Pertanyaan pre survey

1. Data anggota keluarga

No Nama Status Jenis Usia Pendi- Pekerjaan Penghasilan

Keluarga Kelamin dikan
1.
2.
3.
4.
5.
6.

2. Bangunan tempat tinggal : lantai, atap , dan dinding - kemanakah untuk membuang sampah?
-Kamar mandi dibersihin berapa kali?
bagaimana
-Ganti pakaian sehari berapa kali?
Luas bangunan (panjang x lebar) -Cuci baju dimana?
-Penggunaan pakaian, alat mandi, handuk, alat makan secara
Jumlah ruangan dan denah rumah (gambar denah
bersamaan
nya!) -Cara makan
Kondisi pintu
Jumlah lampu dan dimana
Sumber (sumur/kali/lainnya) &tempat
penampungan air dan tungku masak
(kompor/kayu/lainnya)
Jamban (model nya)

3. Lingkungan
Depan, belakang , kiri dan kanan bagaimana?

4. Pola Makan
Makan berapa kali sehari? Lauk dan pauk sehari-hari? Makan
buah atau tidak? Susu? Sayur mayur? Apakah 4 sehat lima
sempurna. Kalo ada bayi ditanyain asi, air minum : berapa
banyak , sumbernya. Minum air berapa banyak? Dari
gallon/masak sendiri?

5. Riwayat obstetrik dan pola asuh anak

Ada berapa anak? Lahirnya dimana? Apakah memeriksakan
kehamilan di petugas kesehatan? Apakah memakai alat
kontrasepsi? Pendamping asi? Di Tanya perkembangan? Ada
kegugran ga? Bagaimana ANC nya? Imunisasi bumi? Imunisasi
anak? Anak sudah bisa apa? Main dimana? Main apa?

6. Kebiasaan berobat
Bagaimana jika ada anggota keluarga yang sakit? Apakah ke
dokter? Jika tidak alasannya kenapa?

7. Riwayat penyakit
Apakah ada penyakit keturunan? (Hipertensi, DM, Asthma)
Riwayat TB, Riwayat peny. menular

8. Perilaku dan aktifitas

- memakai sandal keluar rumah
- kebiasaan merokok di dalam rumah?
- mencuci tangan sebelum dan sesudah makan dengan sabun?
- membersihkan rumah dan kamar mandi? Berapa kali? Dengan
apa?
- mandi berapa kali sehari? Sikat gigi bagaimana?
- berolahraga?