SINUS SURGERY

Bailey reading

Arwansyah Wanri
 Ada 4 pendekatan bedah pada penyakit
radang di sinus maxilla dan etmoidalis :
- Cadwell-Luc
- Intranasal ethmoidectomy
- External ethmoidectomy
- Transantral ethmoidectomy
 Penyakit radang akut dan kronik pada sinus
sering melibatkan lebih dari satu sinus
paranasal operasi kombinasi
sel ethmoidalis anterior ( critical role ) harus
diperhatikan dalam pembedahan
Pengobatan pada sinus maxilla dan frontal dapat
gagal penyakit di sinus etmoidalis tidak
diterapi
Diperlukan Riwayat klinis ,pendekatan diagnostik
dengan nasal endoskopi, CT scan resolusi
tinggi,terapi medikamentosa adekuat,dan hati-
hati dalam pemilihan pasien kesuksesan
pembedahan
 Operasi Caldwell-Luc (CWL)
CWL Macbeth
Dekade terakhir abad 19 Henri Luc ( France)&
George Cadwell ( US) menggambarkan
prinsip menghilangkan penyakit dari antrum dan
drainase ke dalam hidung.
Macbeth it is likely that neither would
recognize as theirs the operation we now do, but
I hope they would approve of it and the fact that
we honor them by continuing to use their names
for an operation of high value
Indikasi
Messerklinger operasi CWL dalam penanganan
sinusitis digantikan oleh etmoidektomi intranasal dengan
middle meatal antrostomy.
Indikasi valid CWL:
mycotic maxillaris sinusitis, polip antrokoana,mecocele
sinus maksila, penutupan fistula oroantral,memperbaiki
prosedur sebelumnya seperti sinusitis maxillaris yg
berulang, setelah etmoidektomi intranasal & middle
meatal antrostomy,dan persiapan transantral
sphenoetmoidektomy,dekompresi orbital dan explorasi
fosa pterygomaxillaris
Indikasi
Erupsi gigi menetap dipertimbangkan
syarat mutlak untuk prosedur ini
Operasi pada pasien pediatrik
dianjurkan etmoidektomi intranasal
dengan middle meatal antrostomy
Teknik Operasi
Dilakukan anestesi lokal dengan neurolep
atau anestesi umum
Anestesi lokal digunakan 1% lidokain dengan
Epinephrine 1/100.000 blok trigeminal nerve
Anestesi umum dengan Orotracheal tube
diposisikan kontralateral lengkung mulut atau
posisi tengah pada bilateral
Mukosa hidung diolesi dengan lidi kapas
yang dibasahi dengan larutan oxymetazoline
Teknik Operasi
Sulkus ginggivobukalis superior & dinding lateral
meatus inferior di infiltrasi dg 1 % lidokain dg
epinephrine 1/100.000.
4 % cocaine dapat sebagai pengganti
oxymetazoline untuk anestesi lokal
Insisi dilakukan dari gigi seri hingga molar kedua
dan diatas dari apex sulkus ginggivobukalis
prosedur pada tempat ini jabir penutup soft
tisue sempurna,mudah nutup dan di
rekomendasi pasien edentulous
Teknik Operasi
bagian bibir atas ditarik ke superior & ipsilateral
lengkung oral ditarik ke lateral: mukosa
submucosa & periosteum diinsisi dg kauter.
Soft tissue dielevasi ke superior di
subperiosteal fosa kanina terpapar lebar
Nervus infraorbital diidentifikasikan dan
dilindungi
Tanpa trauma pd nervus infraorbital retraktor
diposisi ulang utk memaparkan secara
maksimum
Teknik Operasi
Dengan menggunakan palu dan pahat atau
cutting bur dibuat antrum difosa kanina
setinggi bagian superior ke akar gigiseri dan gigi
premolar
Tulang diangkat dari bagian permukaan fasial
maksila dg sphenoid punch,& Kerrison
ronguer menambah terpapar
Foramen infraorbital dilindungi,tetapi tulang
dapat di pindahkan ke superior,medial, dan
lateral ke syaraf. Tergantung dari perluasan
penyakit
 Disarankan sebanyak mungkin tulang yang
dikonservasi sebab soft tssue pada wajah
dapat kolaps masuk pada maxillektomi dan
aliran kedalam hidung tersumbat
Aplikasi topikal dg ephineprine 1/100.000 ke
mukosa antral menaikkan hemostasis &
memudahkan inspeksi pada antrum
mukosa hidung normal dilindungi,khususnya
daerah ostium untuk mempermudah perbaikan
transport mukosilier
 lubang nasoantral dapat dibuat di meatus inferior
Prosedur nya terdiri dg mematahkan konka inferior dan
tersusun didasar mukoperiosteal flap, yang dikembalikan
ke dasar dari hidung.
