Presentasi Case Ujian

PENGUJI:
Dr.Noersaelan Tadjudin, Sp.KJ

Disusun Oleh:
Nancy Chitrayana 406100105

Kepaniteraan Klinik Ilmu Geriatri

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Panti Werdha Kristen Hana
Periode 24 Oktober-26 November 2011
IDENTITAS PASIEN
Nama : Oma Ana Wijaya
Tempat/tanggal lahir : Jakarta,20 Januari 1936
Umur : 75 tahun
Status Perkawinan : Tidak Menikah
Pendidikan : Sekolah Melayu
Pekerjaan Terakhir : Tidak Bekerja
Alamat : Jln.Mangga Besar Raya-
Jakarta Pusat
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Tionghoa
Agama : Kristen Protestan
Tanggal Masuk PWK HANA : 1 April 1996
 Autoanamnesa
Tanggal Pemeriksaan : 16-18 November 2011
Keluhan utama : Nyeri lutut sebelah kanan
Keluhan tambahan : kadang tungkai kiri bawah
terasa gatal
Riwayat Penyakit Sekarang
Oma mengeluh nyeri pada lutut sebelah kanannya sejak 2
minggu lalu, nyeri pada lutut dirasakan tiba-tiba, hilang
timbul, terutama pada pagi hari, kadang-kadang malam hari.
Terasa kaku saat akan bangun dari tempat tidur selama
kurang lebih 10 menit. Apabila dipakai berjalan, nyeri terasa
menghilang. Nyeri tidak menjalar ke tungkai bawah maupun
ke paha. Tidak merah, tidak bengkak pada lutut kanan, tidak
ada deformitas, tidak ada krepitasi.
Kadang-kadang oma A mengeluhkan gatal-gatal pada
tungkai bawah sebelah kirinya kambuh setelah makan telur
atau udang, namun membaik setelah diberi obat minum dan
salep gatal. Gatal di tungkai kiri tersebut diderita oma sejak
6 tahun lalu. Awalnya kulit berwarna kemerahan, setelah
bertahun-tahun diobati, warnanya berubah menjadi gelap.
Darah tinggi sejak 10 tahun lalu, tekanan darah tertinggi
yang pernah dialami 185/100 mmHg, rutin minum obat, tapi
tekanan darah kadang masih tidak stabil.
Riwayat makan : Nafsu makan baik, 3x sehari porsi
cukup
Riwayat BAB / BAK : Lancar, tidak sakit, tidak berdarah
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat jatuh 7 tahun lalu, di rawat di RS.Sumber Waras,
dokter mengatakan tulang paha sebelah kiri oma bergeser,
disarankan untuk foto rontgen dan operasi, tapi oma
menolak karena masalah biaya. Sejak itu, oma kesulitan
berjalan sehingga memerlukan tongkat bila berjalan jauh.
Perlahan-lahan punggung oma pun mulai membungkuk,
sehingga mempengaruhi gaya berjalannya.
Ischialgia 5 tahun lalu, sudah tidak pernah sakit lagi
Alergi telor dan udang
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Darah Tinggi diderita oleh ayah oma
Kencing manis -disangkal
Asma disangkal
Paru-paru- disangkal
 Aspek Psikososial
1. Riwayat Kehidupan Pribadi
Riwayat Prenatal, Perinatal, masa kanak-kanak dan
remaja
Pasien adalah seorang wanita berusia 75 tahun, lahir di Jakarta
pada tanggal 20 Januari1936, suku bangsa Tionghoa. Pasien
adalah anak kedua dari 11 bersaudara, 2 orang adiknya meninggal
sejak masih di dalam kandungan. Oma A mempunyai 1 orang
kakak perempuan, 3 orang adik laki-laki dan 4 orang adik
perempuan. Oma lahir dalam keluarga yang sederhana, namun
oma merasa masa kanak-kanaknya cukup membahagiakan. Masa
remaja oma A dihabiskan dengan membantu usaha orangtuanya
