Wilson William

406148108
Fakultas KedokteranUniversitas
Tarumanagara
Kepaniteraan Klinik Ilmu
Anestesi
Rumah Sakit Husada Jakarta
Periode 9 Januari 2016 11
Februari 2017
 Nama : Ny. T
Umur : 33 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jalan Budi Mulia Rt03/05
no.29, Pademangan barat
Agama : Islam
Suku : Jawa
Ruang : Operasi One day Care
No.RM : 00-60-xx-xx
Golongan darah :B
Masuk Rumah Sakit : 13 Januari 2017 jam 08.00 WIB
Keluar Rumah Sakit : 13 Januari 2017 jam 10.00 WIB
 ANAMNESIS (11-11-2016 Pukul 08:30 WIB)
Keluhan utama:
Terdapat benjolan pada leher kanan sejak 7 hari sebelum
dilakukan operasi di Rumah Sakit Husada.

Keluhan tambahan :
Nyeri pada benjolan dan teraba hangat.
 Pasien datang ke instalasi penyakit dalam Rumah Sakit Husada
dengan keluhan terdapat benjolan pada leher kanan serta
dirasakannya sakit dan hangat pada benjolan tersebut sejak 7 hari
sebelum dilakukan operasi di Rumah Sakit Husada.

Pasien sebelumnya sudah berobat ke bagian penyakit dalam

Rumah Sakit Husada, namun pasien diberikan rujukan intern ke
bagian bedah Rumah Sakit Husada untuk dilakukan pengangkatan
benjolan dan dilakukannya pemeriksaan terhadap benjolan
tersebut.

Pasien mengatakan tidak adanya trauma dan keluhan lainnya.

 Riwayat Penyakit serupa : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
Riwayat Asma : disangkal
Riwayat Sakit Maag : disangkal
 Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
Riwayat Asma : disangkal
 PEMERIKSAAN PRE-ANESTESI (13-01-2017 Pukul 08:45 WIB)
A. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 122/81 mmHg
HR : 81x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 37,2 C
SpO2 : 100%
Berat badan : 53 kg
Tinggi Badan : 150 cm
Penyulit : Asma dan alergi obat disangkal
 Pemeriksaan Sistem
L : tidak ada kelainan pada kepala dan leher,
tidak ada kelainan gigi atau pemakaian gigi
palsu.
E : 3-3-2-1
M: class1
O : tidak ada obstruksi atau penyulit jalan napas
N : tidak ada trauma cervical
Pemeriksaan sistem didapatkan dalam batas normal
 HEMATOLOGI 6-1-2017 Angka normal
Hemoglobin (g/dL) 14,5 13,2 17,3 g/dL
Hematokrit (%) 43 40 - 52 %
MCV 83 80 100 fL
MCH 28 28-33 pg/mL
MCHC 34 32-36 g/dL
Eritrosit 5,20 4,60- 6,20
Trombosit (/uL) 193.000 150.000 450.000
Leukosit (/uL) 8.700 3.800 10.600
KIMIA KLINIK 6-1-2017 Angka normal
Glukosa Sewaktu 81 70 200 mg/dL
Ureum Darah 20 19 49 mg/dL
Creatinin Darah 0,91 0,9 1,3 mg/dL
HEMOSTASIS 6-1-2017 Angka normal
PT 9,7 9,0 12,1detik
APTT 36 31 47 detik
Kelas I Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik, biokimia.

Kelas II Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang.

Kelas III Pasien dengan penyakit sistemik sedang atau berat, sehingga aktivitas rutin
terbatas.

Kelas IV Pasien dengan penyakit sistemik sedang atau berat tak dapat melakukan
aktivitas rutin dan penyakitnya merupakan ancaman kehidupannya setiap
saat.

Kelas V Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan hidupnya
tidak akan lebih dari 24 jam.

Kelas VI Pasien yang mati batang otak dan akan diambil organnya untuk transplantasi.

ASA Score : 2
 Telah diperiksa seorang perempuan berusia 33 tahun dengan
keluhan terdapat benjolan pada leher kanan serta dirasakannya
sakit dan hangat pada benjolan tersebut sejak 7 hari sebelum
dilakukan operasi di Rumah Sakit Husada. Pasien mengatakan
tidak adanya trauma dan keluhan lainnya.