Lubang duktus nasolakrimal dilindungi
Tulang dilobangi dg pahat dan antrostomi dilebarkan dg
Kerison rongue sesuai ukuran dari flap
Flap di putar sesuai sudut pandang jendela ke antrum
Konka inferior dikembalikan pada posisi semula.
Meatus inferior ditampon kassa longgar dengan
antiseptik atau antibiotik di pasang penrose drain yang
ditempatkan pada jendela
Sebab antrostomi inferior untuk mengalirkan dari sinus
maxilla ke meatus media pasien dg gangguan aliran
mukosilier gravitasi meatus inferior
 Banyak kasus polip antrokoana ostium natural
diperbesar oleh penyakit tsb jendela pada meatal
inferior tdk diperlukan
Luka pd sulkus ginggivobukalis dijahit dengan chromic
catgut 3-0
Postoperative kepala elevasi 30 derajat & kompres es
di pipi mengurangi edema
Antibiotik spektrum luas sampai hari k empat postop.
Tampon dilepas hr ke empat
Nasal spray saline beberapa kali sehari mengurangi
terbentuk krusta
Boleh aktifitas setelah 1 minggu resiko perdarahan
berhenti
Komplikasi
Komplikasi segera setelah postop edema & ekimosis pada pipi
ipsilateral biasanya sembuh cepat.
Walapun diantara pasien dg bleeding diathesis atau yang makan
aspirin atau kortikosteroid edema&ekimosis dapat menetap
selama beberapa minggu
Banyak pasien mengalami disestesia temporari nervus
infraorbital 30 %
fistula oroantral &ephipora akibat trauma duktus nasolakrimal
setelah op CWL dapat dicegah dengan teknik bedah yang teliti
Menurut Noyek, Zimor & Cable dkk opacification antral pd
pemeriksaan radiologi post op sering & terjadi akibat fibrosis dan
terbentuk tulang baru
Walaupun pemeriksaan CT scan resolusi tinggi sangat membantu,
tapi kesulitan membedakan penyakit mukosa berulang dari
perubahan post op.
 Kontraktur antral disebabkan fibrosis dan
tulang dinding antral yang tebal
kesulitan perbaikan dg pembedahan
Penetrasi kecil pada dinding anterior
sinus mengurangi kemungkinan
komplikasi
 Intranasal etmoidectomy tanpa
endoskopi
Yankauer ( 1923) menggambarkan teknik
etmoidektomi intranasal
Mosher & Van Alyeas secara detail mempelajari etmoidal
labirin lebih lanjut untuk mengerti anatomi bedah
Etmoidektomi intranasal digunakan untuk mengontrol
penyakit primer di etmoidal dan sekunder di
frontal,maxilla dan sinus sphenoid
Kegagalan exenteration komplet sel etmoidalis anterior
dan posterior dan sphenoidektomi indikasi sering
penyebab penyakit sinus paranasal menetap.
Variasi anatomi regional,perubahan anatomi,sikatrik
akibat pembedahan,penyakit sinus yang meluas dan
pandangan terbatas intra operative skill dan
pengalaman ahli bedah
Indikasi
Etmoidektomi intranasal sering dilakukan untuk polip
nasidengan hiperplastik pansinusitis & sinusitis
supurative yg berulang
Pasien dg ketergantungan steroid pada asma,sensitive
aspirin,dan sinusitis kronik dg polip nasi respon
terhadap variasi untuk menyembuhkan polip dan
sinusitis
Pasien dg sinusitis supurative berulang disebabkan
struktur abnormal seperti: konka bulosa, bula etmoid
hipertropi, konka media yg paradox, atau septum nasi
yg impaksi sering diobati pembedahan koreksi
abnormalitas dan menghilangkan penyakit radang sinus
Indikasi
Studi tentang mekanisme patofisiologi sinusitis
berulang dihasilkan sinus etmoidalis
Sel etmoidalis anterior rutin dibuka ketika
dilakukan middle meatal antrostomi
Bukan komplikasi frontoetmoidal mucopyocele
dapat dievakuasi melalui intranasal
etmoidektomi
Penyakit sphenoid dapat diobati dg
pendekatan ini

 Teknik intranasal etmoidektomi

Dapat dilakukan dg anestesi lokal atau dg anestesi
umum
Penggunaan kaca pembesaran dan lampu kepala
sangat penting dalam mengoptimalkan pandangan
intranasal.