yang mendirikan kost-kostan.
Riwayat Keluarga
Oma A sangat menyayangi orangtuanya sebelum meninggal
karena sakit, ibu oma A meninggal karena infeksi setelah
melahirkan anak bungsunya, dan ayah meninggal karena stroke.
Hanya oma A yang rajin merawat kedua orangtuanya tersebut
sehingga tidak sempat untuk bekerja. Karena memerlukan banyak
biaya untuk pengobatan, rumah kost usaha orangtuanya pun dijual.
 Hubungan oma A dengan kakak perempuannya tidak begitu akrab, karena
setelah menikah tinggal di solo. Dengan adik-adiknya, oma A hanya dekat
dengan adik bungsunya yang perempuan yang sekarang tinggal di Muara
Karang. Hanya adiknya tersebut yang selalu mengunjungi dan memberi
uang saku pada oma A selama di PWK. Saudara yang lainnya tinggal
terpecar-pencar, sehingga jarang berhubungan dengan oma A.
Riwayat Masa Dewasa
A. Riwayat Pendidikan
Oma A dulu bersekolah di sekolah Melayu dekat rumahnya,tapi tidak tamat karena
oma A tidak ingin melanjutkan setelah gagal ujian masuk sekolah ke tingkat
selanjutunya. Oma A dapat membaca, menulis dan berhitung dengan lancar.
B. Riwayat Pekerjaan
Oma A tidak pernah bekerja. Pekerjaan oma A sehari-hari hanya membantu ayah dan
ibunya yang membuka kost-kostan.
C. Riwayat Perkawinan
Oma A tidak pernah menikah. Kegagalan dalam hubungan percintaan semasa muda,
membuatnya tidak ingin menikah, selain karena saat itu kakak perempuan oma A
melarangnya menikah medahului dirinya, serta orangtua oma A yang tidak setuju pada
pria pilihannya.
D. Riwayat Spiritual
Oma A beragama Kristen sejak kecil mengikuti orang tuanya. Setelah ibu oma A
meninggal, oma A menjadi rajin pergi ke gereja, dan rajin mengikuti kebaktian yang
diadakan gereja setiap hari minggu. Setelah tinggal di PWK Hana, oma A pun rajin
mengikuti kebaktian yang diadakan.
2. Riwayat Psikososial Masa Kini
Oma A tinggal di PWK Hana sejak 1 April 1996 atas keinginannya
sendiri, dengan bantuan gereja. Selama ini yang membiayai
kebutuhan Oma A di PWK Hana adalah adik bungsunya yang
tinggal di Muara Karang dan dari para donatur panti yang
membiayai pengobatan oma.
Oma A tinggal di asrama baru, sekamar berempat dengan Oma
Broto, Oma Rossa, dan Oma Ratna, karena biaya kamar lebih
murah bila tinggal berempat. Selama ini, Oma A merasa paling
dekat dengan oma Broto dan oma Eni yang tinggal di sebelah
kamarnya. Oma A kurang akrab dengan Oma Rossa dan Oma
Ratna karena mereka mempunyai gangguan pendengaran,
sehingga oma A malas berbicara dengan mereka. Oma A jarang
berbaur dengan oma-oma lain di PWK Hana, karena dia merasa
oma-oma lain cerewet, namun oma A selalu menyapa oma-opa
lainnya bila bertemu di jalan atau di gereja. Sehari-harinya oma A
hanya duduk-duduk di kursi depan kamarnya. Hubungan Oma A
dengan para pengurus cukup baik. Oma A selalu mengikuti acara-
acara yang diadakan PWK Hana.
Kesimpulan : Terdapat masalah ekonomi pada oma A
3. Emosional
Sukar tidur (-)
Sering merasa gelisah (-)
Sering murung dan menangis (-)
Mempunyai masalah dan banyak pikiran (-)
Menggunakan obat tidur dan penenang (-)
Cenderung mengurung diri (-)
Kesimpulan : Tidak terdapat gangguan emosional