Pasien belum pernah mengalami hal yang serupa sebelumnya,

serta tidak memilki riwayat alergi obat, asma, hipertensi maupun
diabetes mellitus
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital tidak
ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan sistem LEMON tidak
didapatkan kelainan. Pemeriksaan laboratorium tidak ditemukan
kelainan. Pemeriksaan status fisik menurut ASA didapatkan ASA II.
 Limfadenopati Colli Dextra
 Medikamentosa Ceftriaxon 125mg
Pre medikasi : - Non Medikamentosa
Jaga kebersihan luka
Operasi
Infus RL
Fentanil 2 cc
Lidokain 1cc
Diprivan 100mg
Tracurium 30 mg
Fendex 25 mg
SA/prost 2 amp / 2 amp

Post operasi
 EVALUASI
Keadaan umum dan tanda tanda vital
Awasi timbulnya komplikasi

KOMPLIKASI
Infeksi pasca operasi

PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanationam : bonam
Quo ad kosmetikam : dubia bonam
 Kriteria Skor Kondisi

2 Mampu menggerakkan 4 ekstremitas

dengan / tanpa perintah

Aktivitas 1 Mampu menggerakkan 2 ekstremitas

dengan / tanpa perintah
0 Tidak dapat menggerakkan semua
ekstremitas
Respirasi 2 Mampu bernafas dalam dan batuk
dengan bebas
1 Dispnea nafas dangkal atau terbatas
0 Apnea
Sirkulasi 2 TD 20 mm dari nilai pra-anestesia
1 TD 10 50 mm dari nilai pra-anestesia
0 TD 50 mm dari nilai pra-anestesia
Kesadaran 2 Sadar penuh
1 Bangun ketika dipanggil
0 Tidak berespon
Saturasi O2 2 Mampu mempertahankan satuwasi
O2> 92% dengan udara kamar
1 Memerlukan inhalasi O2 untuk
mempertahankan saturasi O2> 90 %
0 Saturasi O2> 90 % meski dengan
suplemen O2

Aldrete score = 10
 Derajat Kesakitan
0

Sehingga karena aldrete score 10 dan score

kesakitan 0, pasien dapat langsung pulang
kerumah

FOLLOW UP
Pasien tidak ke ruang perawatan namun langsung kontrol luka ke poli
bedah.
 Pada kasus ini didapatkan pasien dengan Limfadenopati colli
dextra. Adanya faktor resiko yang nyata maka dimasukkan ke
dalam ASA2. Lalu dilanjutkan dengan tindakan eksisi dengan
anestesi umum.

Anestesi umum dilakukan untuk mengurangi rasa nyeri dan rasa

tidak nyaman pada pasien. Sedangkan manajemen airway yang
dipilih adalah intubasi dengan LMA, dan tidak ditemukan penyulit
untuk dilakukannya intubasi. Pada pemeriksaan fisik tidak
didapatkan adanya penyakit kronis ataupun penyulit tindakan
anestesi seperti asma atau alergi obat.
 Pada tahap pre-anestesi dilakukan pemeriksaan salah satunya
LEMON:
Look externally : tidak ditemukan adanya kelainan anatomi
kepala dan leher.
Pada pasien evaluasi 3-3-2-1 dapat dilakukan.
Malampati Score yaitu 1
Obstruksi : tidak ditemukannya benda asing, stridor, gargling
Neck mobility : tidak terdapat limitasi dari mobilitas leher
pasien

Kesimpulannya, pemeriksaan pasien dengan LEMON tidak

terdapat kesulitan dalam pemasangan LMA ataupun intubasi.
 Pada pasien ini, obat yang digunakan untuk induksi secara
intravena yaitu diprivan yang berisi propofol. Propofol ini
memiliki keuntungan dalam sedikitnya kejadian post operative
nausea and vomiting (PONV) pada prosedur rawat jalan.

Fentanil merupakan obat dari golongan opioid yang banyak

digunakan dalam bidang anestesi, dimana kekuatannya 100 kali
dibandingkan dengan morfin. Fentanil bekerja pada reseptor
spesifik di otak dan medulla spinalis untuk menurunkan rasa nyeri
dan respons emosional terhadap nyeri.
 Tracurium digunakan sebagai muscle relaxant, termasuk dalam
golongan non-depolarisasi. Tracrium bekerja dengan cara
menghalangi asetilkolin menempati celah saraf otot sehingga
asetilkolin tidak dapat bekerja.

Karena menggunakan pelumpuh otot non-depolarisasi maka

diperlukan penawar. Penawar yang digunakan prostigmin
sehingga ditambahkan sulfas atropine untuk mengurangi efek
dari prostigmin dimana dapat menyebabkan hipersalivasi,
bradikardia serta hipermotilitas.
 Cairan yang diberikan pada pasien berupa Ringer Laktat dan
pemberian resusitasi cairan dengan perhitungan maintenance
cairan untuk operasi kecil.

Yaitu :
2cc /kg/hr
2x53=106 cc/hr
Total cairan yang diberikan perhari 106 cc/hari