Pembesaran selama op dg mikroskope dg lensa 300-
mm dan spekulum hidung sangat membantu
Pasien posisi supine atau chaise-longue atap
etmoidal paralel dg lantai ruangan.
Anestesi topikal & vasokontriktor dicapai dg 4 % kokain
pd lidi kapas di area ganglion sphenopalatina& nervus
etmoidalis
 Kokain tdk digunakan dg anestesi umum sebab resiko
depresi jantung
Lidokain 1% dg larutan ephineprine 1: 100.000 dalam
spuit 3cc di injeksikan ke area bula etmoid ,prosesus
unsinatus & konka media anterior yang melekat
Spinal nedle no 25 direkomendasikan untuk meminimal
trauma pd mukosa membran
Spuit di aspirasi dulu sebelum diinjeksi utuk menghindari
injeksi intravaskular
Konka media digeser ke medial dan prosessus
unsinatus di insisi dg pisau dan dipindahkan kemedial
subluksasi
 PU dipindahkan dg straight forceps dan proses
diseksi posterior masuk ke bula etmoid.
Pada kasus polip yg masive,bula etmoid dapat
meluas atau diganti oleh mukosa yg sakit
Arteri etmoidalis anterior berlawanan dg fovea
etmoidalis dan lamina papyracea
diidentifikasikan sebagai lanmark dan dilindungi
Area ini sensitive nyeri dan pasien disedasi
dapat respon untuk palpasi didaerah ini
 Straight forceps digunakan untuk exenteration
memisahkan sel etmoidalis dari anterior ke posterior
secara langsung melalui basal lamela konka media ke
permukaan sphenoid
Sisa sel-sel superior diangkat dibawah penglihatan
langsung dg kuret dari posterior ke anterior secara
langsung untuk mencegah penetrasi ke skull base
Forceps angled atau Kerison ronguer digunakan untuk
membuka sel agger nasi dan penyakit nya jelas dari
area resessus frontalis
Untuk menilai resessus frontalis dapat di palpasi tdk
traumatik dg suction tip atau probe
 Jika tdk ada kejadian sebelum operasi atau
ditemukan intra operasi sinusitis frontal
resessus frontal tdk diganggu dan mukosa
normal dilindungi
Walaupun ada polip di rongga hidung,kita
halangi instrumen ke medial tempat perlekatan
konka media sebab dapat penetrasi ke
cribriformis.
Dianjurkan juga untuk memelihara konka media
jika tidak diliputi oleh polip yang luas
Sering ditemukan nyeri menetap dan krusta
pada pasien yang dilakukan total reseksi konka
media
 Pengangkatan rutin konka media menyebabkan
kehilangan lanmark penting jika diperlukan pembedahan
lebih lanjut
Setelah dilakukan diseksi komplet,rongga etmoidal
ditampon sementara dengan kassa inchi atau lidi
kapas dg larutan anestesi lokal dan vasokontriktor dan
tekanan bola mata dinilai secara palpasi
Kassa diangkat dan rongga etmoidal di periksa ulang
secara hati-hati
Sisa-sisa mukosa sakit dan tulang diangkat dan lamina
papyracea dan fovea etmoidalis di verifikasi
Konka media dikembalikan pada posisi anatomi dan
rongga etmoidal ditampon dg 1cm kassa dg salep
antibiotik
 Sering digunakan alternative menutup rongga
etmoidal dg polyvinyl acetal sponge,hydrogel
sheets, polyglycolotic cream dan gelatin foam
sheets concetrically rolled dan posisi antara
dinding lateral nasal dan konka media
Jika penutupan tidak komplet obstruksi jalan
napas beberapa hari terbentuk scar dalam
rongga etmoidal dan kemudian dinding lateral
konka media
Ahli bedah meminimal bentuk tampon dan
menjamin tampon di permukaan untuk
menghindari aspirasi
 Penglihatan dan pergerakan bola mata dinilai
segera setelah post op
Penggunaan antibiotik spektrum luas dianjurkan
hingga tampon nya dilepas ( 3-4 hr)
Irigasi dg larutan saline di anjurkan setelah
tampon diangkat untuk meminimalisir terbentuk
krusta post op
Setelah tampon diangkat gunakan intranasal
steroid spray.