4. Persepsi Oma A tentang diri dan kehidupannya

Oma A merasa cukup puas dengan kehidupannya sekarang dan
merasa cukup sehat untuk dapat beraktifitas sendiri.
STATUS INTERNIS
KEADAAN UMUM
Tinggi badan : 136 cm
Berat badan : 32 kg
IMT :17.30 kg/m2 (normal : 18.5 24.9)
Status Gizi : Underweight
Tekanan Darah : 140/80 mm Hg
Nadi : 72x/ menit
Pernafasan : 22x / menit
Suhu : 36,4C
Kesan umum : Tampak tidak sakit
Usia klinik : Sesuai
Kesadaran : Compos mentis
KEADAAN REGIONAL
Kulit : Kulit keriput pada daerah wajah tertentu, warna kulit kuning
langsat
ikterus (-), sianosis (-), kering (+)
Kepala : Bentuk bulat, tidak teraba benjolan, rambut keabu-abuan
terdistribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : Bentuk normal simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, palpebra superior et inferior tidak edema,
pupil bulat isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya (+/+)
arcus senilis (+ / +), TIO OD/OS normal (palpasi).
Telinga : Bentuk normal, sekret -/-, serumen -/-
Hidung : Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, sekret -/-
Mulut : Bentuk simetris, perioral sianosis (-), lidah kotor (-), letak
uvula ditengah, faring tidak hiperemis, tonsil T1 / T1
tenang, tidak memakai gigi palsu, kebersihan gigi kurang
baik.
Leher : Trakhea di tengah, kelenjar tiroid dan KGB tidak teraba
membesar.
Kesimpulan : pada pemeriksaan kulit, kepala,
hidung, leher, dan kelenjar getah bening,
semua dalam batas normal, tidak ada kelainan.
Pada pemeriksaan mulut bentuk simetris. Pada
pemeriksaan telinga tidak ditemukan serumen
pada telinga kanan dan kiri. Pada pemeriksaan
mata ditemukan arcus senilis +/+
THORAX
Pulmo
Inspeksi : Simetris dalam statis dan
dinamis
Palpasi : Stem fremitus kanan kiri dan
depan belakang sama kuat
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler, ronkhi -/-,
wheezing -/-
Kesimpulan : Pulmo dalam batas normal, tidak
terdapat ronchi dan wheezing.
Cor
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V
midclavicula line sinistra
Perkusi : Redup
Batas atas di ICS III parasternal line
sinistra
Batas kanan di midsternal line
Batas kiri di ICS V midclavicula line
sinistra
Auskultasi : BJ I & II normal, reguler, murmur (-),
gallop (-)
Kesimpulan : Cor dalam batas normal, tidak
ditemukan kelainan.
ABDOMEN
Inspeksi : Tampak datar, tidak tampak gambaran
vena dan usus.
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-) ;
Hepar dan Lien tidak teraba.
Ballotement ginjal: (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Kesimpulan : Abdomen dalam batas normal, tidak
ditemukan kelainan
TULANG BELAKANG
Kifosis (+), scoliosis (-), lordosis (-)
EXTREMITAS
Oedema (-), deformitas (-), krepitasi (-), akral hangat
STATUS NEUROLOGIS
1. Kesadaran : Compos Mentis, GCS (E=4,M=6,V=5)
2. Tanda-tanda perangsangan meningeal : (-)
3. Tanda-tanda peningkatan TIK : (-)
4. Pupil : Bulat, isokor, diameter 3 mm, refleks
cahaya +/+
5. Nn. Craniales : Baik
6. Sistem motorik : Baik
7. Sistem sensorik : Baik
8. Sistem otonom : Baik
9. Fungsi cerebellum dan koordinasi : Baik
10. Fungsi luhur : Baik
11. Refleks fisiologis :+/+
12. Refleks patologis :-/-
Kesimpulan : tidak ada kelainan
STATUS MENTAL
a. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang wanita berusia 75 tahun, tampak sesuai usianya,
berperawakan pendek, badannya kurus dengan bahu kiri
dan kanan tidak sama tinggi, punggungnya bungkuk, rambut
abu-abu dikeriting pendek seleher, tersisir rapi, cara
berpakaian rapi dan bersih.

