NYERI

DEFINISI NYERI
International Association for Study of Pain
(IASP)

Pengalaman sensorik dan emosional yang

tidak menyenangkan akibat kerusakan
jaringan, baik aktual maupun potensial, atau
yang digambarkan dalam bentuk kerusakan
tersebut
 Klasifikasi nyeri
Berdasarkan etiologi / mekanisme
- nyeri fisiologik
- nyeri patologik : * nyeri inflamasi / nosiseptif
* nyeri neuropatik
* nyeri psikogenik / idiopatik
Berdasarkan waktu :
- nyeri akut
- nyeri kronik (> 3-6 bulan)
Berdasarkan intensitas (VAS)
ringan (0-3), sedang (4-6), berat (7-10)
 Klasifikasi nyeri (klinis)

NYERI KLINIS

N.NOSISEPTIF N.PSIKOGENIK

N.Somatik N.NEUROPATIK
N.Viseral
Reffered pain Perifer
Sentral
 DEFINISI
NYERI FISIOLOGIK
Nyeri timbul oleh berbagai stimuli yg
tidak menimbulkan kerusakan jaringan
NYERI NOSISEPTIF:
Nyeri yang timbul bila reseptor nyeri (nosiseptor)
teraktivasi oleh rangsang mekanikal, termal, atau
kemikal.
NYERI NEUROPATIK:
Nyeri yang timbul akibat lesi atau disfungsi primer
pada susunan saraf tepi atau susunan saraf pusat
NYERI PSIKOGENIK:
Nyeri dengan faktor psikogen yang menonjol tanpa
sebab organik.
 Nyeri Nyeri
Nosiseptif neuropatik
Penyebab Stimuli saraf Disfungsi sistim
nosiseptik saraf

Ciri Sakit ringan Hiperpatia,

sampai berat allodinia,
disestesia
Terapi Analgetik / Antikonvulsan
NSAID Antidepresan
 Fenomena nyeri muncul ...
Jika ada gangguan keseimbangan
1. Stimulasi neurotransmiter
- eksitatorik glutamat, CCK, substansia P
meningkat
- inhibitorik GABA glisin, DA, 5-HT,
noradrenalin menurun
2. Jumlah dan sensitivitas reseptor opioid
menurun

Eksitatorik Inhibitorik
 FENOMENA NYERI

Glutamat, CCK, Subs.P

GABA, DA, 5-HT

Opioid receptor
 ANATOMI NYERI

Sistem saraf tepi

Kornu Dorsalis MS
Otak
TIGA JENIS SERABUT SARAF
AFEREN PRIMER
KORNU DORSALIS
 PERJALANAN NYERI
TRANSDUKSI
Pengubahan berbagai stimuli oleh reseptor
menjadi impuls listrik yang mampu timbulkan
pot.aksi
MODULASI
Pengaturan impuls nyeri : normal, ditekan,
difasilitasi
TRANSMISI
Penghantaran impuls nyeri
PERSEPSI
Kesadaran akan adanya nyeri
 Pain Perception
The ascending
neural pain
pathway is only
a 3 neuron relay
The major
convergence
point is the
ventral posterior
lateral nucleus of
the thalamus
Ascending Pain Pathway (Purves, 2001).
 INHIBITION OF
ASCENDING PAIN
PATHWAY
(Descending
modulation)
 PEMBAGIAN NYERI
BERDASAR ANATOMI ORGAN

