic approaches to hepatocellular carcinoma: understanding BCLC

Penatalaksanaan
TERAPI TERAPI NON TERAPI
BEDAH BEDAH PALIATIF
Reseksi Kemoembolisa Manajeme
hepar si Arteri n kontrol
Transplant Transkateter nyeri,
asi hati Radiasi asites,
Transartetial edema,
Ablasi Lokal dan
Perkutan manajeme
n
Ablasi
ensefalopa
Gelombang ti
Mikro portosiste
Kemoterapi mik
Sorafenib
Terapi anti
virus
Terapi Bedah
1. Reseksi hepar
Reseksi hepar adalah operasi pilihan untuk pasien dengan
ukuran tumor kurang dari 5 cm. Reseksi hari dapat
ditolerir hingga 50% dari total volume hepar. Reseksi
hepar dapat dengan signifikan menurunkan angka
kematian.
2. Transplantasi hati
Transplantasi hati orthotopic (OLT) adalah pilihan kuratif
terbaik untuk pasien dengan sirosis dekompensasi.
Pedoman transplantasi hati dalam kriteria Milan yaitu
tumor soliter <5 cm dan diameter hingga <3cm tiga
nodul tumor.
Keuntungan transplantasi hati yaitu mencakup eksisi luas
margin tumor, membuang metastasis intrahepatik,
Terapi Non Bedah
3. Kemoembolisasi Arteri Transkateter
Transcatheter arterial chemoembolization (TACE)
dilakukan intervensi oleh ahli radiologi yang
menghubungkan aliran arteri ke tumor dan memberikan
kemoterapi lokal dosis tinggi, diantaranya doxorubicin,
cisplatin, atau mitomycin C. TACE merupakan
kontraindikasi pada pasien dengan sirosis tahap lanjut
dan dekompensasi hepar.

4. Radiasi Transartetial
Transartetial radioembolisasi adalah bentuk kateter
langsung radiasi internal yang memberikan mikrosfer
kecil dengan radioisotop ke tumor. Mikrosfer Yttrium-90
(Y-90) atau Iodine-131-label lipiodol diberikan dalam
Terapi Non Bedah
5. Ablasi Lokal Perkutan
Ablasi lokal perkutan mencakup radio frequency ablation
(RFA) dan injeksi etanol perkutan, adalah standar
perawatan untuk tahap BCLC 0-A karsinoma
hepatoselular tidak memenuhi kriteria untuk operasi.
RFA adalah terapi pilihan untuk destruksi lokal dari tumor
hepar. RFA menghasilkan nekrosis koagulatif tumor
dengan meninggalkan margin aman disekitar tumor.
RFA dapat dilakukan secara perkutan dibawah panduan
radiologi dengan menggunakan CT scan atau USG atau
secara intra operatif dipandu oleh USG. Ablasi lengkap
dapat dilakukan dengan ukuran tumor 2 cm pada 90%
kasus
Terapi Non Bedah
6. Ablasi Gelombang Mikro
Microwave ablation (MWA) dapat digunakan baik secara
perkutan dan intraoperatif dan prosedur ablatif
berpotensi kuratif. Metode ini sangat mirip dengan RFA,
bedanya MWA memanfaatkan gelombang
elektromagnetik dengan frekuensi 900 kHz untuk
menyinari dan mengikis fokus tumor.
Terapi Non Bedah
7. Kemoterapi
Karsinoma hepatoselular berespon minimal terhadap
kemoterapi sistemik dibandingkan dengan kemoterapi regional.
Di antara percobaan agen kemoterapi, regimen berbasis
doxorubicin memiliki manfaat terbesar dengan tingkat respon
20-30% dan dampak minimal.
Berbagai agen hormonal dan biologis telah dicoba dengan hasil
minimal, termasuk tamoxifen, antiandrogen (misalnya,
cyproterone, ketoconazole), interferon, interleukin (IL) -2, dan
octreotide.
Kombinasi gemcitabine dan oxaliplatin (GEMOX) membantu
untuk mengecilkan hepatoma besar ke titik di mana beberapa
kasus dapat direseksi
Terapi Non Bedah
8. Sorafenib
Sorafenib adalah obat oral pertama dengan mekanisme
inhibitor multi-kinase yang disetujui oleh FDA pada tahun
2007 untuk pengobatan karsinoma hepatoselular yang
tidak bisa dilakukan pembedahan.
Berdasarkan penelitian sorafenib memiliki efek
menghambat pertumbuhan sel, menginduksi apoptosis,
dan menurunkan regulasi dari anti-apoptosis protein Mcl-
1 dalam model preklinis.
Sorafenib juga ditemukan dapat mengurangi
angiogenesis tumor, mengurangi sinyal sel tumor, dan
pertumbuhan tumor bergantung dosis pada percobaan
model xenograft tikus dengan memblok jalur Raf / MEK /
ERK dan reseptor ekstraseluler tirosin kinase lainnya
Terapi Non Bedah
9. Terapi anti virus
Infeksi HBV dikaitkan dengan kejadian karsinoma
hepatoselular dan memiliki pengaruh yang tidak
menguntungkan pada terapi antikanker.
Terapi anti virus dapat mengurangi risiko
mengembangkan kanker hepar.
Terapi anti virus dapat mengurangi risiko kekambuhan
dan meningkat-kan kelangsungan hidup pasien
karsinoma hepatoselular post operasi, atau pengobatan
dengan sorafenib.
Terapi antivirus dapat mengurangi risiko reaktivasi dan
gagal hepar.
Terapi Paliatif
Pilihan terapi sangat terbatas selain pengobatan paliatif.
Pengobatan berfokus pada kontrol nyeri, asites, edema, dan
manajemen ensefalopati portosistemik.
Laktulosa dapat membantu mengatasi konstipasi
Aspirin dan aspirin-like product merupakan kontraindikasi
pada pasien dengan retensi cairan karena penghambatan
prostaglandin dapat meningkatkan retensi air dan garam.
Kelebihan cairan diterapi dengan kombinasi spironolakton (50-
400 mg / hari), diganti amiloride (10-20 mg/hari) pada kasus
ginekomastia yang nyeri, dan furosemid (40-160 mg/hari).
Pasien terminal, hipoglikemia dapat dikelola dengan infus
glukosa.
Pencegahan
Vaksin hepatitis B dapat mencegah infeksi dan gejala
sisa, dan pengurangan karsinoma hepatoselular
Terapi Interferon mengurangi kejadian gagal hepar,
kematian, dan karsinoma hepatoselular pada pasien
yang terinfeksi HBV
Terapi antivirus dengan lamivudine, adefovir, atau agen
lainnya akan mengurangi risiko kanker hepar pada
pasien sirosis yang terinfeksi HBV tidak diketahui
PEMBAHASAN
Dasar diagnosis
Anamnesi
Anamnesi
ss
Pemeriks
Pemeriks
aan
aan Fisik
Fisik