2. Perilaku dan aktifitas psikomotor

Oma A jarang bersosialisasi dengan lingkungan di
sekitarnya. Sehari- hari oma A lebih banyak duduk di kursi
depan kamarnya. Ketika diwawancara Oma A bersikap
ramah, tersenyum saat disapa. Oma A kadang-kadang
menggunakan tongkat berkaki 4 bila berjalan-jalan ke
halaman depan panti.
3. Pembicaraan
Oma A berbicara dengan suara wajar, perkataan dan kalimat
jelas.

4. Sikap terhadap pemeriksa

Oma A kooperatif dan aktif terhadap pemeriksa.

5. kontak fisik dengan pemeriksa

Kontak fisik cukup.
b. Keadaan Mood. Afektif dan Keserasian
1. Mood : eutimik
2. Afek : luas
3. Keserasian : serasi
c. Gangguan Persepsi dan Gangguan Kognitif
1. Halusinasi auditorik : tidak ada
2. Halusinasi visual : tidak ada
3. Ilusi : tidak ada
4. Depersonalisasi : tidak ada
5. Apraksia : tidak ada
6. Agnosia : tidak ada
 d. Pikiran
1. Arus Pikir
a. Produktivitas : cukup
b. Kontinuitas pikiran : baik
c. Hendaya dalam bahasa : tidak ditemukan kelainan
2. Bentuk Pikir
a. Asosiasi Longgar : tidak ada
b. Ambivalensi : tidak ada
c. Flight of Ideas : tidak ada
d. Inkoherensi : tidak ada
e. Verbigerasi : tidak ada
f. Preservasi : tidak ada
3. Isi Pikir
a. Fobia : tidak ada
b. Obsesi : tidak ada
c. Kompulsi : tidak ada
d. Ideas of referance : tidak ada
e. Waham : tidak ada
e. Pengendalian Impuls
Oma A dapat mengendalikan emosinya.

f. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan : sesuai dengan latar belakang pendidikan
2. Orientasi : baik (tempat, waktu, orang)
3. Memori segera : baik. Oma A dapat mengulang dengan
benar 3 macam benda yang disebutkan oleh pemeriksa.
4. Memori jangka pendek : baik. Oma A ingat menu sarapannya.
5. Memori jangka sedang : baik. Oma A ingat kapan Ia masuk ke
PWK Hana.
6. Memori jangka panjang : baik. Oma A ingat masa mudanya.
7. Daya konsentrasi dan kalkulasi : baik.
8. Kemampuan baca dan tulis : oma A dapat membaca dan
menulis
9. Kemampuan visuospasial : baik
10. Bahasa : baik
11. Agnosia : tidak ditemukan
g. Daya nilai dan Tilikan
baik
h. Taraf Dapat Dipercaya
Secara umum didapatkan kesan bahwa Oma A dapat
dipercaya.

Kesan : Ditemukan mood baik, afek baik, produktivitas

pikiran baik, kontinuitas pikiran baik, memori segera, jangka
pendek dan jangka sedang dan jangka panjang baik , daya
konsentrasi dan kalkulasi baik. Tidak ada ambivalensi dan
inkoherensi.
status mental baik
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL MINI ( MMSE )
Item Test Nilai Max. Nilai

1 ORIENTASI 5 5
Sekarang ( tahun ), ( musim ), ( bulan ), ( tanggal ), ( hari ) apa ?

2 Kita berada di mana ? ( Negara ), ( propinsi ), ( kota ), 5 5

( rumah sakit ), ( lantai / kamar ) ?