NYERI
NEUROMUSKULOSKELETAL
NYERI VASKULER
NYERI RUJUKAN
 NYERI
NEUROMUSKULOSKELETAL
Komponen Keras :
- tulang dan kartilago hyalin
Komponen Lunak :
- otot, tendon, sarung tendon,fasia, insersio
- kapsul sendi, ligamen, bursa, meniskus
- pemblh darah
- saraf tepi
 Neurologi :
Nyeri Kepala
Nyeri Tengkuk :
- spasme otot cervikal kronik
- spondilosis cervikalis
Nyeri bahu-lengan :
- Frozen shoulder, neuritis jebakan (CTS),
tenosinovitis, epikondilitis, jari macet, neurtis
brakhialis
Nyeri pinggang :
- HNP, stenosis spinalis lumbalis, NP myofasial
 NYERI KEPALA & WAJAH
Nyeri Kepala gejala yang paling sering
dijumpai dalam dunia kedokteran.
Lebih 90 % populasi pernah mengalami
nyeri kepala tampil sendiri maupun
sebagai bagian kompleks gejala penyakit.
Klasifikasi gangguan Nyeri Kepala, Neuralgia
Kraniales dan Nyeri Wajah (HIS 1988).
Migren.
Nyeri kepala tipe tegang
Nyeri Kepala Cluster
Nyeri Kepala non struktural lain
Nyeri Kepala trauma kepala
Nyeri Kepala gangguan vaskuler
Nyeri Kepala gangguan intrakranial lain
Nyeri Kepala substansi atau withdrawal
Nyeri Kepala infeksi non sefalik
Nyeri Kepala gangguan metabolik
Referred pain
Neuralgia kranialis.
Nyeri kepala yang tak dapat diklasifikasikan
 Penyebab
Penyebab nyeri kepala yang berhubungan dengan lesi struktural :
perangsangan terhadap bangunan peka nyeri di kepala.
Ray dan wolff (1940) pengetahuan mengenai kepekaan jaringan
intra kranium dan ekstra kranium terhadap nyeri :
Jaringan penutup kranium, semuanya banyak atau sedikit bersifat peka
terhadap nyeri, teristimewa arteri-arteri lebih peka.
Struktural intrakranial yang bersifat peka terhadap nyeri adalah sinus
venosus besar dan anak-anak venanya dari permukaan otak, bagian-bagian
dari duramater pada basis arteri-arteri dural, dan arteri-arteri serebral pada
basis otak.
Kranium (termasuk vena diploika dan emissary), parenchim otak,
sebagian besar duramater, sebagian besar piamater dan arachnoid, batas
spendimal dari ventrikel dan pleksus pleksus khoroideus adalah tidak
peka terhadap nyeri.
Sensasi satu-satunya yang dialami pada stimulasi bangunan-bangunan
intrakranial adalah nyeri, kecuali sensasi yang dihasilkan oleh stimulasi
pada parenkhim otak dan saraf.
Bentuk perangsangan atau gangguan terhadap
struktur peka nyeri dapat berupa
Traksi pada pembuluh vena yang melintasi sinus-sinus
venosus dari permukaan otak dan geseran sinus-sinus
venosus yang besar.
Traksi pada arteri-arteri meningea media
Traksi pada arteri-arteri besar pada basis otak dan cabang-
cabang utamanya
Distensi dan dilatasi arteri-arteri intrakranial
Inflamasi di dalam atau disekitar struktur peka nyeri di
kepala
Tekanan langsung oleh tumor atau jaringan yang
berdekatan pada saraf kranial dan servikal yang
mengandung banyak serabut afferent nyeri dari kepala
 Gambaran klinis
Nyeri kepala yang berhubungan dengan lesi struktural,
Mencakup trauma kepala, gangguan vaskuler, gangguan
intrakranial non vaskuler, bahan dan withdrawalnya, infeksi non
sefalik, gangguan metabolik, dan gangguan kranium, leher, mata,
telinga, hidung, sinus, gigi, mulut atau lain struktur wajah dan
kepala.
disertai dengan gejala dan tanda klinis penyakit yang
mendasarinya.
Gangguan struktural otak, karena trauma, vaskuler, infeksi atau
lainnya, dapat menimbulkan defisit neurologik misalnya hemiplegi
atau gangguan nervi kraniales.
Gambaran nyeri kepala struktural adalah
kualitasnya progresif dapat disertai gejal motorik, sensorik dan
otonom, status neurologiknya menunjukkan defisit
pemeriksaan laboratoriumnya positif sesuai penyakit yang
mendasarinya.
 Nyeri kepala yang tidak berhubungan dengan lesi
struktural,
biasanya menunjukkan pemeriksaan klinis yang normal
gejala klinis utama adalah nyeri kepala
Gambaran nyeri kepala non struktural adalah
kualitasnya stasioner (tetap) bisa disertai gejala otonom
atau tidak
status neurologiknya normal
pemeriksaan laboratoriumnya negatif untuk penyakit
struktural.
 Nyeri kepala non struktural perlu
dibedakan antara migren dan nyeri kepala
tegang.
Persamaan antara migren dan nyeri kepala
tegang adalah
keduanya mempunyai awitan yang insidious
perjalannya khronis dan sering berhubungan
dengan stress.
Gambaran klinisnya menunjukkan beberapa perbedaan, yaitu :

