CASE REPORT

Fraktur maksilofasial

Dimas Adriyono Wibowo 1102012067

Pembimbing: dr. Dik Adi Nugraha , Sp.B. M.Kes

 Identitas
Nama : Tn. I
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Alamat : Bayongbong 1/5 Patengan
No.RM : 570906
Tanggal pemeriksaan : 22-10-2016
 Anamnesis
Keluhan Utama : Luka pada mulut dan di bagian wajah

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang dengan keluhan terdapat luka robek di mulut dan di bagian wajah. 45 menit
SMRS, pasien mengalami kecelakaan saat mengendarai motor sendirian dengan tabrakan dari
arah depan dengan kecepatan 40 km/jam serta penabrak bergerak dengan kecepatan 80
km/jam. Pasien menggunakan helm ketika sedang mengendarai motor tetapi helm terlepas
ketika tabrakan terjadi dan pasien terlempar sekitar 2 meter dari tempat kejadian serta tidak
ingat kejadian setelahnya. Pingsan (+) nyeri pada luka (+), mual (-), muntah (-), sesak (-), sulit
membuka mulut dan mata (+). Pasien langsung dibawa ke rumah sakit RSUD SOREANG oleh
polisi.
 Primary Survey
A : Clear
B : RR 20 x/m , B/G simetris, VBS ka = ki
C : N 88 x/m REIC, TD 120/70 mmHg
D : GCS = E4M6V5 = 15, RC +/+, Pupil isokor,
diameter 3mm/3mm
Status Lokalis
VL a/r Fascialis ukuran 3 x 1 x 1 cm dasar jaringan,
tepi ireguler, Krepitasi (-)
VL a/r labialis inferior 2 x 1 x 1 cm dasar jaringan,
tepi ireguler, deformitas (+), krepitasi (+)
Hematom pada kedua palpebra (+)
Epistaksis (+) tidak terlalu aktif
Kedudukan gigi incisivus bagian bawah tidak
normal
Foto Klinis
Resume

Pasien datang dengan keluhan terdapat luka robek di mulut dan di bagian wajah. 45 menit
SMRS, pasien mengalami kecelakaan saat mengendarai motor sendirian dengan tabrakan dari
arah depan dengan kecepatan 40 km/jam serta penabrak bergerak dengan kecepatan 80
km/jam. Pasien menggunakan helm ketika sedang mengendarai motor tetapi helm terlepas
ketika tabrakan terjadi dan pasien terlempar sekitar 2 meter dari tempat kejadian serta tidak
ingat kejadian setelahnya. Pingsan (+) nyeri pada luka (+), mual (-), muntah (-), sesak (-), sulit
membuka mulut dan mata (+). Pasien langsung dibawa ke rumah sakit RSUD SOREANG oleh
polisi. Pemeriksaan fisik status lokalis ditemukan VL a/r Fascialis ukuran 3 x 1 x 1 cm dasar
jaringan , tepi ireguler. VL a/r labialis inferior 2 x 1 x 1 cm dasar jaringan, tepi ireguler,
deformitas (+), krepitasi (+). Hematom pada kedua palpebra (+) , Epistaksis (+) tidak terlalu
aktif, kedudukan gigi incisivus bawah tidak normal.
Pemeriksaan Penunjang
Foto schedel AP/Lat
DIAGNOSA KLINIS

Lefort III + Fraktur Mandibula

Penatalaksanaan
Konsul drg. Anang , SpBm
WTH 7
ATS 1500 IU (IM)
Ceftriaxone 2x1 gr (IV) Skin Test
RL 20 gtt/m
Ketorolac 1x1 amp (IV)

Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Tinjauan Pustaka
Definisi
Fraktur maksilofasial adalah hilangnya kontiunitas pada tulang-tulang pembentuk wajah akibat
langsung dari trauma. Tulang-tulang maksilofasial merupakan tulang-tulang pembentuk
tengkorak bagian depan, terdiri dari tulang-tulang pipih dan menonjol seperti tulang nasal,
zigoma, maksila dan mandibula sehingga lebih rentan terkena trauma dan terjadi fraktur.
Anatomi
Struktur tulang maksilofasial yang
terdiri atas os maksila, zygomatikus
dan etmoid yang tersusun secara
khusus berperan sebagai peredam
kejut yang melindungi otak.
Maksilofasial merupakan bagian
penting dari tubuh manusia karena
terdapat organ atau struktur
penglihatan, penciuman, pengecapan,
pendengaran, perabaan, mastikasi dan
fonetik serta berbagai saraf kranial
yang menunjang kerja indra tersebut.
Klasifikasi
Le Fort membedakan fraktur atas tiga macam yaitu fraktur sepertiga atas (Le Fort III)
dengan batas tepi atas orbita yaitu bagian os frontalis, fraktur sepertiga tengah (Le Fort
II) yang dibatasi oleh tepi atas orbita dan tepi bawah baris gigi atas atau bagian
maksila dan fraktur sepertiga bawah (Le Fort I) yang meliputi daerah mandibula.
Manifestasi Klinis
a. Dislokasi, berupa perubahan posisi yang menyebabkan maloklusi
terutama pada fraktur mandibula
b. Pergerakan abnormal pada sisi fraktur
c. Rasa nyeri pada sisi fraktur
d. Pembengkakan dan memar pada sisi fraktur sehingga dapat menentukan
lokasi daerah fraktur
e. Krepitasi berupa suara pada saat pemeriksaan akibat pergeseran
f. Laserasi yang terjadi pada daerah gusi, mukosa mulut dan daerah sekitar
fraktur
g. Diskolorisasi perubahan warna pada daerah fraktur akibat pembengkakan
h Pada fraktur orbita dapat dijumpai penglihatan kabur atau ganda,
penurunan pergerakan bola mata dan penurunan visus.
Diagnosis
1. Anamnesis
Dilakukan ketika keadaan pasien stabil bisa secara Allo atau autoanamnesis
Mekanisme cedera?
Apakah pasien kehilangan kesadaran atau mengalami perubahan status mental? Jika
demikian berapa lama?
Apakah ada gangguan penglihatan, kilatan cahaya, fotopobia, diplopobia, pandangan
kabur, nyeri, ada perubahan gerakan mata?
Apakah pasien memiliki kesulitan bernafas melalui hidung?
Apakah pasien memiliki manifestasi berdarah seperti keluar darah
dari hidung atau telinga?
Apakah pasien mengalami kesulitan membuka atau menutup mulut?
2. Pemeriksaan Fisik
Primary Survey
Airway
Breathing
Circulation
Disabilty
 Secondary Survey
1. Periksa kepala dan wajah untuk melihat adanya lecet, bengkak, ecchymosis, jaringan
hilang, luka, dan perdarahan, Periksa luka terbuka untuk memastikan adanya benda
asing seperti pasir, batu kerikil.
2. Periksa gigi untuk mobilitas, fraktur, atau maloklusi.
3. Palpasi untuk cedera tulang, krepitasi, terutama di daerah pinggiran supraorbital
dan infraorbital, tulang frontal, lengkungan zygomatic, dan pada artikulasi zygoma
dengan tulang frontal, temporal, dan rahang atas.
4. Periksa mata untuk memastikan adanya exophthalmos atau enophthalmos,
ketajaman visual, kelainan gerakan okular dan ukuran pupil, bentuk, dan reaksi
terhadap cahaya, baik langsung dan konsensual.
5. Balikkan kelopak mata dan periksa benda asing atau adanya laserasi.
6. Periksa hidung meraba fraktur dan krepitasi.
7. Periksa septum hidung untuk hematoma, laserasi, fraktur, atau dislokasi,
8. Periksa lidah dan mencari luka intraoral, ecchymosis, atau bengkak. Secara Bimanual
meraba mandibula, dan memeriksa tanda-tanda krepitasi atau mobilitas.
Pemeriksaan Penunjang
CT-scan sebagai Gold Standard
Foto Rontgen
Penatalaksanaan Primary
Resusitasi
Survey

Medikamentosa Secondary
1. Analgetik Terapi definitif
Survey
2. Antibiotik
3. ATS
4. Antiemetik
DAFTAR PUSTAKA
Jong de W, Sjamsuhidrajat R, editor. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC ; 2010.

Snell SR. Anatomi Klinik. Edisi 6. Jakarta: EGC; 2006.

Steward C, Maxillofacial trauma: Challenges in ED diagnosis and management.

Oklahoma; 2008.

Soepardi AE. Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala dan leher. Edisi
7. Jakarta: Balai Penerbit FK UI; 2014.