3 REGISTRASI 3 3
Sebutkan 3 buah nama benda ( apel, meja, koin ) tiap benda 1 detik,
klien disuruh mengulangi ketiga nama benda tersebut dengan benar
dan catat jumlah pengulangan

4 ATENSI DAN KALKULASI 5 5

Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar.
Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja kata WAHYU (
Nilai diberikan pada huruf yang benar sebelum kesalahan misalnya
=2)

5 MENGINGAT KEMBALI ( RECALL ) 5 3

Klien disuruh mengingat kembali 3 nama benda di atas
Item Test Nilai max Nilai
6 BAHASA 2 2
Klien disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukan
( pensil, buku )
7 Klien disuruh mengulang kata kata : namun , tanpa 1 1
, bila .
8 Klien disuruh melakukan perintah : ambil kertas dengan 3 3
tangan anda, lipatlah menjadi 2 dan letakan di lantai .
9 Klien disuruh membaca dan melakukan perintah : 1 1
pejamkan mata anda .
10 Klien disuruh menulis dengan spontan 1 1
11 Klien disuruh menggambarkan bentuk di bawah ini 1 0

JUMLAH 30 29
Pemeriksaan Neuropsikologikal
Short Portable Mental Status Questioner ( SPMSQ )
Kesan: Fungsi intelektual utuh
MMSE : Skor 29
Kesan: Tidak terdapat gangguan fungsi kognitif
Geriatric Depression Scale (GDS) : Skor 8
Kesan : Tidak Depresi
Status Fungsional
Termasuk Indeks Katz A
ADL Mandiri
Indeks ADL Barthel Nilai 20: Mandiri
Indeks Barthel yang dimodifikasi Nilai 130: mandiri
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium tanggal 13 Oktober 2009

Pemeriksaan Hasil Nilai Acuan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,6 11,7 15,5 g/dL

LED 17 0-30 mm/jam

KIMIA DARAH
SGOT 16 <27 U/L

SGPT 6 <34 U/L

FUNGSI GINJAL
Ureum 39 17-49 mg/dL

Creatinin 1,0 0,5-0,9 mg/dL

Asam Urat 4,6 <5,7 mg/dL

 RESUME
Telah diperiksa seorang perempuan berusia 75 tahun,
masuk PWK Hana atas keinginan sendiri. Os mengeluh
nyeri pada lutut sebelah kanan, dan kadang tungkai kiri
bawah terasa gatal. Keluhan nyeri pada lutut sebelah kanan
sejak 2 minggu lalu, nyeri pada lutut dirasakan tiba-tiba,
hilang timbul, terutama pada pagi hari, kadang-kadang
malam hari. Terasa kaku saat akan bangun dari tempat tidur
selama kurang lebih 10 menit. Apabila dipakai berjalan, nyeri
terasa menghilang. Nyeri tidak menjalar ke tungkai bawah
maupun ke paha. Tidak merah, tidak bengkak pada lutut
kanan, tidak ada deformitas, tidak ada krepitasi.
Kadang os mengeluhkan gatal-gatal pada tungkai bawah
sebelah kirinya kambuh setelah makan telur atau udang,
namun membaik setelah diberi obat minum dan salep gatal.
Gatal di tungkai kiri tersebut diderita oma sejak 6 tahun
lalu.
Os mempunyai riwayat darah tinggi sejak 10 tahun lalu,
rajin minum obat tapi tekanan darah kadang masih tidak
stabil.
Dari status mentalis didapatkan kesan seorang wanita
tampak sehat, berperawakan pendek, bungkuk, rambut abu-
abu tersebar merata, keriting pendek seleher, tersisir rapi,
cara berpakaian rapi, bersih. Pasien bersikap kooperatif saat
ditanya oleh pemeriksa. Kesadaran compos mentis, perilaku
aktif , berbicara dengan suara dan ucapan yang jelas. Mood
eutimik, afek luas, produktivitas pikiran baik, kontinuitas
pikiran cukup.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan :
Keadaan umum : Baik, Compos Mentis.
Tekanan darah : 140 / 80 mm Hg
Nadi : 72x / menit
Pernapasan : 22 x / menit
Suhu : 36,4 C
IMT : 17,30
Status Gizi : Underweight
- Pemeriksaan internis
Thorax : Cor dan pulmo dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal
- Status neurologis : Tidak ada kelainan
- Status mental
SPMSQ : Fungsi intelektual utuh
MMSE : Tidak ada gangguan fungsi kognitif
GDS : Tidak ada depresi
- Status fungsional
Aktivitas kehidupan sehari hari: Termasuk kategori
Katz A
Indeks ADL Barthel : Skor 20 (mandiri)
Indeks Barthel yang Dimodifikasi : Skor 130 (mandiri)
- Aspek sosial
Terdapat masalah ekonomi pada oma A.
- Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorioum (13 Oktober 2009)
Terdapat penurunan Hb sedikit dan peningkatan kreatinin
darah sedikit.
Masalah Saat Ini
Biologis : -nyeri lutut sebelah kanan
-tekanan darah yang belum stabil
-gatal pada tungkai kiri bawah yang
hilang-timbul
Psikologis : tidak ada masalah psikologis