Aktifitas penuh setelah 1 minggu operasi
komplikasi
Komplikasi jarang. meningkatnya pengalaman ahli
bedah dan tersedianya pembesaran dan pencahayaan
Komplikasi minor perdarahan post opdan krusta
menetap selama 6 minggu setelah op
Ephipora trauma duktus nasolakrimal tidak
biasanya,tetapi komplikasi serius dan memerlukan
dacryocystorhinostomy
Trauma duktus nasofrontal sinusitis frontal post op
Diplopia dan kebutaan dapat disebabkan penetrasi ke
orbita
Diplopia horizontal trauma muskulus rektus medial
fibrosis
 Kebutaan terjadi setelah perdarahan
retrobulbar atau trauma langsung nervus
optikus.
LCS leakage dan perdarahan intrakranial
dapat terjadi jika fovea etmoidalis atau
cribriform robek
 External etmoidektomi

Indikasi
External etmoidektomi sering digunakan untuk
memperoleh berkelangsungan dan jalan masuk yg lebar
ke etmoidal dan sinus frontal
Tindakan ini juga diindikasikan 4 pengobatan pasien dg
sinus etmoidalis berulang yang mempunyai lanmark
anatomi normal berubah oleh penyakit lanjut atau
pembedahan sebelumnya
External etmoidektomi juga digunakan untuk mengobati
sinusitis etmoidalis atau sinusitis frontalis komplikasi
ke orbita atau abses periorbital;biopsi pd mata,etmoidal
atau lesi sinus frontal dan perbaikan LCS leakage
 Pendekatan ini dapat dikombinasi dg
kraniotomi frontal untuk menahan
penyebaran massa di dasar anterior dari
tulang tengkorak.
Teknik
Etmoidektomi external biasanya dilakukan dg
anestesi umum .
Dg membuat insisi yg dimulai dari batas bawah
medial eyebrow,melengkung turun ke kantus
medial dan langsung membentuk sudut
kebelakang kearah sisi dorsum nasi,mengikuti
garis yang memisahkan sub unit dorsal dan
lateral.
Hemostasis di tingkatkan dengan infiltrasi
larutan lidokain 1 % dg epinephrine 1:100.000
kedalam jaringan lunak dari medial meluas ke
bulu mata di sisi dorsum nasi
 Insisi diperdalam melalui lapisan kulit, jaringan
subkutan dan periosteum.pembuluh darah
angular diselamatkan dengan kauter bipolardan
supraorbital bundle di lindungi
Proses elevasi periosteal meliputi medial dan
lateral untuk memfasilitasi penutupan.
Penanganan yang rapi untuk meyakinkan
ligamen kantus medial dan troklea elevasi
atraumatik kantung lakrimal dari fosanya
 Walaupun periosteum awalnya melekat erat
dengan tulang dibawahny elevasi ke seberang
krista lakrimal posterior
Karena dinding medial mata terbuka lebar, arteri
etmoidalis anterior terlihat di di garis sutura
fronto etmoidalis sekitar 24 mm posterior ke
krista lakrimal anterior.
Pembuluh darah ini dijepit dengan
elektrokoagulasi dan dipisahkan
Periorbita secara hati-hati dilindungi dengan
retaktor untuk mencegah herniasi jar lemak
orbita ke lap pandang op
 Elevasi periorbital post bukan rutin dilakukan
Jika elevasi dilakukan , arteri etmoidalis posterior
dijumpai sekitar 10 mm posterior terhadap arteri anterior
sekitar 5 mm ( sekitar 1-8 mm) anterior terhadap
foramen optik proporsinya tidak konstan hati-hati
dalam ligasi a etmoidalis posterior
etmoid di tembus melalui fosa lakrimal dengan palu dan
pahat. diperluas dengan Kerison ronguer
Sutura frontoetmoidal merupakan lanmark yang penting
sebab untuk identifikasi level fosa kranial anterior
Lamina papyracea diambil kebawah untuk menghasilkan
exenterasi komplet sel etmoidalis
 Jika perlu sinus frontal dibuka dari bawah, dan
etmoidektomi anterior intranasal rongga etmoidal dan
meatus medius berkesinambungan
Konka media dilindungi jika dipindakan hati-hati
mencegah kerusakan lempeng kribriformis
Jika sinus frontal dirusak, dibuat selembar silicone
dimasukkan ke dalam rongga sinus frontal yang luas
menuju bagian depan kepala konka inferior yg
diamankan dengan sutura permanen
Silicone ditempat sebelah kiri selama 6 minggu utk
menghasilkan jalur yang dilapisi mucosa antara sinus
frontal dan meatus media
 Hidung ditampon dengan kassa petrolatum 1 cm atau
sponges bedah yang dibasahi dengan salep antiseptik
Periosteum dan jaringan subkutan dijahit dengan
chromic 3-0.