Pemeriksa
Pemeriksa
an
an
Penunjang
Penunjang

Karsinoma
hepatoselular
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
- nyeri perut kanan
atas Pemeriksaan Penunjang
JVP kesan meningkat
- nafsu makan menurun
Hepar 6 jari di bawah
- perut terasa penuh Alfa Feto Protein (AFP)
arcus costae dextra
- mual, muntah, dan 4 jari dari px, 370 IU/ml
kembung konsistensi padat, USG hepar didapatkan
- berat badan menurun permukaan tidak rata, gambaran nodul
- demam tepi tumpul, tidak multipel kesan
mobile. karsinoma
Lien teraba di Schuffner hepatoselular
2,
Nyeri tekan
epigastrium dan
hipokondrium dekstra
(+).
Kriteria diagnosis karsinoma
hepatoselular menurut Barcelona
EASL Conference:
1. Kritera sitohistologis
2. Kriteria noninvasif
a. Kriteria radiologis: koinsidensi 2 cara imaging
(USG/CT-spiral/MRI/Angiografi)
Lesi fokal > 2 cm dengan hipervaskularisasi arterial
b. Kriteria kombinasi: satu cara imaging dengan kadar
AFP serum
Lesi fokal >2cm dengan hipervaskularisasi arterial
Kadar AFP serum 400 ng/ml.
 Hepatitis B
Hepatoma dapat terjadi melalui dua cara, baik
dari proses penyakit hepar kronis menjadi sirosis
hepatis sampai dengan hepatoma. Selain itu juga
dapat melalui jalur non sirosis dari hepatitis
menjadi hepatoma.
Pada pasien mungkin terjadi hepatoma tanpa
melalui proses sirosis hepatis. Penyebab
hepatoma pada pasien ini disebabkan oleh
infeksi hepatitis B karena dari hasil
laboratorium didapatkan hasil reaktif dan
didukung oleh kadar SGOT dan SGPT yang
meningkat
Thank You