Migren
durasi serangan berlangsung 4 72 jam,
lokasinya unilateral,
kualitasnya berdenyut
intensitasnya sedang sampai berat
bertambah berat dengan aktifitas fisik rutin atau naik tangga
disertai mual, muntah, fotofobi dan fonofobi
riwayat keluarga positif.

Nyeri kepala tegang

durasi serangannya antara 30 menit
menekan atau ketat
intensitasnya ringan sampai sedang
tidak bertambah berat dengan aktifitas fisik rutin atau naik tangga
tidak disertai mual atau muntah
bisa disertai anoreksi, atau fotofobi atau fonofobi
Nyeri kepala cluster
awitannya adalah akut
frekuensi serangan satu kali tiap dua hari sampai delapan kali per hari,
durasi serangannya lima belas menit sampai seratus delapan puluh
menit bila tidak diobati
Lokasi serangannya adalah unilateral didaerah orbital, supraorbital dan
temporal
Lokasinya selalu pada sisi kepala yang sama tiap periode cluster,
namun bisa berganti sisi pada periode cluster yang berbeda.
Serangan nyeri kepala cluster mempunyai kualitas sebagai nyeri yang
konstan, mengebor dan kuat.
Intensitas serangannya adalah berat.
Serangannya dapat dicetuskan oleh minuman beralkohol atau
vasodilator lain atau faktor pencetus lain.
Gejala yang menyertai dapat berupa : injeksi konjungtival, lacrimasi,
kongesti nasal, rhinorrhea, berkeringat pada dahi dan wajah, miosis,
ptosis dan edema kelopak mata.
 Diagnosis
Dengan anamnesis yang seksama pada umumnya dapat ditegakkan
diagnosis klinis yang tepat.
membedakan nyeri kepala karena lesi struktural dengan non struktural.
Untuk konfirmasi diagnosis lesi struktural dilakukan pemeriksaan
laboratorium atau penunjang hanya dilakukan jika dijumpai indikasinya.
Penderita dengan rangsangan selaput otak atau meningeal yang positif
memerlukan pemeriksaan cairan otak, yang diperoleh dengan pungsi
lumbal.
Foto kranium polos proyeksi AP dan lateral destruksi sella turcica
dan meningkatnya convolutional marking tanda kenaikan tekanan
intrakranium yang khronis. sensitivitas pemeriksaan kecil, destruksi
sella turcica : 30 %, peningkatan convolutional marking : 6 %
Pemeriksaan CT Scan serebral sindrom kenaikan tekanan
intrakranium.
Dpt mendeteksi adanya patologi intrakranium keganasan, hematom,
abses dll
Mendeteksi adanya hidrosefalus.
 Arteriografi karotis atau vertebralis kelainan vasculer,
mis: aneurisma atau AVM
Pemeriksaan nuclear magnetic resonance imaging (MRI)
mempunyai keunggulan dibanding CT scan, khususnya untuk
pemeriksaan fossa posterior dapat dimanfaatkan untuk mencari
kausa neuralgia trigeminal.
Nyeri kepala yang berhubungan dengan bahan
withdrawalnya, dan nyeri kepala yang berhubungan
dengan gangguan metabolik memerlukan pemeriksaan
laboratorium yang sesuai, misalnya kadar glukosa darah,
analisa gas darah dan sebagainya.
Rekaman EEG (elektroensefalogram) pada pasien migren
tidak spesifik.
 TERAPI
Nyeri kepala yang disebabkan oleh lesi struktural
pengobatan kausatif.
Hematom intrakranial jika memungkinkan diobati dengan
pembedahan.