Psikososial : kesulitan ekonomi

Diagnosa Utama
Osteoarthritis Genu Dextra

Diagnosa Tambahan
Hipertensi grade II terkontrol
Dermatitis Stasis cruris sinistra
Osteoporosis Primer
Underweight
Pemeriksaan yang dianjurkan
Laboratorium darah lengkap (Hb,Ht,Eritrosit,
Leukosit, Trombosit, LED), profil lipid, GDS,
Ureum-Creatinin, asam urat, Protein Darah
(Albumin, Globulin)
Laboratorium urin lengkap
Foto Rontgen Thorax
Foto Rontgen Tulang belakang
Foto Rontgen Pelvis
Foto Rontgen Genu dextra
EKG
Rehabilitasi Medik
Rencana Pengelolaan
1. Osteoarthritis
-Terapi Farmakologis :- Na Diclofenac (Voltadex) tab.1x25mg
-Oles JointFit Gel (N-Asetylglucosamine)
2x/hr, max.6x/hr
-Terapi Non Farmakologis :
-Rehabilitasi medik
-Menjaga berat badan ideal
2. Hipertensi grade II
-Terapi Farmakologis : Bisoprolol 5 mg 1x1tab
-Terapi Non Farmakologis :
- Kurangi makan makanan asin dan berlemak
- Olahraga sesuai dengan kemampuan
- Menjaga Berat Badan
Dermatitis Stasis
-Terapi Farmakologis : -oles krim Betason 0,1% (Betamethason) 2-
3x/hr
- CTM 1x1 tab.
-Terapi Non Farmakologis :
- Mengangkat kaki dalam posisi yang lebih tinggi dari dada
- Menggunakan stocking penyangga yang tepat
Osteoporosis
-Terapi Farmakologis : - Alovell (Alendronate Na) 1x tab.10 mg/ tiap
minggu selama 6 bulan, minum dengan segelas air 30 menit
sebelum makan, telan utuh tanpa dikunyah.
- Suplemen Cavit D3 (Ca hydrogen phosphate dihydrate 500 mg,
cholecalciferol 133 IU) 1x1 tab
- Suplemen yang mengandung calcium Hi-Bone 1x1 tab
( isi: Bonistein 15 mg, Ca fosfat 250 mg, vit K1 0,1 mg, vit D 200IU)
-Terapi Non Farmakologis :
- Minum susu berkalsium tinggi
- Berjemur di pagi hari (15-30 menit)
- Hindari jatuh
- Mengikuti program latihan rehabilitasi medik
Underweight
-Terapi Farmakologis : - Bion 3 1 tabx1/hr (isi Probiotik,
vit.A, C,D,E, B1, B2, B3, B6, B12, asam folat,
biotin, asam pantotenat, calcium, fosfor, serta
mineral lainnya)
-Terapi Non Farmakologis :
- Diet TKTP (Tinggi Kalori Tinggi Protein)
 Prognosis
Osteoarthritis
Ad Vitam : ad bonam
Ad Functionam : ad malam
Ad Sanationam : ad bonam
Hipertensi
Ad Vitam : ad bonam
Ad Functionam : ad bonam
Ad Sanationam : ad bonam
Dermatitis Stasis
Ad Vitam : ad bonam
Ad Functionam : ad bonam
Ad Sanationam : ad bonam
Osteoporosis
Ad Vitam : ad bonam
Ad Functionam : dubia
Ad Sanationam : dubia
Underweight
Ad Vitam :ad bonam
Ad Functionam :ad bonam
Ad Sanationam :ad bonam