Kulit dijahit dengan nylon 6-0 atau chromic catgut
Dan dkompres es batu
Pasien diberi antibiotik spektrum luas selama post op.
Tampon di angkat pada hari ketiga atau empat post op
Hyegen nasal sama dengan etmoidektomi intranasal
komplikasi
Komplikasi sama dengan etmoidektomi intranasal
Lebih rendah resiko kerusakan orbita dan penetrasi ke
intrakranial dengan pendekatan external etmoidektomy
Insisi yang tidak tepat atau salah scar hipertropi,scar
kantus medial, atau mengelilingi kantus medial
Dapat dicegah dengan teknik w plasty atau multiple Z
plasty
Anestesi atau hipestesia dapat terjadi tetapi biasanya
menghilang jika nervus supraorbital intak
Kerusakn aparatus lakrimal jarang terjadi
 Transantral ethmoidectomy
Pertama di gambarkan oleh jansen (1894)
Dipopularkan oleh Horgan (1926) dan Langenbrunner
dan Nigri ( 1977).
Indikasi
Pendekatan transantral menghasilkan akses langsung
terhadap sel etmoid media dan posterior teknik ini
terbatas oleh terpapar sedikit sel etmoidalis anterior dan
oleh kesakitan dan komplikasi potensial akibat op CWL
Oleh karena alasan ini primer dekompresi orbital
transantral yg juga dapat dilakukan dengan endoskopi
 Teknik dan Komplikasi
Posisi yang tepat akan menghasilkan bedah
yang baik.
Posisi meja 15 derajat berlawanan dg posisi
tredelenberg
Prosedur pemilihan anestesi dan antrostomi fosa
kanina identik dg op CWL
Dilakukan pengangkatan permukaan fasial os
maxilla antara foramen infraorbita,rim infraorbita,
bagian atas prosessus maxilla merupakan hal
penting utk memperoleh paparan terhadap lantai
orbita,dinding medial antrum, & sel-sel etmoidalis
op CWL
 Setelah instrumentasi mukosa antral komplet
mikroskop dg lensa 300mm untuk menghasilkan
pencahayaan dan pembesaran.
CT scan pre op potongankoronal posisi fovea
etmoidalis ,dasar tengkorak, lempeng kribriform,
dan lamina papyracea
Tulang yang rapuh antara persambungan dasar
orbita posterior dan dinding medial antral
dilobangi dg pahat Wilhelminski dan jalan masuk
ke sinus etmoid ini secara hati-hati diperbesar dg
forcep biting.
 Lamina papyracea merupakan lanmark penting dan hrs
diidentifikasi pada tahap ini
Sel etmoidalis ant di diseksi secara retrogard dg
sphenoid punch atau Kerrison ronguer
Jika mungkin fovea etmoidalis di identifikasikan dari
depan dan diseksi dg forcep dilakukan secara posterior
terhadap face tulang sphenoid.
Ahli bedah menggunakan lamina papyracea dan fovea
sebagai panduan
Pada banyak kasus fovea lebih mudah diidentifikasi dari
dari posterior dan exenterasi dari sel etmoidalis superior
dapat dilakukan dari arah retrograd
 Sel agger nasi secara umum tidak diakses
dengan pendekatan ini,dan karena itu mereka
diseksi melalui hidung sebagaimana
digambarkan sebelumnya.
Konka media di lindungi,penempatan jendela
nasoantral,tampon hidung dan penutupan luka
sebagaimana sama dg op CWL
Tajam penglihatan dan pergerakanbola mata
dievaluasi di ruang RR
Post op dan komplikasi sama dengan prosedur
sebelumnya