Meningitis bakteriil diobati dengan antibiotika yang sesuai.
Hidrosefalus diobati dengan operasi shunting.
Nyeri kepala yang tidak berhubungan dengan lesi
struktural
umumnya merupakan nyeri kepala yang khronik, misalnya migren
dan nyeri kepala tegang.
pengobatan meliputi : pendidikan, menejemen psikologik,
memejemen fisiologik dan pengobatan medikamentosa.
 Pengobatan simtomatik :
Untuk nyeri kepala ringan analgetik sederhana, misalnya
salisilat, paracetamol atau pirasolon.
Untuk nyeri kepala derajat sedang NSAID, mis: ibuprofen dan
naproksen.
Untuk nyeri kepala derajat berat jika perlu dapat dipertimbangkan
penggunaan narkotik.
Selain obat tunggal digunakan juga obat kombinasi, misalnya
analgetik dan caffein, analgetik dan tranquilezer atau analgetika,
cafein dan traquilizer
Disamping simtom nyerinya, simtom penyertanya juga
perlu diobati.
gangguan tidur diobati dengan amitriptilin
nausea dan vomitus dengan promethazin atau prochlorperazine.
Pasien layaknya diberitahu bahwa :
obat-obat ini tidak menyembuhkan namun hanya bersifat paliatif
saja.
ada efek samping yang mungkin dijumpai, seperti gangguan
gastrointestinal, granulositopenia, gangguan ginjal, kecanduan obat
dan intoksikasi obat.
Untuk migren, terapinya yg diberikan :
pengobatan simtomatik/abortif
Selain obat yang telah disebut, untuk migren digunakan pula ergotamin,
terutama pada fase aura atau pada saat onset atau awitan.
Pemberiannya 1 mg Ergotamin + caffein 100 mg, digunakan 1 2 tablet
per os, dengan maksimal 5 tablet tiap serangan dan 10 tablet tiap minggu.
Pengobatan profilaksis/ preventif / interval,
diberikan untuk pasien migren dalam beberapa keadaan jika serangan
migrennya dua kali atau lebih perminggu.
Pengobatan profilaksis dapat diberikan selama 3 bulan, 6 bulan atau lebih
lama, sampai bertahun-tahun selama tidak dijumpai efek samping.
Bagi nyeri kepala cluster pengobatan profilaksis dapat diberikan sampai
periode clusternya lewat, bagi migren sampai faktor pencetus dapat
dikendalikan.
Tergolong sebagai obat profilaksis anti migren adalah : methiser gide,
propanolol, pizotifen, amitriptiline, clonidine, dan flunarizine.
Suatu jenis MAC inhibitor, phenelzine, dipakai juga sebagai obat
profilaksis anti migren.
 Prognosis
Nyeri kepala yang berhubungan dengan lesi struktural
mempunyai prognosis sesuai penyakit yang mendasarinya.
PSA, meningitis dan proses desak ruang intrakranial mempunyai
prognosis yang jelek. kewajiban seorang dokter adalah
mengenal keadaan peninggian tekanan intrakranial sebelum adanya
tanda herniasi tentorial.
Nyeri kepala yang tidak berhubungan dengan lesi
struktural pada umumnya juga non fatal.
Walaupun seorang penderita telah diketahui menyandang
migren atau nyeri kepala tegang, namun hal ini tidak
menutup kemungkinan suatu saat mengalami nyeri kepala
struktural misalnya keganasan otak pada pasien
migren atau nyeri kepala tegang perlu diwaspadai jika
terjadi perubahan pola dan gambaran klinis nyeri
kepalanya yang berbeda dengan yang biasanya.